经阴道自然腔道内镜手术在妇科良性疾病全子宫切除中的应用＊

林宏镖 李迎 徐颖 陈贤璟 王琪 林超琴

在过去的十年中，在大多数外科领域，微创手术的可用性发生了一场革命[1]。新的手术技术，例如经阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v-NOTES） 和 单 孔 腹腔镜手术（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）越来越多地应用于妇科良性疾病的治疗[2]。有研究表明，单孔腹腔镜与传统腹腔镜检查相比，具有许多优点，包括更微创、更轻的术后疼痛和更短的恢复时间，并且有更低的伤口感染率[3]。v-NOTES手术通过阴道途径进入腹腔，腹壁上没有任何切口，并且对于熟悉经阴道操作手术的妇科医生来说，这项技术可能成为一些特定术式的首选途径。这种手术技术为腹膜腔手术提供了一个安全的、方便的入路方式和直接的视野[4]。本研究回顾性比较v-NOTES与LESS的差异，以评价该手术的可行性、安全性，探讨v-NOTES在妇科良性疾病全子宫切除的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月1日-2020年12月31日在福建省妇幼保健院行经阴道自然腔道内镜全子宫切除的患者19例（v-NOTES组）及经脐单孔腹腔镜全子宫切除的患者38例（LESS组）。纳入标准：（1）所有患者术前均接受经阴道超声检查。（2）根据辅助检査诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜非典型增生、宫颈高级别上皮内瘤样病变、子宫脱垂等良性疾病。（3）妇科检查：阴道容2指松，子宫活动度可。排除标准：（1）严重的子宫内膜异位症、盆腔炎症病史、妇科恶性肿瘤、下生殖道感染、无性生活或怀孕。（2）妇科检查：子宫固定或者阴道狭窄。两组年龄、体质量指数（BMI）、产次及盆腔手术史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 v-NOTES手术方法 取膀胱截石位，麻醉成功后，对宫颈周围的阴道黏膜注射水垫后，紧贴宫颈环形切开阴道黏膜，连同宫颈筋膜向上推，直至打开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜，沿子宫颈横向延伸前后切口3 cm，经阴道置入单孔腹腔镜操作平台（康基port），建立气腹，顺序检查子宫、双附件，运用超声刀切断宫旁组织，根据病情及患者要求的方案切除全子宫或全子宫、双附件。经阴道取出标本，生理盐水清洗盆腔，查无出血，放净二氧化碳气体，取出单孔腹腔镜操作平台，1-0可吸收线连续缝合阴道断端。

1.2.2 LESS手术方法 取膀胱截石位，麻醉成功后，经阴道上举宫器，纵行切开脐孔，长约3.0 cm，进入腹腔，置入单孔腹腔镜操作平台（康基port），建立气腹，顺序检查子宫、双附件，运用超声刀切断宫旁组织，打开膀胱反折腹膜、下推膀胱，单极沿举宫器环形切开阴道壁，根据病情及患者要求的方案切除全子宫或全子宫、双附件。经阴道取出标本，1-0可吸收线连续缝合阴道断端，生理盐水清洗盆腔，查无出血，放净二氧化碳气体，取出单孔腹腔镜操作平台，1-0可吸收线缝合腹膜、皮下组织，3-0可吸收线皮内缝合皮肤。

两种手术术前半小时均给予抗生素预防感染，术后第1天拔除尿管，并要求患者术后1个月门诊随访，禁盆浴、性生活3个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术情况，包括手术时间、术中和术后并发症、中转为另一术式情况、手术前后血红蛋白差值、术后 6、24 h视觉模拟评分法评分（visual analogue score，VAS）0～10分，0分表示完全无痛，10分表示疼痛到极点，肛门排气时间及术后住院天数。

1.4 统计学处理

研究数据采用SPSS 25.0软件进行分析，计量资料以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无1例中转多孔腹腔镜或者开腹手术，无1例出现感染、周围脏器损伤等手术并发症，无1例因术后并发症再次入院。v-NOTES组术后 6 h VAS评分为（2.0±0.8）分，低于 LESS组的（2.8±0.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；v-NOTES组术后肛门排气时间为（20.1±6.8）h，早于LESS组的（37.8±14.9）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、手术前后血红蛋白差值、术后24 h VAS评分及术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术情况对比 （±s）

表2 两组手术情况对比 （±s）

组别 手术时间（min）手术前后血红蛋白差值（g/L）术后 6 h VAS 评分（分）术后 24 h VAS 评分（分）肛门排气时间（h）住院天数（d）v-NOTES 组（n=19） 122.4±43.2 10.2±5.5 2.0±0.8 1.3±0.5 20.1±6.8 4.5±1.2 LESS组（n=38） 110.3±44.6 9.1±4.5 2.8±0.9 1.4±0.4 37.8±14.9 5.1±1.9 t值 0.98 0.78 -3.28 -0.82 -4.91 -1.25 P值 0.33 0.44 0.00 0.42 0.00 0.22

3 讨论

全子宫切除术是妇科领域最常见的手术方式，全子宫切除术有以下几种手术方式：经腹全子宫切除术、阴式全子宫切除术、单孔或者多孔腹腔镜全子宫切除术、机器人辅助全子宫切除术及经阴道自然腔道全子宫切除术。v-NOTES作为一种新兴技术，其结合了常规阴道手术和单孔腹腔镜的长处，多项研究表明，v-NOTES全子宫切除术与传统腹腔镜和经阴道全子宫切除术相比具有并发症少、手术疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势，是针对妇科良性疾病的一种可行且安全的方法[5-6]。

手术需对盆腔的解剖结构相对熟悉，而妇科医生大多具有经阴道手术的技巧与经验，在建立经阴道腹膜入路上没有太多困难，故v-NOTES在妇科医生中越来越受欢迎。但是对于盆腔有严重粘连的患者，由于直肠损伤的风险较高，v-NOTES可能是手术禁忌。文献[7]报道，对于阴道狭窄、肠管重度粘连和子宫下段巨大肿块的患者，应选择经腹腹腔镜或开腹手术。因此，在手术前进行仔细的盆检排除严重的盆腔粘连对手术成功至关重要。当v-NOTES全子宫切除术失败时，Lee等[7]将首选的v-NOTES转换为常规腹腔镜手术，但阴式全子宫切除术在更快恢复正常活动、缩短手术时间和降低尿路损伤发生率方面似乎优于腹腔镜全子宫切除术[8]。笔者认为，在可行经阴道全子宫切除术的情况下，应考虑将其作为首选，而不是传统的腹腔镜手术。

本研究中v-NOTES组术后6 h VAS评分（2.0±0.8）分，LESS 组术后 6 h VAS 评分（2.8±0.9）分；v-NOTES组术后肛门排气时间（20.1±6.8）h，LESS组术后肛门排气时间（37.8±14.9）h，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），这与文献[9]报道一致。术后疼痛包括两种不同类型的疼痛，包括切口疼痛和内脏疼痛[10]。术后早期疼痛程度与切口疼痛程度有关。对切口疼痛程度起主要影响的是神经支配的差异，脐周有更多的神经末梢和感觉神经支配，而阴道穹隆几乎无神经支配[11]。经阴道手术对人体干扰少，患者疼痛轻、下床早、肠道功能恢复快，故排气时间早。

本研究中v-NOTES组手术时间（122.4±43.2）min，LESS组手术时间（110.3±44.6）min，两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），甚至v-NOTES手术时间略长于LESS组，这与文献[12]报道不符，考虑这与手术医师的学习曲线有关，需要更多的手术例数来佐证。

本研究中所有患者均无发热，术中、术后均未发生手术并发症。而根据荟萃分析得出的结论，切口疝是单孔腹腔镜手术的主要并发症，与传统腹腔镜手术相比，经脐单切口腹腔镜手术出现脐孔疝的风险更高[13]。这使得也认识到本研究的局限性，有限的样本可能无法反映手术并发症的真实发生率；且由于是回顾性设计，实验缺乏随机化，随访时间短。

综上所述，v-NOTES相比LESS，术后6 h内疼痛感更轻，排气时间更早，v-NOTES应用于全子宫切除是安全、可行的。v-NOTES可能成为治疗妇科良性疾病行全子宫切除的首选术式。