胆囊绒毛状腺瘤误诊间质瘤1例

杨宁昕 任刚 蔡嵘 汪心韵

1上海交通大学医学院附属新华医院放射科（上海200092）；2上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科（上海200025）

患者女，84岁，因“发现腹部包块2 d”于2021年6月25日入院。患者30 余年前发现胆囊结石，1年前无明显诱因下出现发热，最高体温38 ℃，无腹痛、无恶心呕吐、无腹泻、无黄疸，至我院门诊就诊，行B 超检查示：胆囊结石，予以抗炎退热后好转。2 d前因胆囊结石再次至我院就诊，门诊腹部平扫+增强CT示（图1）：右中上腹团块状混杂密度影，CT值13 ～33 HU，范围约7.3 cm×6.4 cm×12.2 cm，下缘达L4/5 水平，周围脂肪间隙尚清晰，局部与十二指肠降段及右半结肠关系密切，且邻近肝门部胆管受压，肝内外胆管轻度扩张；增强扫描肿块呈不均质强化，边缘实质部分呈明显强化，可能胃十二指肠脉分支供血，其内部低密度区未见明显强化，胆囊未见。影像学诊断：右中上腹腔肿块，与结肠肝曲关系密切，考虑间质瘤，局部恶变可能；胆囊显示不清。为求进一步诊治入院。

图1 女，84 岁，胆囊腺瘤癌变Fig.1 Female，84 years old，malignancy of gallbladder adenoma

入院时患者一般情况可，精神胃纳可、睡眠可、大便不畅，2 ～3 d/次，小便无殊，体质量无明显变化。体格检查：全腹平软，未见疤痕。无压痛，无反跳痛，无肌卫，右中上腹可及一卵圆形包块，大小约6 cm× 10 cm，质硬，边界清晰，移动度可，无压痛。移动性浊音（-）。肠鸣音可闻及，3次/min。肝脾肋下未触及。查肿瘤标志物：甲胎蛋白3.29 ng/mL，癌胚抗原1.75 ng/mL，糖类抗原CA19-9 117.00 U/mL（0 ～39），糖类抗原CA125 11.60 U/mL，糖类抗原CA15-3 7.76 U/mL，糖类抗原CA72-4 14.40 U/mL（0 ～6.9），CYFRA21-1 7.32 ng/mL（0 ～3.3），神经元烯醇化酶12.00 ng/mL，CA242 15.36 U/mL，SCC 2.40 ng/mL（0 ～1.5），CA50 56.91 U/mL（0.00 ～30.00）。

于2021年7月1日行胆囊癌扩大根治术，术中见胆囊肿大明显，质韧，约14 cm×7 cm×7 cm，胆囊三角清晰，未侵犯肝脏，胆囊底侵犯横结肠肝区及其系膜。手术切除胆囊床周围1 cm 左右范围肝组织至肝门部，完整移除标本。术中冰冻提示：绒毛状腺瘤，局灶癌变。

术后病理示：肉眼见右半结肠距结肠切缘约10 cm 处肠壁破损，直径2 cm，浆膜面与胆囊粘连，胆囊大小18 cm × 6.5 cm × 4.5 cm，黏膜密布菜花样肿物。病理诊断：胆囊绒毛状腺瘤，局灶高级别上皮内瘤变，癌变（腺癌，Ⅱ级）；癌组织浸润至外膜/浆膜层，局部累及结肠全层；局部脉管内见癌栓；“胆管切缘”见绒毛状腺瘤；回、结肠切缘阴性。免疫组化结果：Ki67（30%+），P53（+/-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMSII（+），BRAF（+/-），PD1（淋巴细胞个别+），PDL-1（肿瘤细胞个别+），CerbB2（部分+），MMP9（+/-），survivin（散在+），CK7（+），CK19（+），CK20（散在+），VILLIN（部分+），CDX2（-）。

讨论 胆囊腺瘤是胆囊常见的良性肿瘤，发病率约0.2% ～0.5%，约占胆囊切除标本的1.1%，多发于中老年人，女性多于男性，男女比例约为1.0∶2.4。病灶多为单发，少数多发，可有蒂或无蒂，大小不等。胆囊腺瘤常无明显症状，多于体检时发现。少数病人可出现右上腹疼痛，恶心呕吐等；伴发胆囊炎或胆囊结石时可出现明显症状；体检时可以伴有右上腹压痛。本例患者为老年女性，因胆囊结石就诊。

胆囊腺瘤多无明显临床表现，诊断主要依靠影像学检查。B 超典型表现为：胆囊内有向腔内突出的息肉样肿块，好发于颈部或底部，可为分叶状或菜花状，均匀中等回声或高回声。后方无声影，不随体位变化而改变位置，平均体积大于胆固醇性息肉；若临近的胆囊壁增厚，考虑恶变可能。胆囊腺瘤CT 典型表现（图2）为胆囊内软组织密度影，轮廓可光滑，或呈分叶状，菜花状，平扫多为均匀密度，相对于肝脏等密度或低密度，增强后肿块明显强化，可伴有钙化、出血或囊变。本例CT 表现不典型，误诊为间质瘤，局部恶变可能。误诊原因主要为：未见胆囊，右中上腹团块状混杂密度影，肿块体积巨大，范围约7.3 × 6.4 × 12.2 cm；增强扫描肿块边缘实质部分呈明显强化，其内部低密度区未见明显强化，符合胃肠道外间质瘤的CT表现。胃肠道外间质瘤在CT 上多表现为：境界清楚的类圆形或分叶状软组织肿块，肿块一般较大，常见囊变或坏死［4］，增强可见实质部分明显强化，其内出血、坏死、囊变区无强化。

图2 男，69 岁，胆囊腺瘤Fig.2 Male，69 years old，gallbladder adenoma

胆囊腺瘤在组织学上可分为：乳头状，管状或管状乳头状。具有恶变潜能，是胆囊的癌前病变，恶变率约1.5%。恶变的危险因素主要有：直径＞1 cm，单发且基底部宽大，体积逐渐增大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚等。＞1 cm 的腺瘤常伴有高度不典型增生。绒毛状腺瘤多发生于结直肠，在胆道系统非常罕见。有研究显示，在533 例胆囊切除标本中发现2 例绒毛状肿瘤（0.38%），在1 300 例尸检标本中发现1 例（0.08%）。胆囊绒毛状腺瘤的组织病理学和大体表现与胃肠道绒毛状腺瘤相似。

胆囊腺瘤是腺上皮来源的良性肿瘤。有学者提出胆囊内乳头状导管状瘤（ICPN）的定义，指胆囊黏膜内肿瘤性病变，属于癌前病变，有肿块形成向腔内突出（乳头状或息肉状），直径＞1 cm，排列紧凑，和邻近黏膜不同，属于WHO 分类中的腺瘤。据研究统计，ICPN 按细胞谱系可有多种来源，胆源性、胃源性和肠源性等。其可有多种免疫组化表达，胆源性常显示CK7（100%）和MUC1（74%）表达，其他如CDX2、CK20 等表达弱；胃源性常表达MUC5 和MUC6；肠源性常表达CK20 或CDX2。胆囊腺瘤组织中MSH2 和MLH1 阳性约80%，而癌变后阳性表达为43.8%～45%左右。

胆囊腺瘤一般通过影像学检查发现，需要与其他息肉样病变和胆囊癌等疾病鉴别。与胆囊息肉样病变鉴别：一般胆固醇性息肉和炎性息肉为多发，直径＜1 cm，有蒂且基底较窄，而胆囊腺瘤通常直径更大。与胆囊癌鉴别：肿瘤相对体积较大，结节状或菜花状突向胆囊腔内，基底常广泛并且邻近胆囊壁不规则增厚。胆囊癌易侵犯周围脏器，可有肝脏及周围组织和淋巴结转移。

胆囊腺瘤虽为良性病变，但具有高度恶变潜能。对于胆囊腺瘤或癌变的病人均应行手术治疗，术中依据快速冰冻切片病理回报结果后，根据是否有癌变及浸润深度进一步选择是否需要行扩大切除术及腹腔淋巴结清扫。

综上，胆囊腺瘤作为常见的胆囊良性病变，恶变几率较高，一经发现应高度关注，评估有无恶变，选择适宜的手术方法。本例案例报告，通过对一例误诊为胃肠道外间质瘤的胆囊绒毛状腺瘤的临床特点、影像学表现及病理学特点回顾，分析误诊原因，为临床医生在胆囊肿瘤的诊断与鉴别诊断方面提供一些参考。本例不足之处主要在于只有CT 图像，无其他检查。现阶段的胆囊腺瘤与其他胆囊息肉样病变尚无很好的鉴别方法，这需要进一步的研究以更好的鉴别胆囊息肉样病变，以选择合适的治疗方法。