整合模式视域下安宁疗护实践

张曙 候莉 黄贤凤 黄菊

国家癌症中心2019年完成的中国恶性肿瘤流行情况分析报告显示，目前我国每年新发癌症病例远超350万例，死亡远超200万例。这个数据表明，癌症已经成为我国死亡第一大原因［1⁃2］。更值得人们关注的是，在病人临终期，由于许多不确定因素，给病人带来恐惧、不安、焦躁等不好的体验，导致病人整体生命质量下降［3］。采取科学、合理、有效的措施进行干预，减轻癌症临终期病人临终前的痛苦，捍卫其生命最后的尊严举足轻重。对临终肿瘤病人的照护属于安宁疗护，它是以提高临终病人整体生活质量，使病人安详、有尊严地离世为目标，为病人及家属提供生理、心理、社会及灵性支持的医疗护理服务［4］。整合医疗模式是将病人看作一个整体，提倡医护患三者的整合，利用各领域最先进的知识理论和实践成果，为病人提供最适合的诊疗护理措施［5］，此目的与安宁疗护不谋而合。本研究将整合模式应用于临终肿瘤病人疗护实践，旨在更好地为临终病人提供科学、合理的安宁疗护。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾我院试点科室老年病区及消化科2020年全年收治的癌症终末期病人为研究对象，按照入院先后顺序将上半年收治病人设为对照组，共29例，下半年收治病人设为观察组，共25例。对照组男15例，女14例，年龄65～82岁，平均（72.0±2.0）岁。观察组男12例，女13例，年龄67～84岁，平均（68.5±1.6）岁。纳入标准：（1）经诊断已无被治愈希望；（2）预期生命3个月内；（3）病人及家属愿意接受临终疗护理念并同意实施。排除标准：（1）合并神经系统功能障碍者；（2）精神状态异常者。2组病人年龄、性别、肿瘤发生部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：病人入院后，按肿瘤护理常规进行护理，必要时心理安慰，并对家属解释病情取得配合。

1.2.2 观察组：在常规肿瘤护理基础上采用整合护理模式对病人进行护理。具体方案如下。

1.2.2.1 采用整合模式成立临终肿瘤病人照护小组：小组成员包括核心成员和按需纳入成员。核心成员为：安宁疗护主任专家、安宁疗护小组护士（通过安宁疗护相关知识培训和考核）、肿瘤科医师及肿瘤专科护士、营养师及营养专科护士、疼痛科医师及麻醉专科护士、心理咨询师、医务社工、芳香治疗师等。根据病人病情发展按需纳入相关疾病科室主任医师、伤口造口专科护士、静脉治疗专科护士等。

1.2.2.2 护理配合：（1）评估：病人入院后，即建立疾病档案，包括病人的基本信息、既往史、现病史、各种检验报告、营养状况；心理状况、对疾病认识程度、家庭社会支持、生活喜好、未来期望、灵性需求等。对病人的身、心、社、灵等信息科学地进行综合评估，确认病人所处的健康状态及存在的治疗护理问题，以此作为照护方案的基础，确保下一步计划有章可循、准确有效。（2）计划：小组成员共同制定出针对病人的个性的疗护方案。根据病人病情和病人诉求，从给病人带来最大影响的最基本的症状入手，如疼痛、咳嗽、呕吐等，首先为病人解决生理不适，再逐步修订和推进疗护方案，深入到病人心灵，直到病人平静接受死亡。（3）实施：小组成员建立微信群，以便在实施诊疗护理过程中相互沟通。实施过程主要从病人身、心、社、灵四方面进行。身体上以解决由疾病引起的临床症状为主，疼痛和营养不良是肿瘤末期病人身体最大的困扰；在疗护上，主要包括疼痛的评估、按阶梯使用止痛药，针灸、穴位按摩等多形式措施，以最大程度提高病人舒适度；在营养上，肠内与肠外营养联合补充，尊重病人意愿，给予经口易消化流质或管饲营养；另外，由于长期的疾病易导致病人发生坠积性肺炎、皮肤破损、肌肉萎缩等并发症，小组成员通过耐心指导病人咳嗽、使用合适的皮肤保护剂、选择透气的护理垫、给予被动肢体按摩和活动等，进行积极预防。在病人心理、灵性和社会方面，主要通过发挥小组成员各自擅长的技能去帮助病人，让死亡这个严肃的问题在病人心中平稳落地。为病人提供读书角、鼓励病人记录生活日记、根据病人特点调制香薰、播放舒缓音乐、协调家庭关系、增加亲友探访频率、开展同伴教育、运用视频制作生命纪念册，使病人无时无刻不在感到被他人关注，感受到希望。在整个照护计划实施过程中，在小组主任医师指导下，由小组护士主要负责促进和协调各方面计划，不断调整干预计划。（4）评价与反馈：小组成员除了每2周进行一次小组讨论会外，平时有问题和建议随时发信息到微信群，对病人的疗护改善成效进行汇报、评价和总结，使病人个性化疗护方案进一步得到优化。

1.3 观察指标 干预后2周采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对病人情绪进行评价；采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对病人睡眠质量进行评价；采用VAS评分对病人疼痛程度进行评价。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组干预前后SAS、SDS、PSQI、VAS评分比较 采用整合护理模式干预后，观察组除VAS评分外，其他评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组干预前后SAS、SDS、PSQI、VAS评分比较（±s，分）

表1 2组干预前后SAS、SDS、PSQI、VAS评分比较（±s，分）

项目 时间 观察组（n＝25）对照组（n＝29） t P SAS 干预前57.28±5.21 57.32±5.48 0.037 0.970干预后40.56±3.64 54.30±5.19 9.271 0.001 SDS 干预前61.91±6.92 62.58±6.93 0.484 0.630干预后41.21±4.02 54.85±5.76 8.902 0.001 PSQI 干预前12.22±2.34 11.78±2.18 0.870 0.190干预后 7.20±2.02 9.00±1.81 6.643＜0.001 VAS 干预前 4.51±1.17 4.48±1.21 0.082 0.468干预后 4.25±1.16 4.46±1.21 1.041 0.213

3 讨论

3.1 整合模式应用于安宁疗护的作用毋庸置疑 整合医学的理念是一种不仅看“病”更要看“病人”的方法论，它以人体全身状况为根本，放在自然、社会、心理等一个更大的整体中去考察。通过整合、融合各专业特长，将已知的生物、心理、社会及环境因素重新构建出新的知识体系，来为疾病诊疗服务，维护人体健康［5］。本研究在整合医学理念指导下，对临终病人进行疗护实践，以期找到合适疗护的方法。本研究所选病例均为恶性肿瘤临终病人，此阶段病人情绪不稳、人生基本的饮食、睡眠、排泄等需求都成为奢望，因此解决病人身体不适，提高其生活和死亡质量应作为护理重点［6］。本研究通过成立疗护团队，整合医院及社会的各种人才、技术资源为病人服务。帮助病人找到合适的营养摄入途径，使用病人喜爱的芳香疗法促进睡眠，通过不断鼓励让病人认识自我，借助音乐、书籍及回忆等方法让病人找到心灵的慰籍。本研究结果发现，病人在运用整合模式护理后，观察组除VAS评分外，其他评分均低于对照组，表明此模式不同程度地改善了病人临终前的睡眠等基本问题，改善了生活质量，有效缓解了负面情绪［7］。笔者分析，在整合医学理念指导下，构建整合疗护团队，以病人为中心，利用医院、社会、家庭中一切可利用资源，通过人员时时交流沟通、中西医诊疗护理技术联合运用、身心同时护理等方式，让病人真切感受到被关注的力量，可使病人始终保持希望，增加其信心和主观能动性，有效提升了病人的生活质量［8⁃10］。而疼痛虽然为病人的主观感受，但均为肿瘤本身引发，2组病人只有在止痛药物作用下才不会感到疼痛，故2组VAS评分差异无统计学意义。

3.2 整合模式应用于安宁疗护的困惑 本研究发现，缺乏安宁疗护专业人员和如何更好地发挥团队效能是制约安宁疗护更好地实施的重要因素。整合模式既然将病人看作一个整体，那就需要整合各专业理论来服务于病人，尤其是在团队中起主导作用和联结作用的护理人员的相关知识应该加强。目前，虽然我国从2019年开始培养安宁疗护专科护士，但安宁疗护尚未作为正规院校单独的课程进行普及，有的院校虽然将其作为选修课，但缺乏规范和标准，尤其是怎样给肿瘤病人传递坏消息的培训更少。本研究组核心护理成员因工作需要已参加了相关知识培训班，但在实际护理过程中，个别护士仍感到了与病人交流的压力，对病人提出的一些有关自身死亡的时间、身体状况等问题不能很好沟通，导致病人心理护理缺乏。因此，有必要从安宁疗护理论、实务技巧、伦理界限等多方面对团队成员进行定期培训，从而更好地提升服务能力。另一个影响整合模式应用的因素是如何更好地发挥团队作用为病人提供全程无缝的服务。对临终肿瘤病人照护从范围来说，不应仅仅局限于医院层面，它还需要延伸到社会、家庭，包括病人的转介服务、家庭跟踪、家属的哀伤辅导、延续服务等［11⁃12］。本研究中有3位病人是从上级医院出院后收治我院的，可以看作家属对病人临终无望的安慰行为，另外有1位病人家属因忧伤过度导致自身疾病复发住院。这就需要形成互联网＋社区、医院、居家、养老机构的四元联动整合分级的护理服务链，优化服务资源，以达到发挥团队效果的目的［13］。当然，本研究样本量还较少，如果扩大病人数，由于团队成员精力、时间等限制，是否能达到如今的预期效果，还有待探索。另外，值得注意的是，本研究中护士作为临终肿瘤病人照护的主要实施者、团队协调者，在直接面对病人的过程中，病人求生的无助感、疾病告知的开展以及所感受到的负性情绪等，都给护士带来很多职业压力和心理负担，作为疗护团队的主导，护士本身的健康也是需要我们去关心的。