BIS监测下丙泊酚闭环靶控输注麻醉在腹腔镜全子宫切除术中的应用
2022-01-04吕宝胜李占军
王 颖, 张 玲, 吕宝胜, 李占军
(1.河北医科大学附属燕达医院,河北省三河市 065201;2.中国人民解放军总医院第三医学中心,北京市100039)
全凭静脉麻醉是腹腔镜全子宫切除术主要麻醉方式,该麻醉方式虽可满足手术需求,但术中麻醉药物剂量及麻醉深度不易把握,而麻醉药物用量过多或不足可能会影响机体血流动力学稳定性,增加手术风险[1]。丙泊酚靶控输注(target controlled infusion,TCI)以药代动力学为基础,通过监测血浆丙泊酚浓度,麻醉医师手动调节丙泊酚泵注剂量,增强麻醉可控性,降低手术风险[2-3]。目前,已有研究证实TCI在腹腔镜手术中有较好的应用效果[4]。闭环靶控输注(closed-loop target controlled infusion,CL-TCI)是基于TCI发展而来的新型监测系统,该系统将脑电双频指数(bispectral index,BIS)作为反馈信号,利用全程脑电监测TCI注射系统自动调整用药剂量,可个体化麻醉用药,从而提高麻醉效果[5]。本研究利用BIS监测下丙泊酚CL-TCI麻醉优势,将其应用于腹腔镜全子宫切除术中,取得了较好效果,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性收集并分析本院2018年6月—2020年8月接受腹腔镜全子宫切除术治疗的117例患者临床资料,根据不同麻醉方式分为CL-TCI组58例和TCI组59例。CL-TCI组年龄37~66岁,平均(51.26±2.41)岁;体质指数(body mass index,BMI)17.2~24.8 kg/m2,平均(21.03±1.01) kg/m2;ASAⅠ级21例,Ⅱ级29例,Ⅲ级8例;子宫肌瘤27例,子宫内膜增生20例,子宫脱垂7例,其他4例。TCI组年龄36~67岁,平均(51.34±2.63)岁;BMI 17.3~24.8 kg/m2,平均(21.04±1.02) kg/m2;ASAⅠ级22例,Ⅱ级30例,Ⅲ级7例;子宫肌瘤29例,子宫内膜增生21例,子宫脱垂5例,其他4例。两组基线资料差异无显著性(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例选择标准
纳入标准:①患者具有腹腔镜全子宫切除术治疗指征,并顺利完成手术治疗;②术中均采用全凭静脉麻醉;③ASA分级Ⅰ~Ⅲ级;④术前简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)[6]≥27分。排除标准:①合并先天性心脏病、肾衰竭等重要脏器疾病;②既往有腹部手术史,且腹腔内广泛黏连;③凝血功能异常;④合并弥漫性腹膜炎;⑤合并脐疝、腹股疝等疾病;⑥哺乳或妊娠期患者。
1.3 CL-TCI和TCI麻醉方法
所有患者均术前8 h禁食,术前4 h禁饮;患者入手术室后,常规开放其静脉通道,并连接多参数心电监护仪,监测心率(heart rate,HR)、血氧饱和度、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)及脑电双频指数(bispectral index,BIS)等。
CL-TCI组于BIS监测下行丙泊酚CL-TCI麻醉,依次静脉推注咪达唑仑(批号H20160399)2.5 mg、舒芬太尼(批号H20150126)0.4 μg/kg、阿曲库铵(批号H20181159)0.3 mg/kg进行麻醉诱导,并全程连接脑电监测TCI注射系统,录入患者年龄、BMI等基线资料,设定BIS范围为45~55;麻醉诱导时予以血浆靶质量浓度5.5 mg/L丙泊酚(批号H20160354)泵注,麻醉维持期间自动反馈系统根据BIS变化自动负反馈调节丙泊酚输注量;待患者意识模糊、肌松后,进行气管插管并连接机械通气,设定呼吸潮气量为8~10 mL/kg,呼吸频率为12次/min,呼吸比为1∶2,呼气末CO2为35~45 mmHg;术中间断追加舒芬太尼维持麻醉,追加阿曲库铵维持肌松。
TCI组于BIS监测下行人工丙泊酚TCI,麻醉诱导方式、BIS设定范围同CL-TCI组,连接丙泊酚靶控输注泵,起始予以血浆靶质量浓度4 mg/L丙泊酚泵注,术中根据BIS变化麻醉医师手动调节丙泊酚泵注剂量,调节时间为3 min,调节幅度为0.2 mg/L;待患者意识消退,行气管插管并连接机械通气,通气相关参数设定及麻醉维持、肌松维持方式均同CL-TCI组。
1.4 观察指标
①血流动力学指标:记录两组麻醉前、手术30 min、术毕时HR、MAP;②术中丙泊酚用量与术后麻醉复苏指标:记录两组术中丙泊酚用量,术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间。③认知功能:于术前、术后1天,采用MMSE量表评估两组认知功能,量表包括延迟记忆、即刻记忆、语言、时间定向力、视空间、注意力与计算力、地点定向力7个项目,共30个条目,各条目回答正确计1分,总分30分,得分越高提示认知功能越好。④不良反应:记录两组术后恶心呕吐、发热(体温>37 ℃)、低血压等不良反应发生情况。
1.5 统计学方法
2 结 果
2.1 两组血流动力学指标比较
TCI组手术30 min和术毕HR、MAP均较麻醉前升高,CL-TCI组各时点各指标均无明显变化,且手术30 min和术毕HR、MAP水平均低于TCI组(P<0.05;表1)。
表1 两组不同时点血流动力学指标比较
2.2 术中丙泊酚用量与术后麻醉复苏指标比较
CL-TCI组术中丙泊酚用量少于TCI组,术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均短于TCI组(P<0.05;表2)。
表2 两组术中丙泊酚用量与术后麻醉复苏指标比较
2.3 两组认知功能比较
两组术后1天MMSE评分均低于术前,但CL-TCI组MMSE评分高于TCI组,差异有显著性(P<0.05;表3)。
表3 两组认知功能比较 单位:分
2.4 两组不良反应比较
CL-TCI组不良反应总发生率低于TCI组(P<0.05;表4)。
表4 两组不良反应发生情况比较 单位:例(%)
3 讨 论
全凭静脉麻醉作为各类外科手术主要麻醉方式之一,术中麻醉深度控制不佳可能会引发术中知晓、体动、呼吸抑制等不良反应,增加手术风险[7]。因此,探索有效麻醉方案,对保障腹腔镜全子宫切除术患者生命安全有积极意义。
本研究结果显示,TCI组手术30 min和术毕HR、MAP水平均较麻醉前升高,CL-TCI组各时点各指标均无明显变化,且手术30 min和术毕CL-TCI组的HR、MAP水平均低于TCI组,说明腹腔镜全子宫切除术患者在BIS监测下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于稳定血流动力学。术中麻醉医师根据BIS值变化手动丙泊酚TCI,虽可调节丙泊酚剂量,但麻醉给药存在一定延迟,且可能会出现误差情况,从而可能会导致血流动力学波动[8]。而丙泊酚CL-TCI根据BIS值及患者临床资料,可及时自动调节丙泊酚用量,从而减少血压、HR波动幅度,稳定患者血流动力学[9]。
动物研究显示,麻醉期间丙泊酚大剂量应用可能会抑制心血管系统及循环系统,诱发呼吸抑制,且抑制强度随剂量增加而增加,从而可能会增强对脑细胞抑制作用,不利于患者术后麻醉复苏[10]。本研究结果显示,CL-TCI组术中丙泊酚用量少于TCI组,术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均短于TCI组,说明腹腔镜全子宫切除术患者在BIS监测下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于减少术中丙泊酚用量,促进患者术后麻醉复苏。丙泊酚CL-TCI根据患者即时BIS,不断调节丙泊酚输注剂量时不仅可避免BIS大幅波动,还可避免人工TCI调节丙泊酚靶质量浓度误差,从而可减少术中丙泊酚剂量,促进麻醉复苏[11]。认知功能障碍作为麻醉后常见并发症,其发生后不仅会影响患者记忆力、社交能力等,还可能会引发多种并发症,从而降低患者生活质量[12]。研究显示,腹腔镜全子宫切除术后认知功能障碍发生率达29%左右,影响患者术后转归[13]。本研究结果显示,术后1天,CL-TCI组MMSE评分高于TCI组,说明腹腔镜全子宫切除术患者在BIS监测下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于促进术后认知功能恢复。BIS监测下丙泊酚CL-TCI麻醉减少腹腔镜全子宫切除术中丙泊酚用量,可减轻丙泊酚对兴奋性突触抑制作用,从而促进患者术后认知功能恢复[14]。CL-TCI组不良反应总发生率低于TCI组,说明腹腔镜全子宫切除术中在BIS监测下行丙泊酚CL-TCI麻醉在一定程度上可减少不良反应发生,这一结果可能与术中丙泊酚用量减少有关。
综上所述,腹腔镜全子宫切除术患者在BIS监测下行丙泊酚CL-TCI麻醉利于稳定血流动力学,减少术中丙泊酚用量,促进术后早期认知功能恢复及麻醉复苏,且可减少不良反应发生,安全性好。