艾拉莫德联合甲氨蝶呤、雷公藤多苷对类风湿关节炎关节软骨细胞损伤的修复作用及安全性分析

吴佳，梁翼，李敏，沙湖，王翠平，王磊，许静

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）对于骨关节的破坏程度较大，会引起关节畸形进而致残［1-2］。目前治疗RA的药物有很多种，甲氨蝶呤是目前公认的治疗RA首选用药［3］。雷公藤多苷是从卫矛科植物雷公藤根提取精制而成的一种脂溶性混合物，为我国首先研究利用的抗炎免疫调节中草药，有“中草药激素”之称，其生理活性由多种成分（二萜内酯、生物碱、三萜等）协同产生，既保留了雷公藤生药的免疫抑制等作用又去除了许多毒性成分。艾拉莫德在2012年起已正式运用于临床治疗，其主要是通过抑制核转录因子NF-κB（nuclear factor-κB，.NF-κB）途径抑制炎性细胞因子合成，进而促进骨细胞分化，阻止骨质破坏，进而降低RA病人关节畸形及残疾发生概率［4］。虽然目前有很多联合治疗的研究报道，但艾拉莫德联合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治疗RA的相关研究鲜少报道，本次研究前瞻性的分析了艾拉莫德联合甲氨蝶呤、雷公藤多苷对RA病人关节软骨细胞损伤的修复作用及临床使用安全性。其结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取四川省骨科医院2016年5月至2018年5月期间收治的活动期RA病人116例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各58例。纳入标准：（1）符合中华医学会2005年《临床诊疗指南：风湿病分册》中RA诊断标准［5］；（2）年龄≥18岁；（3）疾病活动指数（the 28-joint disease activity score，DAS28）＞3.4分；（4）3个月内未使用过免疫抑制剂或生物制剂治疗。排除标准：（1）对本研究所用药物过敏者；（2）合并其他自身免疫性疾病；（3）合并严重心、肝、肺功能不全；（4）合并有传染性疾病；（5）存在精神障碍无法沟通者；（6）长期服用抗凝或性激素等会影响病人骨代谢指标的病人。所有病人或其近亲属对研究知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。观察组年龄范围41～75岁；病程范围2～13年。对照组年龄范围43～76岁；病程范围2～12年。两组病人的性别、年龄、病程等均差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，见表1。

表1 类风湿关节炎116例一般资料比较

1.2 治疗方法所有入组病人给予双氯芬钠止痛、鲑鱼降钙素补钙等常规对症治疗。对照组在常规对症治疗的基础上给予甲氨蝶呤片（通化茂祥制药有限公司，批号H22022674）口服，每次10 mg，1周∕次，同时给予雷公藤多苷片（湖南协力药业股份有限公司，批号243020138）口服，每天1次，每次50 mg，持续负荷量3 d后，之后给予20 mg∕d维持。观察组在对照组的基础上联用艾拉莫德（先声药业有限公司，批号H20110084）口服，每天2次，每次25 mg。两组病人均连续治疗18周，两组病人均在第1次服用甲氨蝶呤片后24 h给予10 mg叶酸口服，拮抗甲氨蝶呤的不良反应。

1.3 DAS28评价标准根据文献［6］中的方式比较两组病人治疗前后关节肿胀数、关节压痛数、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR），DAS28具体计算公式=（压痛 数×0.56+肿 胀 数×0.25+ESR×0.7）×1.05+0.16，DAS28＜2.6为缓解，2.6≤DAS28＜3.4为轻度活动，3.4≤DAS28＜5.0为中度活动，DAS28≥5.0为高度活动。

1.4 观察指标均于治疗和治疗18周后抽取清晨空腹肘静脉血4 mL于抗凝管中，低温条件下3 000 r∕min离心10 min后留取上清待测。（1）CRP、环氧合酶-2（COX-2）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、白介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子α（TNF-α）均采用酶联免疫吸附（ELISA）法进行检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供；（2）魏氏法检测ESR；（3）乳胶凝集实验法检测类风湿性因子（RF）水平。记录两组不良反应发生情况。

1.5 疗效评价参照美国风湿病学会RA疗效评估准则ACR 20、ACR 50［7］。ACR 20：病人关节肿胀及触痛的个数有20%的改善并且病人对疼痛的自我评价、病人对目前疾病总体状况的自我评价，医生对病人疾病总体状况的评分、健康评估问卷、急性期反应物5项参数中至少有3项有20%的改善。ACR 50的标准与ACR 20一致但定义为50%的改善。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料用率表示，采用χ2检验。计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗前后体征及临床症状改善情况治疗18周后，两组病人的关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间均显著降低（P＜0.05），且观察组病人的关节肿胀数、关节压痛数、晨僵时间均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 类风湿关节炎116例治疗前后临床症状改善情况∕±s

表2 类风湿关节炎116例治疗前后临床症状改善情况∕±s

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2.2 两组病人治疗前后实验室检测指标变化情况治疗18周后，两组病人血清中ESR、CRP、COX-2、M-CSF、RF水平均显著降低（P＜0.05），且观察组病人的ESR、CRP、COX-2、M-CSF、RF水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 类风湿关节炎116例治疗前后血清中COX-2、M-CSF、RF变化情况∕±s

表3 类风湿关节炎116例治疗前后血清中COX-2、M-CSF、RF变化情况∕±s

注：ESR为红细胞沉降率，CRP为C反应蛋白，COX-2为环氧合酶，M-CSF为巨噬细胞集落刺激因子，RF为类风湿因子。

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2.3 两组病人疗效比较治疗18周后，观察组病人的ACR 20改善率为77.59%（45∕58）、ACR50改善率为46.55%（27∕58），均高于对照组的53.45%（31∕58）和27.59%（16∕58）（P＜0.05）。

2.4 两组病人治疗前后血清中炎性细胞因子变化情况治疗18周后，两组病人血清中IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著降低（P＜0.05），且观察组病人的IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 类风湿关节炎116例治疗前后血清中炎性细胞因子变化情况∕（pg∕mL，xˉ±s）

2.5 不良反应情况观察组病人治疗期间不良反应发生率10.34%（6∕58）与对照组的12.07%（7∕58）相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 类风湿关节炎116例治疗期间不良反应发生情况∕例（%）

3 讨论

RA的发生与滑膜血管中免疫细胞失调关系密切，T、B淋巴细胞的大量增殖并浸润滑膜后，会刺激滑膜组织中炎性细胞因子的大量分泌，进而诱导滑膜组织中纤维样细胞及破骨细胞的活化，引起软骨组织的局部破坏，导致关节肿胀、畸形直至丧失功能［8-9］。随着对RA发病机制研究的不断深入，治疗RA的方案也有了较大的变化，ACR和EULAR结合大量研究结果提出了，早期治疗、联合治疗的治疗原则，其中联合治疗是指利用两种及两种以上缓解病情抗风湿药联合治疗中、高度活动的RA病人［10］。甲氨蝶呤与雷公藤多苷联合使用是ACR推荐的一种治疗方案，两者均是作为免疫抑制剂来发挥作用。艾拉莫德作为一种新型的缓解病情抗风湿药物，其主要的作用机制有以下几点：（1）特异性的抑制COX-2合成进而抑制炎性细胞因子，Mucke［11］研究发现艾拉莫德能够抑制高岭土诱导的炎症反应中缓激肽的增加，并且这种作用与抑制COX-2作用有关；（2）抑制B细胞免疫球蛋白的合成，Tanaka等［12］研究发现，艾拉莫德处理能够显著抑制脂多糖刺激诱导的IgM生成外，还能够降低IgG1的生成，但不影响T淋巴细胞的活化、增殖和凋亡；（3）拮抗骨吸收的同时促进骨形成，主要通过两个方面来完成，首先炎症因子不仅促进炎症反应还能够发挥促骨质流失的作用，艾拉莫德具有较好的抗炎作用，从而拮抗骨吸收，其次成骨细胞特异性转录因子Osterix（Osx）作为骨生成的核心转录因子［13］，能够在艾拉莫德的作用下促进其表达升高，从而促进成骨细胞生成［14］。本研究发现与甲氨蝶呤、雷公藤多苷两者联合治疗方案相比，加用艾拉莫德治疗后，病人的DAS28评分显著降低，同时关节触痛数、关节肿胀数、ESR、CRP、晨僵时间、ACR 20改善率、ACR 50改善率均要优于甲氨蝶呤、雷公藤多苷联合治疗，提示加用艾拉莫德后病人的关节症状得到了明显改善。孟德钎等［15］研究发现，艾拉莫德联合甲氨蝶呤与单独治疗难治性RA具有更快更显著的短期疗效，与本研究结果基本一致。

目前研究表明，RA发病过程中的细胞因子网络中，IL-1β、IL-6、TNF-α发挥着最重要的作用［16］。RA病人体内的IL-1β、TNF-α均处于失衡状态，高水平的IL-1β、TNF-α会诱导炎症反应损伤滑膜细胞及软骨细胞，进而抑制破骨细胞中糖蛋白的合成，诱导糖蛋白的降解，同时还会促进大量胶原酶及中性蛋白酶的合成加重软骨的损伤［17］。IL-6作为炎症级联反应的关键因子，能够将上游细胞因子的生物效应进行放大，还可以诱导B细胞增殖及分化为免疫球蛋白，最重要的是其能直接诱导RF的合成［18］。抑制滑膜组织位置的炎症反应是治疗RA药物最重要的生理效应，本研究结果显示，艾拉莫德联合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治疗对于病人血清中炎性细胞因子水平的改善情况要显著优于甲氨蝶呤、雷公藤多苷联合治疗，可能是因为艾拉莫能够特异性的抑制COX-2合成，抑制炎症组织中前列腺素的合成，并且抑制B细胞免疫球蛋白合成的同时不会引起阻滞效应导致的，同时还能很好的抑制巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）的合成，抑制单核细胞分化为巨噬细胞及炎性细胞因子的合成。郝春芳等［19］研究发现，利用艾拉莫德处理RA病人的滑膜细胞后，能够抑制M-CSF的生成，进一步证实了加用艾拉莫德能够更好地改善RA病人炎性组织处的炎症反应。治疗期间，两组病人均有恶心、呕吐、皮疹、口腔溃疡、肝损害及白细胞数减少的情况发生，但发生率没有明显差异，且不良反应情况均较少、轻微，可见艾拉莫德联合甲氨蝶呤、雷公藤多苷治疗并不会增加病人的不良反应发生率。

综上所述，在甲氨蝶呤、雷公藤多苷治疗的基础上联用艾拉莫德能够更好地改善RA病人的关节症状，缓解炎性组织处的炎症反应，还能够有效增强骨代谢，修复软骨细胞损伤，还不会增加不良反应发生率，可见该治疗方式具有重要的临床价值。但本次研究样本量较少，还需要进行大样本试验来进一步证实这个治疗方案的效果。