甲状腺髓样癌5例临床病理分析

黄勇杰，李炳权，罗丽花，曾思红

根据2017版WHO肿瘤分类［1］，甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）、低分化癌、未分化癌、鳞状细胞癌、混合性髓样-滤泡性癌、黏液表皮样癌及黏液性癌等多种类型。其中甲状腺髓样癌在新版分类中内容变化不大，它起源于滤泡旁细胞（C细胞），具有神经内分泌特征，约占所有甲状腺恶性肿瘤的2%～3%［1］；生物学行为中度恶性，对化疗及包括碘131在内的放疗均不敏感，复发率及转移率较高，预后相对较差。MTC分为散发型和遗传型两类，占比分别约70%及30%。男女比例大致1∶1，但散发性MTC中女性发病率稍高［1-2］。本研究通过对5例散发型MTC的临床资料、组织学特点、免疫组化和特殊染色特点进行回顾性分析，并结合相关文献，加深MTC的认识和了解其新进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料清远市人民医院2010年1月至2019年9月年发生甲状腺髓样癌5例，男性3例，女性2例，年龄范围35～58岁，平均年龄45.4岁，肿瘤最大径范围1.5～6.0 cm；左侧3例，右侧2例；均以偶然发现颈前肿物入院，病史最长者10年余，最短者半月，其中1例间有疼痛，余4例均无明显不适。血清检查发现降钙素原（PCT）升高1例（余4例未查），降钙素（CT）升高2例（余3例未查），癌胚抗原（CEA）升高3例（余2例未查）。5个病例均行手术切除肿物，切除标本送病理科。见表1。

表1 甲状腺髓样癌5例临床资料

1.2 方法送检标本均用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，行常规HE染色，切片厚度约3 μm。免疫组化染色采用Envision两步法。免疫组化一抗嗜铬素A（CgA）、突触素（Syn）、白细胞分化抗原56（CD56）、CEA、细胞角蛋白19（CK19）、周期蛋白D1（Cyclin D1）、Ki-67、间皮细胞（MC）、信号通路蛋白100（S-100）、TG、甲状腺过氧化物酶（TPO）、甲状腺转录因子-1（TTF-1）、细胞角蛋白（CK）、降钙素（Calcitonin）、波形蛋白（Vimentin）等均购自北京中杉金桥生物技术有限公司；刚果红、甲基紫试剂盒购自珠海贝索生物技术有限公司。上述一抗均为即用型抗体，并设阴性和阳性对照。

1.3免疫组织化学（免疫组化）染色判定标准免疫组化阳性判定原则：根据各一抗抗体的着色位置不同，分别以胞质、胞膜或胞核出现棕黄色颗粒判断为阳性，否则为阴性。

2 结果

2.1 巨检甲状腺肿物最大径范围约1.5～6.0 cm，大部分无包膜，局部见少量纤维包膜，实性，边界较清晰，切面灰黄、灰红或灰褐色，质中，个别伴出血。

2.2 镜检低倍镜见肿瘤边界清晰，瘤细胞呈巢片状、器官样、小梁状或乳头状排列，间质见多量纤维组织及血管分隔，并见较多无定形粉染物（淀粉样物）；高倍镜见瘤细胞质中等量、浅染，核大小较一致、深染，细胞核呈圆形或椭圆形，部分病例核梭形，可见小核仁，核分裂象少见。见图1。

图1 甲状腺髓样癌标本镜检肿瘤细胞：A为排列成梁状，间质可见较多纤维血管分隔（HE×50）；B为排列成巢团状，可见淀粉样物沉（HE×200）；C为排列成乳头状结构（HE×100）；D为见细胞质中等量、浅染，核大小较一致、深染，细胞核呈圆形或椭圆形，部分核梭形，可见小核仁（HE×400）。

2.3 免疫组化及特殊染色病例1，瘤细胞CEA、CgA、Syn、CK（+），TTF-1（-），Ki-67（约5%+）。病例2，瘤细胞CD56、CEA、CgA、Syn（+），TTF-1（部分弱+），Cyclin D1（约40%+），Ki-67（约2%+），CK19、MC、TG、TPO（-）。病例3，瘤细胞CD56、CEA、CgA、Syn（+），Cyclin D1（约70%+），Ki-67（约2%+），CK19、MC、S-100、TG、TPO、TTF-1（-）。病例4，瘤细胞CD56、CEA、CgA、Syn、CK（+），Calcitonin（弱+），Ki-67（约5%+），Vimentin、TG（-）。病例5，瘤细胞CD56、CEA、CgA、Syn、CK（+），Calcitonin（弱+），Ki-67（约3%+），TG、Vimentin（-）。

5个病例的淀粉样物甲基紫及刚果红染色均（+）。见图2。

图2 甲状腺髓样癌标本免疫组化及特殊染色：A为甲基紫染色（×100）；B为刚果红染色（×100），显示淀粉样物均（+）；C为肿瘤细胞癌胚抗原（CEA）（×200）；D为白细胞分化抗原56（CD56）（×100）；E为突触素（Syn）（×200）；F为嗜铬素A（CgA）（×50），均（+）

2.4 诊断及随访5个病例均诊断为甲状腺髓样癌。其中病例1右侧颈区9枚淋巴结见转移癌；病例5中央区淋巴结3枚见转移癌。病例2、3、4未送检淋巴结。

病例1术后8.5年复查甲状腺超声提示右侧叶区域见范围约6.2 cm×4.3 cm异常回声灶，右颈部V区见多个淋巴结（较大者大小约1.7 cm×0.7 cm），左叶未见明显异常；胸部增强CT提示甲状腺右侧叶区域肿块突入胸腔（最大截面约5.7 cm×3.3 cm），纵隔多发结节、肿块；双肺上叶多发结节（较大者大小约2.1 cm×1.7 cm），考虑转移瘤；降钙素原（PCT）＞100 ng∕mL，CEA＞1 000 ng∕mL，未再行手术治疗，仅于外院予中药处理；随访至今（术后10年），病人目前带瘤生存。病例2、3、4、5随访至今（随访时间分别为5年、5年、14个月及13个月），暂无复发迹象。

3 讨论

MTC是起源于甲状腺C细胞的神经内分泌肿瘤，属于胺前体摄取及脱羧细胞（APUD）肿瘤的一种，由Hazard［3］等在1959年首次提出。C细胞来自胚胎发育的神经嵴，可分泌降钙素。MTC可分为散发性（约占70%）和遗传性（约占30%）两类。其中后者分为多发性内分泌腺瘤2A型（MEN 2A）、多发性内分泌腺瘤2B型（MEN 2B）以及家族性甲状腺髓样癌（FMTC）［4］。散发性MTC无家族史，常表现为单侧腺体的无症状单发结节，少数多发，主要以体检发现颈部肿物就诊，部分病例有声音嘶哑、吞咽困难和淋巴结肿大等症状；因它可分泌5-HT、组胺等生物活性物质，约30%病人可出现腹泻［5］、心悸、颜面潮红、头痛等；个别病例因CEA［6-8］、降钙素或降钙素原［9-10］异常升高而发现，三者的升高对诊断MTC有一定的临床意义。确诊年龄偏大（约40～60岁），肿瘤坏死、出血和血管浸润较常见［11］。遗传性MTC是常染色体显性遗传［12］，男女比例较一致，年龄多为40岁以下，儿童也可受累，临床上多为双侧多发结节。MEN2A好发于30～40岁，典型特征为甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和原发性甲状旁腺功能亢进，可同时伴发皮肤苔藓淀粉样变及先天性巨结肠［13］；MEN2B发病中位年龄约23～28岁，恶性程度最高，它不发生甲状旁腺功能亢进，但伴有明显的发育障碍，包括骨骼肌肉异常（如马凡体型、漏斗胸等）、胃肠道和口腔黏膜神经瘤病等；FMTC被认为是MEN2A的一种变异亚型，仅表现为甲状腺髓样癌［14］。

MTC的诊断较困难，在快速冰冻时挑战更大，常需依赖石蜡切片结合免疫组化及特殊染色才能诊断。部分病例术前行细针吸取细胞学检查（FNAC），但敏感性仅12.5%～89.0%［15］。大体上，肿瘤最大径数厘米不等，边界较清，常缺乏包膜，切面灰白、灰黄或灰褐色；散发型MTC多累及一侧叶，常单发，质中，局部可伴有钙化，质韧或质硬。镜下瘤细胞呈巢状、梁状、腺管样、类癌样、片状或实性结构，由圆形、卵圆形、多边形、柱状、立方，部分可呈小细胞质细胞样，细胞形态大小相对一致，胞质内见分泌性颗粒、淡染，核分裂象不易见；间质可见淀粉样物沉积，略嗜伊红，多少不等，且可见较多血管分隔，部分病例见玻璃样变的胶原组织，少数可见钙化灶。按形态结构特点的不同，MTC有多种变异亚型，包括乳头或假乳头型、腺样型、巨细胞型、梭形细胞型、小细胞∕神经母细胞型、副节瘤样型等等。个别缺乏淀粉样物质、纤细的纤维血管间质和玻璃样变组织的MTC，常常易误诊为甲状腺腺瘤或瘤样病变，需借助免疫组化确诊。免疫组化上，MTC表达Calcitonin、CK、CgA、CD56、Syn、CEA等，而TG、TTF-1、PTH、MC阴性。特殊染色：淀粉样物质刚果红和甲基紫染色阳性。电镜下见胞质内有神经内分泌颗粒，直径100～400 nm，对诊断MTC有很大价值。分子遗传学上，大多数MTC存在RET基因突变。RET基因定位于人类染色体10q11.2，包含21个外显子，它编码的是酪氨酸激酶受体蛋白。突变区域最常见于外显子10、11、13、14、15和16。在散发型MTC中，40%～50%病例存在RET基因突变，以密码子M918T突变最常见。在遗传性MTC中，约88%～98%存在生殖细胞RET基因突变［13］。

MTC需与以下疾病鉴别：（1）透明变梁状肿瘤：肿瘤常呈弥漫一致的实性或梁状结构，内可见大量透明变的胶原纤维和基底样物质，后者常伴玻璃样变性，且PAS染色阳性，未见淀粉样物沉积。瘤细胞不表达Calcitonin、Syn、CgA、TG等，Ki-67（MIB-1克隆）呈特征性的膜阳性［16］。（2）副神经节瘤：由卵圆形或多边形的主细胞和其周边的支持细胞组成，瘤细胞呈器官样排列，可见纤细的纤维血管间质分隔，可表达CgA、Syn等神经内分泌标记，有时鉴别诊断相当困难。但副节瘤有S-100阳性的支持细胞存在，且Calcitonin和CEA阴性。（3）乳头状癌：癌细胞呈乳头状或滤泡状排列，核拥挤、重叠，呈毛玻璃样，可见核沟、核内假包涵体，间质可出现砂粒体，无淀粉样物质，免疫组化表达TTF-1、TG、CK19、Galectin-3，不表达Calcitonin、神经内分泌标记等。（4）滤泡癌：血管浸润和包膜侵犯是重要的诊断依据，通常无淀粉样物，免疫组化对诊断滤泡癌的作用不大，但不表达Calcitonin、CEA、神经内分泌标记等。（5）低分化及未分化癌：低分化癌细胞呈岛状、梁状或实性排列，可见坏死，无淀粉样物质沉积。未分化癌细胞常呈弥漫分布，核分裂象多见，核异型明显，坏死常见。免疫组化Tg阳性，CT阴性、CEA常弱阳性或不表达。（6）C细胞增生：C细胞常散在簇状分布，无侵犯周围组织，无促纤维组织增生反应间质。（7）小细胞肿瘤：小细胞∕神经母细胞亚型MTC，常与其他小圆细胞肿瘤混淆，如小细胞癌、恶性淋巴瘤、Ewing肉瘤∕PNET、小细胞恶性黑色素瘤等，但各自均有其独特的形态及免疫组化特点。

MTC术后生存率偏低，病死率达到甲状腺癌的13.4%［17］。散发型MTCⅠ～Ⅳ期病人的10年生存率分别为100%、93%、71%和21%［18］。肿瘤小、有包膜、边界清楚、无血管淋巴结转移、分化较好以及无促结缔组织增生性间质反应［19］是MTC预后较好的指标。因此早期发现、早期治疗相当重要。美国甲状腺协会指南推荐MTC的治疗是以手术根治为主，术式为甲状腺全切除术及颈部淋巴结清扫，而清扫范围则依据肿瘤大小、病变侵及部位、基因突变位点的不同而不一样；术后可辅以放化疗等。但目前我国很多地区对MTC诊治指南的认识尚不足，手术术式选择常不规范，需注意及时更新和普及。近年来，人们热衷于研究MTC的精准靶向治疗，针对其出现的RET基因突变（靶点在于酪氨酸激酶），临床上常用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）ZD6474（多靶点TKI）、莫替沙尼等进行靶向治疗，是目前重点发展方向。另外，抗CEA、生长抑素类似物及血管生长抑制剂也应用于MTC的治疗，但效果有待印证。