噻托溴铵联合孟鲁司特治疗早期COPD的临床观察＊

黄旺 汤枚华 叶忠桂 罗培丰 谢芳婧

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的肺部疾病之一，该病具有高患病率、高致残率、高病死率的特点[1]。有数据显示，我国40岁以上人群中，COPD的患病率达13.7%，约1亿人[2]。COPD的主要临床表现为慢性咳嗽、气促、呼吸困难等，对患者生活质量造成严重影响。临床对于该病的治疗主要是抗炎、平喘。以往常用的吸入型糖皮质激素会使口腔发生真菌感染，增加患肺炎的风险，使得此类药物临床应用受限[3]。有研究表示，采用孟鲁司特联合噻托溴铵治疗COPD的效果显著[4]。因此，本次研究探讨孟鲁司特联合噻托溴铵治疗早期COPD的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2019年12月笔者所在医院呼吸内科收治的80例早期COPD患者为研究对象。纳入标准：经肺功能等检查确诊为早期COPD，肺功能检测结果提示FEV1/FVC＜70%，肺功能严重分级为0级、Ⅰ级和/或有慢性咳嗽、咳痰、气紧；临床表现为持续性慢性咳痰、咳嗽2年以上，可存在胸闷、气紧、呼吸困难等症状。排除标准：对本研究所用药物过敏；依从性差；生命体征不稳定；认知功能障碍；精神疾病；严重肾、肝、心功能异常；合并肺癌、肺结核等其他导致气紧、咳嗽的疾病；正在参与其他研究。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。将其随机分为观察组和对照组，各40例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

观察组采用噻托溴铵联合孟鲁司特治疗，噻托溴铵吸入粉剂（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090276），18 μg/次，1次/d，孟鲁司特（杭州默沙东制药有限公司；国药准字J20130047）10 mg/次，每晚睡前口服。对照组予孟鲁司特治疗，孟鲁司特用法同观察组。两组均治疗12个月。

1.3 观察指标及评价标准

治疗效果评价标准，显效：患者咳嗽、咳痰、气紧等症状明显改善，症状改善程度≥80%，肺功能各项指标较治疗前有所改善；有效：患者咳嗽、咳痰、气紧等临床症状有所改善，症状改善程度30%～79%，肺功能各项指标较治疗前稍有改善或无变化；无效：患者临床症状及肺功能指标均无明显改善甚至加重，症状改善程度＜30%[5]。

肺功能：包括每分钟最大通气量（MVV）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、残气量/肺总量比值（RV/TLC）[6]。

6 min步行试验（6MWT）：6MWT为运动试验，指的是在平坦的地面画出一条直线（50 m），在起始位置、终点位置分别放置一把椅子作为标志。患者在此段距离中反复行走，患者决定步履缓急。监测人员间隔2 min报时一次，同时将患者可能出现的胸闷、气促等不适记录下来。若患者体力不支可暂停或休息。6 min后结束试验，监护人员将结果统计后评估。包括4个等级，即＜300 m为1级；300～374.9 m为2级；375～449.9 m为3级；≥450 m为4级。级数越高表示心肺功能越好[7]。

呼吸困难评分：在6 min步行试验后利用Borg呼吸困难评分表进行评价，共计10分，0分表示完全没有，0.5分表示刚刚感觉到，1分表示非常轻微，2分表示轻微，3分表示中等，4分表示稍微严重，5分表示严重，7分表示非常严重，6分在严重和非常严重之间，9分表示非常非常严重，8分在非常严重和非常非常严重之间，10分表示最大值。分数越高表示呼吸越困难[8]。

自我症状问卷评分：对所有患者采用COPD评估测试（CAT）问卷进行评价，包括咳嗽、痰液、胸闷等8个项目，共6个选项，依次为0、1、2、3、4、5分，共计40分，0～10、11～20、21～30、31～40分分别是轻微影响、中等影响、严重影响、非常严重影响[9]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组治疗总有效率为100%，明显高于对照组的82.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗效果比较

2.2 两组肺功能比较

两组治疗前肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后 MVV、FEV1、FVC、RV/TLC均较治疗前改善，且观察组改善程度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组肺功能比较 （±s）

表3 两组肺功能比较 （±s）

组别 MVV（L）FEV1（L）FVC（L）RV/TLC（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=40） 62.90±5.32 95.05±6.89 1.40±0.26 2.12±0.23 2.46±0.35 3.30±0.47 48.05±2.05 32.15±1.14对照组（n=40） 62.56±5.20 75.48±8.04 1.38±0.25 1.85±0.19 2.44±0.38 2.69±0.33 47.86±2.07 33.08±1.02 t值 0.041 14.197 0.426 6.952 0.297 8.159 0.407 3.786 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组Borg评分、6MWT、CAT评分比较

治疗前，两组Borg评分、6MWT、CAT评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组Borg评分、6MWT、CAT评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组Borg评分、6MWT、CAT评分比较 （±s）

表4 两组Borg评分、6MWT、CAT评分比较 （±s）

组别 Borg评分（分）6MWT（m）CAT评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=40） 3.02±0.35 1.95±0.61 440.62±100.47 578.28±92.77 18.36±2.72 6.36±2.72对照组（n=40） 3.13±0.41 2.36±0.88 421.49±110.38 529.28±88.25 19.03±2.69 15.03±4.38 t值 1.567 2.391 0.984 2.390 1.345 12.916 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

COPD是呼吸系统疾病中比较常见的一种慢性病。该病的本质特征是气流持续受限，有毒颗粒或有害气体等因素刺激下释放多种炎症因子，持续刺激气道，引起慢性异常炎症反应，致气道、肺组织受损，致残率和病死率均较高，但其是一种可预防和治疗的疾病。COPD患者有中性粒细胞等炎性细胞在气道中聚集，因激活后可释放出白三烯B4（LTB4）、髓过氧化物酶（MPO）、白细胞介素-8（IL-8）等多种炎性因子，加快病情进展[10]。其中白三烯是具有高度生物活性的炎症介质，始终存在于COPD的整个发展过程中[11]。同时COPD患者气道胆碱能神经张力比较高，引起气道张力增高，使气道痉挛、重塑、分泌物也增多[12]。此病临床常以慢性咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难等为主要症状，若病情进一步发展出现呼吸衰竭，则可有腹胀、下肢浮肿、烦躁、焦虑、嗜睡等肺心病、肺性脑病表现，甚至威胁患者生命。在40岁以上人群中发病率较高，如果没有对病情采取积极有效的治疗措施，既会威胁患者健康和生命，也会降低患者的劳动能力和生活质量。据钟南山院士在ERS/CTS中国专场上的报告，目前COPD中早期阶段占比最高，我国大约占比为70%。早期COPD的慢性咳嗽、咳痰症状可先于气流受限出现很多年[13]。根据COPD肺功能分级，0级和Ⅰ级属于早期COPD。此期患者的临床症状及肺功能损害均较轻，治疗效果较明显，可延缓或阻止疾病进一步进展。而现阶段，此病并没有根治的措施，除了加强体育锻炼、戒烟、吸氧外，还需采用西药治疗，从而减少急性发作次数，促进肺功能改善[14]。

孟鲁司特为非甾体抗炎药，是特异性的白三烯受体拮抗剂，可竞争性地阻断白三烯受体，进而阻断白三烯生物活性，还能减少气道周围嗜酸性粒细胞，从而减轻气道炎症，并降低毛细血管的通透性，减少气道渗出、减轻黏膜水肿、舒张支气管平滑肌，起到扩张气道的作用[15]。孟鲁司特与糖皮质激素相比无明显不良反应，适合长期使用[16]。

噻托溴铵是一种长效、新型的抗胆碱药物，可对呼吸道平滑肌M3受体进行竞争性、可逆性的抑制，从而抑制气道副交感神经节后神经元乙酰胆碱的释放，促使支气管显著扩张，使胸闷、气促、呼吸困难等临床表现显著减轻，同时作用时间较长，没有耐受情况[17]。

本次研究结果显示，观察组治疗后FVC、MVV、FEV1、RV/TLC、6MWT、Borg评分、CAT均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表示噻托溴铵联合孟鲁司特可有效改善早期COPD患者的临床症状、呼吸困难情况及运动耐力，从而促使病情减轻或得到有效控制。本研究发现，观察组肺功能指标优于对照组，说明噻托溴铵联合孟鲁司特可有效提升早期COPD患者的肺功能。分析原因为：噻托溴铵是一种长效抗胆碱药物，为特异性平滑肌受体M3选择性抑制剂，抑制乙酰胆碱的释放，可明显扩张气管，减少气道分泌物，同时长时间应用出现耐药性的风险较低。并且有报道指出，早期COPD患者在使用噻托溴铵0.5 h后可使FEV1、FVC显著改善，同时提升早、晚峰值呼气流速，显著提升肺功能[18]。孟鲁司特为白三烯受体特异性拮抗剂，可竞争性阻断其与受体结合，使气道周围血中炎性细胞减少，从而减轻气道的炎症，使平滑肌舒张，气道扩张。两药合用，起到同时对气道协同抗炎、扩张作用，且副作用少。两药服用方法均为1次/d，使用简单、方便，患者依从性高，且两药治疗具有协同作用。

袁平等[13]研究结果显示，孟鲁司特联合噻托溴铵治疗COPD的有效率达到95.00%。在本次研究中，观察组治疗总有效率为100%，高于对照组的82.50%（P＜0.05），表示孟鲁司特联合噻托溴铵可提升治疗效果。本次研究观察组治疗后总有效率达100%，可能与真实情况存在一定差异。分析原因可能与数据收集不及时，出现偏差有关。为达到本研究最佳实验结果，今后应继续增加病例、及时收集分析数据，得出最真实的实验结果。

综上所述，噻托溴铵联合孟鲁司特治疗早期COPD的效果确切，可改善患者临床症状及肺功能，提高运动耐力，具有较高应用价值，值得推广应用。