OPCAB手术边缘期心血管风险与SYNTAX评分相关性分析

焦慧慧 张剑英 冯建萍 管玉珍

随着人口老龄化及中国人口饮食结构的改变，CHD病人不断增多［1］。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off⁃pump coronary artery bypass，OPCAB）是冠状动脉血运重建的主要方法之一。OPCAB手术边缘期是一个特殊的时间，是指手术病人离开病房至手术开始前和手术结束后从手术室送至重症监护室之前的这段时间。这段时间看似短暂，却极易产生安全隐患。择期行OPCAB的病人手术边缘期常出现严重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心脏骤停、心绞痛发作等心血管不良事件（major cardiovascular adverse e⁃vents，MACE），这可能会增加病人的手术风险。筛选出OPCAB手术边缘期易发生MACE的高危病人，早期进行干预，可降低MACE的发生风险。本研究探讨冠心病病人SYNTAX评分与手术边缘期MACE的关系，旨在利用SYNTAX评分早期识别易发生MACE的病人，从而进行早期干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入我院2019～2020年行OPCAB的650例老年病人，其中男439例，女211例，年龄60～83岁，平均（69.12±5.46）岁。纳入标准：年龄≥60岁；病人术前均行冠状动脉造影术；心内科评估无法行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或者适合行OPCAB者。排除标准：急诊手术者；术前需要主动脉内 球 囊 反 搏（intra⁃aortic balloon counterpulsation，IABP）或者体外膜肺（extracorporeal membrace oxygena⁃tion，ECMO）支持者；术前评估需要体外循环（cardio⁃pulmonary bypass，CPB）支持者；合并心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层者。

1.2 SYNTAX积分计算 将病人的冠状动脉造影结果输入SYNTAX评分计算器，即可计算出SYNTAX分值，由两位冠脉介入医生根据冠状动脉造影独立计算分值，取两位判读者的平均值为最终积分值。

1.3 分组 SYNTAX分值≤22分为低风险，SYNTAX分值23～32分为中风险，SYNTAX分值≥33分为高风险。将SYNTAX积分≤32分病人纳为A组，即低中危组，共319例，其中男221例，女98例；SYNTAX积分≥33分为B组，即高危组，共331例，其中男218例，女113例。调取病历资料，记录年龄、性别、高血压、糖尿病、抽烟、饮酒、心肌梗死、支架置入、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、COPD等一般资料。2组病人术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组术前一般临床资料比较

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，各组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验和Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术边缘期MACE发生率比较 2组急性心肌梗死、心脏骤停、急性心力衰竭的发生率差异无统计学意义，但B组恶性心律失常、心绞痛发作、MACE的发生率明显比A组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组手术边缘期MACE的发生率比较（n，%）

2.2 2 组术中需要辅助机器支持的比较 一般OPCAB术中不需要IABP、ECMO、CPB这些辅助机器支持，一旦需要提示手术风险较高。B组术中需要IABP、ECMO支持的病人比例明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组术中需要辅助机器支持的比较（n，%）

3 讨论

本研究发现，离开病房至手术开始前病人的风险主要为MACE，而这些病人中心绞痛出现的概率最高，心绞痛是冠状动脉粥样硬化引起冠脉管腔狭窄或闭塞，致心肌缺血、缺氧或坏死的临床综合征，其发生可能与病人周围环境及自身冠脉病变严重程度有关；病人临近手术，紧张、恐惧情绪随手术的临近而递增，随之可能出现心跳加快、血压升高等交感神经兴奋症状，导致心肌氧耗增加、心脏负荷加重［2］。这些由心理因素引发的一系列反应，对于冠脉正常者可能影响较小，但OPCAB病人冠脉存在不同程度的狭窄，缺血、缺氧又可刺激动脉血管痉挛，致血压再升高，心脏负荷再增加，并进一步加重心肌的缺血缺氧［3］。如此恶性循环，甚至导致病人猝死等严重事件发生。

如何对OPCAB病人手术边缘期MACE进行预测评估，目前尚无精确方法。SYNTAX评分是基于冠状动脉造影结果的一套评分体系［4］，其综合了冠状动脉的病变数量、病变位置、病变复杂性以及阻塞血管的功能等几个方面，对病变血管作出综合评分。研究发现，SYNTAX评分对冠状动脉支架植入病人发生MACE具有重要的预测价值，是术后冠脉无复流的重要危险因素［5］。本研究发现，高危组病人发生MACE的概率明显高于低中危病人（21.1%比6.6%，P＜0.05），且高危病人需要机器支持的概率高于中低危病人（15.1%比6.3%，P＝0.04），这不仅增加了护理工作量，也增加了手术时间、手术风险及手术费用。

本研究采用SYNTAX评分对OPCAB病人进行危险分层，通过提前护理、心理干预或者药物干预等降低手术边缘期MACE发生的概率。但SYNTAX评分相对繁琐，因观察者不同、时间段不同会有所差异，重复性稍差，并且受临床因素限制，这是SYNTAX评分的局限性。并且，SYNTAX评分低中危病人也有出现严重MACE的可能，不能忽视。故从病人安全角度来考虑，无论高危还是低中危病人都应予以足够的重视。目前我们已对择期手术病人术前一天下午进行SYNTAX评分，对病人进行风险评估及危险分层，根据危险分层，给予预防性护理指导和心理帮助；高危病人转运过程中备好药物及抢救箱，给予吸氧支持，病人不适时及时予以干预；从而降低MACE发生的风险，帮助病人安全平稳地渡过手术边缘期，顺利完成手术治疗。