盆底器官脱垂患者四维超声盆膈裂孔变化与POP-Q评分比较分析

郝 睿， 张嘉琪， 穆 靓, 郝霁萍， 郭 曦， 张 阳， 姜向阳

(1.陕西省西安市第九医院超声医学科, 陕西 西安 710054 2.西北工业大学生命学院, 陕西 西安 710129 3.陕西省人民医院, 陕西 西安 710068)

盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse，POP)发病率高，严重影响各个年龄段女性的生活质量及健康，其中20～39 岁女性POP 发病率为 10%，女性常以在大笑、咳嗽、行走等腹压增加情况下自觉阴道内脱出块状物就诊[1]。目前临床多采用国际控尿协会公布的(International continence society,ICS)盆腔器官脱垂定量评估系统[2](Pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)进行评估，但该系统仅依靠解剖关系来评估，不能客观的诊断脱垂的解剖结构及内容物。随着超声新技术的发展，盆底四维超声不仅能诊断POP的内容物还能动态观察盆腔脏器脱垂情况。本研究拟通过应用经会阴四维超声观察脱垂组和对照组女性的盆底结构，观察健康且未育女性和脱垂女性的盆膈裂孔声像图特点，并分析脱垂程度与POP-Q评分的相关性，探讨四维超声定量评估POP的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月至2021年1月在我院妇科门诊就诊并通过临床POP-Q评分确诊为POP的女性患者54例为脱垂组，年龄30～45岁，平均(33.39±3.05)岁，身高(159.24±4.61)cm，体重(60.08±6.48)Kg，所有女性均行POP-Q评分，其中定量分度为轻中度脱垂组26例(Ⅰ～Ⅱ度)，年龄(32.63±2.73)岁，身高(160.03±4.14)cm，体重(60.05±5.66)Kg，孕次(2.53±1.06)次，产次(1.92±0.84)次；重度脱垂组28例(Ⅲ～Ⅳ度)，年龄(34.11±3.19)岁，身高(158.52±4.96)cm，体重(60.78±9.38)Kg，孕次(3.50±1.29)次，产次(2.32±1.36)次，包括已有临床表现(自觉阴道内有块状物脱出)和无自觉症状但妇科检查有盆底器官脱垂表现者，盆腔内有直径3cm以上的盆腔占位者排除在外。选取同期未孕未育的健康女性60例作为对照组，年龄28～39岁，平均(32±2)岁,身高(159.93±4.57)cm，体重(59.69±8.73)Kg。以不孕症、阴道炎、盆腔炎、月经不调等疾病就诊，无流产生育史、无慢性咳嗽、长期便秘史、无盆腔手术史，无神经系统疾病、盆腔包块、妇科及泌尿生殖道急性炎症史、不能正确配合缩肛动作及Valsalva动作等。本研究通过医院伦理委员会批准，所有女性均知情同意。

1.2超声检查方法:患者排空膀胱及直肠，取仰卧截石位，完全暴露会阴，探头上涂抹耦合剂，外覆盖避孕套，探头置于会阴部并适当加压进行正中矢状切面扫查，以能够清晰显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面为基础平面，观察患者在静息、Valsalva、缩肛动作下观察膀胱、宫颈、直肠壶腹位移情况，如果位于耻骨联合水平线下则为脏器有脱垂。后行盆膈裂孔重建，在该平面观察盆膈裂孔的形态及结构特征，获取患者静息、缩肛、最大Valsalva动作状态下图像，并对其周长、面积测量分析。盆底超声由我院一名长期研究盆底超声的高年资医师检查。如遇疑难情况，请另一名高年资医师会诊，结果由两名医师讨论决定。操作注意事项：医师持探头时用力适当，增加探头压力可能对图像及测量造成一定影响。

1.3仪器设备:经会阴四维超声检查采用国内迈瑞公司生产的女娲Resona8彩色超声诊断仪，配置D8-4U型容积探头，频率范围为4～8MHz。探头扫描范围(最大)为78度(B)×85度。

1.4POP-Q评分:采用国际控尿协会公布的POP-Q评分系统，嘱患者排尿后取截石位，首先指导每位患者进行有效的Valsalva动作。以处女膜水平为参考，用阴道6个指示点与该处的距离来量化描述脏器脱垂的程度，指示点在处女膜上统一用负数记录，阴道前壁Aa(指-3cm的阴道前壁处)、Ba点(指脱垂最远的阴道前壁处)；阴道后壁Ap(指-3cm的阴道后壁)、Bp点(指脱垂最远的阴道后壁处)；C点(指宫颈或子宫切除的阴道残端)、D点是指后穹窿(没有切除子宫者)。gh长度表示生殖道裂隙长度，Pb长度表示会阴体长度，tvl表示阴道总长度。参考POP-Q评分对于脱垂进行分度[3]：0度，没有脱垂，Aa、Ba、Ap、Bp，都是-3cm，C点在-tvl～-(tvl-2cm)；Ⅰ度，脱垂最远处在处女膜内侧，距离处女膜>1cm；Ⅱ度，脱垂最远处在处女膜内侧或外侧，距离处女膜<1cm；Ⅲ度，脱垂最远处在处女膜外侧，距离处女膜为1cm-(tvl-2cm)；Ⅳ度，完全脱垂，距处女膜缘的距离≥+(tvl-2cm)。所有患者均由我院妇科病院一名专门从事盆底研究的主任医师检查评价。

2 结 果

2.1脱垂组与对照组女性超声检查比较：在静息状态、Valsalva动作及缩肛动作三种状态下，脱垂组的盆膈裂孔面积及周长均明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。Valsalva动作相比静息状态及静息状态相比缩肛动作，脱垂组的盆膈裂孔面积、周长的差值均明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。脱垂组及对照组在静息状态、缩肛动作及Valsalva动作三种状态下四维成像图分别显示脱垂组盆膈裂孔面积大，呈类圆形，结构疏松，而对照组的盆膈裂孔面积小，呈菱形，结构完整紧致，见图1和图2。

表1 三种状态下两组女性盆膈裂孔大小比较

2.2不同脱垂程度的脱垂组女性超声检查比较：重度脱垂组盆膈裂孔面积大小及周长在静息状态、Valsalva动作及缩肛动作三种状态下均明显大于轻中度脱垂组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。Valsalva动作相比静息状态及静息状态相比缩肛动作，不同脱垂程度女性的盆膈裂孔面积及周长差值无明显统计学意义(P>0.05)，见表4。重度脱垂组及轻中度脱垂组在静息状态、缩肛动作及Valsalva动作三种状态下四维成像图分别显示重度脱垂组盆膈裂孔面积明显增大，呈圆形，结构疏松，而轻中度脱垂组的盆膈裂孔面积稍增大，呈类圆形，结构较疏松，见图3和图4。

表3 三种状态下不同程度脱垂女性盆膈裂孔大小比较

表4 不同程度脱垂女性盆膈裂孔变化比较

图1 脱垂组盆膈裂孔四维成像(1-a静息状态，1-b缩肛动作，1-c Valsalva动作)

图2 对照组盆膈裂孔四维成像(2-a静息状态，2-b缩肛动作，2-c Valsalva动作)

图3 重度脱垂组盆膈裂孔四维成像(3-a静息状态，3-b缩肛动作，3-c Valsalva动作)

图4 轻中度脱垂组盆膈裂孔四维成像(4-a静息状态，4-b缩肛动作，4-c Valsalva动作)

3 讨 论

女性盆底结构由骨性和盆腔软组织组成，肛提肌在生物力学的特性上是构成盆底肌肉的最重要成分，同时也是最复杂的一个支持肌，其在静息、收缩、腹压增高三种状态下相互转换及对盆腔脏器的支持和功能发挥起着重要作用[4]。盆膈裂孔即肛提肌裂孔就由两侧肛提肌与耻骨构成的三角裂隙，是盆底的薄弱区域，也是POP的好发部位。

POP病因复杂，最主要的危险因素是妊娠及分娩，包括先天性发育障碍、衰老、雌激素水平撤退等的导致盆底支持结构退行性变的因素，还包括便秘、高BMI产妇等导致盆底支持结构机械性损伤的生物力学因素[5]。当盆底肌肉和结缔组织松弛及损伤达到一定程度时，盆底脏器位置异常就导致盆腔脏器脱垂[6]。POP多见于50岁以上，已育且已绝经的女性。妊娠、经阴道分娩、绝经、盆腔手术、便秘、年龄等因素均能使盆底肌肉松弛并损伤女性肛提肌，引起盆膈裂孔增大，功能失常及结构改变。因此研究肛提肌组成的盆膈裂孔大小，对临床诊断盆腔器官脱垂及评估脱垂程度有意义。

POP-Q评分已广泛用于脱垂患者的规范化的评价，但该系统无法针对患者盆底支持结构的完整性及功能状况进行评估。临床用于盆底结构的检查方法有很多，其中MRI因软组织分辨率高、多角度观察盆底结构变化具有优势，包括评估肛提肌结构及缺损、评估盆腔脏器的位置改变等[7]，但因价格贵、重复性差、操作复杂及禁忌症较多等影响使其在盆底检查中不能广泛应用。超声因其便捷，费用低，无辐射，可重复测量等优点在临床应用广泛，经会阴四维超声影像技术通过重建技术可以获得盆膈裂孔任意平面的图像，目前四维超声进行盆底器官脱垂程度评估的研究已逐渐被临床医生接受。

本研究应用盆底四维超声检查发现，脱垂组女性盆膈裂孔的周长和面积在静息状态、Valsalva动作及缩肛动作三种状态下均较健康对照组明显增大，缩肛动作下最小，Valsalva动作下最大。静息相比缩肛动作、Valsalva动作相比静息，脱垂组面积及周长差值均大于对照组，说明POP女性盆膈裂孔收缩及舒张功能均明显减低，盆膈裂孔解剖形态结构的改变与POP有关[8]。

重度脱垂组盆膈裂孔面积和周长在静息状态、Valsalva动作、缩肛动作三种状态下均较轻中度脱垂组明显增大。盆腔脏器脱垂的严重程度与盆膈裂孔面积大小有关，脱垂程度越是严重，则肛提肌裂孔面积越大。Dietz[9]等研究发现盆膈裂孔的大小与POP患者病情状况程度有关，盆膈裂孔直径增大越明显，脱垂程度就越重，肛提肌的收缩能力就越弱。Dou等[10]提出将我国女性最大Valsalva状态下盆膈裂孔面积>19.5cm2作为异常盆膈裂孔扩张参考值，其灵敏度和特异度均较高，是更适合中国国情的临界值。

超声图像上脱垂的病例组女性肛提肌裂孔面积大呈类圆形，内缘不光整，结构松散，而正常对照组面积小呈菱形，内缘光整，结构完整紧致。王玲等也通过经会阴超声检查对比脱垂患者与未孕健康女性的盆膈裂孔形态及结构发现，脱垂患者盆膈裂孔明显增大，形态由菱形变为类圆形，见两侧肛提肌走行向外侧弯曲，弧度明显增大。

经会阴四维超声盆膈裂孔解剖结构及功能变化的检查，是一种有效观察POP的影像学手段，脱垂的严重程度与盆膈裂孔大小有关，四维超声可为临床诊断提供重要解剖依据。