神经内镜手术对重型脑室出血患者的临床疗效

周和平 查正江 王雷 陈敏 张清超 唐剑

安徽医科大学附属安庆医院1神经外科，2神经内科（安徽安庆246003）

重型脑室出血起病急、进展快，病死率居高不下，早期易出现梗阻性脑积水、颅高压危象、意识障碍，甚至出现脑干功能衰竭死亡［1-2］。重型脑室出血的治疗目前大多采用脑室穿刺外引流，疗效不佳且并发症多。如何提高临床疗效，寻求更好的治疗方法尤为重要。近十年来神经内镜技术快速发展，在鞍区肿瘤、脑积水、脑实质内出血、微血管减压等方面显示独特优势，应用越来越广泛［3-4］。脑室内出血位于脑室系统内，神经内镜具有较好的操作空间，可以很好的直视下清除脑室内出血，降低颅内压，改善神经功能。目前，神经内镜在重型脑室出血中的治疗报道不多，所以本研究将就神经内镜手术在治疗重型脑室出血的临床疗效及安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年5月安徽医科大学附属安庆医院神经外科手术治疗的96 例重型脑室出血患者为研究对象。纳入标准：（1）符合2015年美国卒中协会制定的脑室出血诊断标准，年龄＜75 岁；（2）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）4 ～8 分；（3）头颅CT 检查证实为自发性脑室内出血合并脑室铸型，Graeb评分≥9 分；（4）麻醉科医师评估能够行全麻插管耐受手术；（5）患者家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）出现脑干功能衰竭，双侧瞳孔散大固定，生命体征不能维持；（2）怀疑或证实颅内动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤卒中等引起继发性脑室内出血；（3）血液病、肝脏疾病、感染、药物等引起的凝血功能障碍性出血。按照不同治疗方案将病例分为神经内镜组49 例，单纯脑室外引流组47 例。神经内镜组中，男26 例，女23 例，平均年龄（62.6±5.5）岁，术前平均GCS评分（5.36±0.16）分，平均Graeb 评分（10.85±0.47）分；单纯脑室外引流组中，男24 例，女23 例，平均年龄（63.5 ± 4.7）岁，术前平均GCS 评分（5.25 ± 0.17）分，平均Graeb 评分（10.91±0.43）分。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法（1）神经内镜组：全麻后采用仰卧位，选取侧脑室出血量多一侧内镜进入。以冠状缝前1 cm，旁开2.5 cm 的Kocher 点为中心行一长约5.0 ～6.0 cm 横弧形切口，铣刀形成2 ～3 cm骨瓣，剪开硬膜，烧灼额中回皮层表面，按照脑室穿刺角度及方向使用Endoport 透明套筒牵开器进入侧脑室，固定套筒后，使用0 度内镜进入套筒清除同侧脑室内出血。调整套筒置入方向及深度，通过室间孔吸除三脑室内积血，沿破坏透明隔吸除对侧脑室内积血，清除脑室血肿后留置脑室引流管。术中渗血采用压迫止血，如有活动性出血使用双极电凝止血，见图1。（2）单纯脑室外引流组：以冠状缝前1 cm，旁开2.5 cm 的Kocher 点为穿刺点，根据脑室出血量及位置选择单侧或双侧脑室穿刺引流，置管深度距皮层5.0 ～6.5 cm，术中见血性脑脊液流出，行皮下隧道妥善固定，接脑室专用引流瓶。两组患者手术后进神经重症监护室，按神经重症管理与治疗。

图1 重型脑室出血患者神经内镜手术影像资料Fig.1 Imaging data of patients with severe intraventricular hemorrhage undergoing neuroendoscopic surgery

1.3 观察指标术后24 h 内复查头颅CT 评估血肿清除程度及是否再出血，计算血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。术后第1、14 天对患者进行GCS 评分。术后评估两组导管相关性颅内感染、术后癫痫、脑梗塞等情况。术后6 个月对患者行临床随访，随访内容包括定期复查头颅CT 评估患者脑积水情况，根据日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）评估患者预后，Barthel 指数（barthel index，BI）≥90%表示预后良好。

1.4 统计学方法应用SAS 10.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较神经内镜组术后24 h 血肿清除率［（85.9 ± 5.93）%］明显高于脑室外引流组［（19.8 ± 3.16）%］，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后第1、14 天GCS 评分均高于单纯脑室外引流组，意识状态改善明显好于脑室外引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后颅内感染、住院治疗时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组术后再出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组重型脑室出血患者手术观察指标结果Tab.1 Results of surgical observation indexes of patients with severe intraventricular hemorrhage in the two groups x±s

2.2 两组患者随访资料神经内镜组预后良好35例（71.42%），死亡4例（8.16%）。单纯脑室外引流组预后良好18 例（（38.29%），死亡11 例（23.40%）。随访结果显示，神经内镜组预后良好，死亡、脑积水发生率明显低于脑室外引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组脑梗塞、癫痫发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组重型脑室出血患者术后6 个月随访结果Tab.2 6-months follow-up results of patients with severe intraventricular hemorrhage in the two groups 例（%）

3 讨论

重型脑室出血急性起病，脑室内出血量大，出血位置深，周边丘脑、胼胝体等结构重要，早期难以及时清除血肿、解除脑室梗塞、通畅脑脊液循环，临床疗效不佳，致残率、病死率高，文献报道，重型脑室出血病死率高达50% ～80%［5］。重型脑室出血的传统手术治疗大多采用单纯脑室穿刺外引流，此术式操作快速简单，已在临床上广泛使用［6-7］。通过血性脑脊液持续引流并可中后期行腰大池脑脊液置换对重型脑室出血的救治有一定的积极治疗作用［8-9］。但患者脑室内血凝块较多，脑室外引流短时间难以大量引出脑室内积血，难以达到及早解除脑室系统的梗塞及血肿压迫，因而临床疗效不甚理想。此外，脑室引流管留置时间过长，增加颅内感染风险［10-11］。随着神经内镜技术的发展与进步，有研究报道采用神经内镜能够有效清除脑室内积血，通畅脑脊液循环，可作为重型脑室出血手术治疗的有效新方法［12］。

本研究中49 例重型脑室出血患者采用神经内镜下经额手术清除脑室内血肿治疗，手术采用小切口、微骨窗，术中置入Endoport 透明套筒，可直视下清除脑室内血肿，术后24 h 血肿清除率达到85.9%，具有非常好的血肿清除率。47 例采用单纯脑室外引流治疗，术后血肿清除率仅为19.8%，两组比较，差异有统计学意义。文献报道，通过神经内镜手术治疗脑室出血，有效血肿清除率为73.8%～93.5%，与本研究的结果相一致［13-14］。神经内镜组术后留置脑室引流管3 ～7 d，留置时间短，术后脑积水、颅内感染发生率明显下降，本组资料术后脑积水发生率10.2%，术后颅内感染发生率4.08%。脑室外引流组术后脑积水、颅内感染发生率较高，发生率分别为40.42%、17.02%。两组比较，差异有统计学意义。KATSUKI 等［15］研究发现，与单纯脑室引流术比较，神经内镜血肿清除术治疗中，重型脑室出血患者引流管放置时间短，术后脑积水及颅内感染率低。神经内镜的优势在于脑组织深部操作时可以提供良好的照明，抵近观察视野好、无死角［16］。部分患者术中可发现出血点，如为静脉性出血，可用棉片、止血纱布压迫止血。若为活动性动脉出血，通过双极电凝烧灼明确止血，因而能够有效降低术后再出血发生［17］。本研究结果显示，神经内镜组术后再出血发生率为6.12%，脑室外引流组术后再出血发生率8.51%，差异无统计学意义。本研究资料两组病例通过术后GCS 评分改善程度及术后6 个月随访发现，神经内镜组术后GCS 评分改善程度及ADL 评分预后良好均明显好于单纯脑室外引流组，差异有统计学意义。本研究资料结果显示通过神经内镜治疗能够较好改善重型脑室出血的预后，降低死亡率，有效降低术后脑积水及颅内感染的发生率。

神经内镜因有良好的光源照明，可直视下灵活操作清除脑室内积血［18］。手术入路选择非常关键，文献报道常见入路有经三角区、额角、枕角等［19］。经三角区、枕角入路较难清除侧脑室前角血肿，不能良好的通畅室间孔堵塞，且常需侧卧位或俯卧位，体位摆放费时繁琐。本研究中通常采用经Kocher 点额中回入路，置入Endoport 专用内镜套筒，能够较好进入脑室进行内镜下操作，额中回为非功能区、血管少，手术对神经功能损伤不大，易于掌握，符合微侵袭理念［20］。内镜手术操作时沿着血肿依次清除同侧及对侧脑室内积血，避免损伤脑室内脉络丛、丘纹静脉和透明隔静脉及外侧丘脑、穹窿、胼胝体等重要神经结构。四脑室积血严重铸型的患者，单纯通过神经内镜行幕上脑室内血肿清除往往效果不佳，四脑室脑脊液循环梗阻难以解除，应同期行枕后正中膜-帆入路第四脑室血肿清除，通畅脑脊液循环同时解除对脑干的压迫，提高患者抢救成功率［21］。

综上所述，应用神经内镜经kocher 点额中回入路手术治疗重型脑室出血合并脑室铸型患者是可行的。同传统脑室穿刺外引流相比，该术式具有较高的血肿清除率，较少的颅内感染、脑积水的发生率，可改善患者临床预后及转归，适合临床推广。