《千金》苇茎汤证治病机和肺系疾病临床应用进展※

王琳君 呼兴华 钟 珍 刘砺寒 李耀辉

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712000；2.陕西省中医药研究院文献信息研究所，陕西 西安 710000；3.陕西省中医医院肺病科，陕西 西安 710000)

《千金》苇茎汤是“逐瘀排脓”治疗肺痈代表方剂[1]，为历代医家所推崇，并一直流传至今。随着临床实践活动及各科经验的不断总结积累，《千金》苇茎汤的应用范围不断扩大，国内医家将其应用于耳鼻喉科、眼科、儿科、妇科、心血管系统、消化系统等各科疾病的治疗，且均取得显著疗效[2]。由于准确辨证和合理用方是保证中医临床疗效的关键，因此方与证达到某种统一和契合是临床辨证的关键。鉴于经典名方中医理论阐述的多义性、模糊性，以及肺系疾病反复发作、缠绵难愈和对抗生素的不断耐药，我们从“痰湿瘀阻”角度总结出《千金》苇茎汤证治病机，并梳理研究本方在肺系疾病中的应用现状，为中医治疗肺系疾病的临床与研究提供思路和借鉴。

1 方剂源流简析

苇茎汤并非唐代孙思邈所创，最早见于唐·甄权《古今录验方》，后被《备急千金要方》《外台秘要》收载，至北宋林亿等人等校定《金匮要略方论》时将本方录入《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中，始称《千金》苇茎汤。至此开始，此方被用作感受外邪后热壅血瘀，血败肉腐而化脓之肺痈，并被伤寒学家不断转载。至明清时期，温病医家不再将肺痈作为《千金》苇茎汤治疗的唯一病证，而是通过加减变化将其广泛用于痰湿、痰热咳喘疾患。如清·吴鞠通《温病条辨》记载“太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”，另有清·陆子贤《六因条辨·秋燥条辨》治疗秋燥肺痿就用《千金》苇茎汤进行加减，是将《千金》苇茎汤通肺气、散邪气[3]的作用活用。时至今日，随着临床疾病种类繁多及临床耐药性增加，《千金》苇茎汤被广泛用于大叶性肺炎、慢性支气管炎急性发作、小儿急性化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、阑尾周围脓肿等多种证属痰湿瘀阻所致的疾病[4]，故临床上只要辨证准确，时机适宜，使用得当，均可收到令人满意的效果。

2 证治病机

2.1 湿热内蕴 肺为上焦，主气司呼吸，肺的呼吸之气与脾上传的精微清气相合，如雾露之灌溉布散全身，故“肺为水之上源”。湿为重浊有形之邪，与水同类，易伤阳气，阻遏气机，故属阴邪。若外感湿热，湿蔽上焦，肺被湿蒙，阻遏肺气不能输布津液，肺不主气布津因而湿热闭阻于肺，热炼津液为湿为痰，病久则形成湿热痰浊闭阻于肺[5]，致肺失宣降，从而引发咳嗽、气喘等症状[6]。临床表现为胸脘痞闷、身热不扬、小便色黄、大便黏腻不爽、舌苔黄腻等[7]。或因痰热素盛，加之感受外邪，外邪与痰热相合，郁遏肺气，故见发热而不恶寒，气急咳喘；痰热壅肺，气滞不通，故胸闷胀满，痰热内盛，故舌苔黄腻，因兼感外邪，故脉现浮数[8]。因“热兼湿者，必有浊苔而多痰”(《温热经纬·卷三·叶香岩外感温热篇》)，故舌象亦是湿热蕴肺证的重要依据。此外，清·叶天士将《千金》苇茎汤应用于治疗“肺气壅遏，身热喘咳，溺少”(《临证指南医案·暑》)、“幼科火毒归肺”(《临证指南医案·幼科要略·惊》)等，而吴鞠通则化裁出《千金》苇茎汤加滑石杏仁汤等，扩大了本方临床应用范围。近代名医蒲辅周将此方应用于流行性乙型脑炎、肺炎、麻疹的治疗，已经完全打破此方“逐瘀排脓”的常规，成为治疗湿热内蕴的选方之一。

2.2 痰瘀互结 痰邪为患，多病日久，加之素体亏虚，反复感邪，最易阻遏肺之气机[9]。何以《千金要方》《外台秘要》《金匮要略》三书将《千金》苇茎汤归入治疗痰热壅盛、肺气郁闭、肉腐脓成之肺痈专方？依据《灵枢·刺节真邪》所谓“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，不难理解，《备急千金要方·肺痈》所云：“(苇茎汤)服一升，当有所见吐脓血。”我们认为《千金》苇茎汤对于痰瘀阻滞气机的疏导最为关键，并非“逐瘀排脓”救急之方。清·王孟英《回春录·咳嗽》记载《千金》苇茎汤应用于“患嗽，卧难偏左。(切其脉)右寸软滑”，佐证该方更适用于痰瘀互结引起肺气壅遏之证，临床表现为咳嗽咯痰、心胸憋闷、口唇青紫、呼吸困难、喘息等。

3 治法方药分析

《千金》苇茎汤方中以苇茎为君药，是治疗肺痈之要药。清·张璐《本草逢原·隰草部》言：“苇茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰。《千金》苇茎汤以之为君，服之热毒从小便泄去最捷；芦花煮汁治干霍乱心腹胀痛，若烧存性治吐衄诸血。”冬瓜仁，《圣惠》作甜瓜子，《古方选注》作丝瓜瓣，《温热经纬》作冬瓜子，其性凉微寒，清上彻下，肃降肺气，多用于肺痈、肺热咳嗽；薏苡仁，味甘、淡，性凉，入脾、胃、肺经，上可清肺热而排脓，下可利肠胃而渗湿，多用于肺痈、肠痈、湿痹拘挛等疾病，《本草纲目》曰“薏苡仁属土，阳明药也……虚则补其母，故肺痿、肺痈用之”，与冬瓜仁同为臣药。桃仁为佐药，味苦、甘，性平，入心、肝、大肠经，活血逐瘀，可助消痈，多用于癥瘕痞块，肺痈肠痈。四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功[10]。现代药理研究表明，苇茎具有镇咳、化痰功效，苇茎、冬瓜仁能够促进机体免疫力提升；薏苡仁能够解热，镇痛，减轻机体炎性反应；桃仁可有效抗感染，改善血流动力学水平，并具有广谱抗菌作用[11]。

4 肺系疾病临床应用

4.1 肺癌 肺癌可归属于中医学“肺积”“肺痿”“肺癌”范畴[12]。明·李梴《医学入门·积聚》指出：“气痞能作块成聚，块乃痰与食积、死血有形之物而成，积聚癥瘕一也。”孙娜等[13]临床研究发现，《千金》苇茎汤虽专为肺痈而设，但其主要功用为清热化痰，排脓祛瘀，主要针对病机为湿热蕴结，痰瘀阻滞者，可用于肺痈，亦可用于肺系病证中痰瘀互阻之证。如蒋士卿教授认为，肺癌的基本病机为正虚痰瘀，病理因素以痰瘀为多，主张扶正培本、适时祛邪为基本治则，临床常以《千金》苇茎汤加减，力求将益气养血、温肾健脾、化痰散结、活血化瘀等法合为一处[14]。刘华为亦指出痰、湿、瘀、毒互结于肺，肺脏气机不畅，气化失司是肺癌发病的关键，临床应用《千金》苇茎汤化痰祛湿，化瘀解毒，以恢复肺脏正常气机功能[15]。刘伟胜指出，《千金》苇茎汤自古以来治疗肺痈疗效尤佳，但用于肺癌患者主要取其“清热不伤正，祛痰不伤阴”之意[16]。徐基平认为，癌瘤耗伤人体气血津液及正气，使患者气血阴阳亏损加重，长此以往，形成虚实夹杂证，治疗此型应以活血化瘀、理气止痛为主，常用《千金》苇茎汤加减[17]。临床上存在诸多运用《千金》苇茎汤加减治疗肺癌的报道，发现中医药治疗肺癌可减毒增效，增强免疫力，减少转移复发[18]。

4.2 重症肺炎 重症肺炎属中医学“风温肺热”范畴，临床症状表现严重，病情进展快，且伴多器官功能障碍，甚至危及生命，属呼吸系统疾病中的危急重症[19]。詹晓芳[20]经临床实践后总结重症肺炎患者的病因为外邪、正虚、痰瘀、热毒，并指出《千金》苇茎汤在治疗重症肺炎中具有明显的清热化痰、清脏腑热、逐瘀排脓效果。奚肇庆等[21]根据长期对重症肺炎的临床诊疗经验，同时结合文献资料，总结出重症肺炎临床多见发热、咳嗽、气喘、咯吐黄脓痰等症，总以正虚邪实，气机逆乱而发病，正虚为本，感受外邪，引动痰、热、瘀等，胶固日甚，故以《千金》苇茎汤益气泻热，涤痰逐瘀。现代医学研究提示，重症肺炎患者血液处于高凝状态，一方面影响气体交换和全身各组织供氧，一方面影响抗生素疗效，故治疗应痰瘀同治[22]。同时有研究证实，清热解毒、活血化瘀的中药具有消炎、抑菌、提高机体特异性免疫功能的作用[23]。付强恒等[24]报道，应用《千金》苇茎汤加减能有效改善重症肺炎患者免疫状态，降低炎性反应，提高患者呼吸功能及临床疗效。张楚明等[25]指出，临床上多数重症肺炎感染都是由革兰阴性菌(G-菌)引起的，患者一旦出现感染的情况，病情会快速加重，并通过临床实践证明《千金》苇茎汤加减辅助胸腺肽α1治疗重症肺炎合并G-菌感染的疗效确切。

4.3 支气管扩张症 支气管扩张症属中医学“肺痈”范畴。张婷[26]指出正气虚弱，外邪易侵，导致痰热郁蒸，邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞成瘀，痰热与瘀血互结，蕴酿成痈。许建中指出支气管扩张症主要病理因素是痰浊阻肺，郁而化热，日久易伤及气阴，基本病机为本虚标实,以肺气阴两虚为本，痰、瘀、热为标，尤其肺痈患者后期痰热瘀滞，出现邪去正虚，病情迁延不愈，临床表现除咳嗽、咯痰、咯血症状外，还出现盗汗、气短等阴虚症状，故临床上常在《千金》苇茎汤基础上加减以清热化痰，解毒清痈[27]。刘建秋教授认为，痰、热贯穿于支气管扩张症始终，患者咳嗽、脓痰伴咯血为本虚标实之症，应用《千金》苇茎汤可清热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下[28]。张燕萍教授指出，支气管扩张症病机为邪盛正伤，肺气壅盛，宣降失常而致痰、热、瘀停留，治疗主张因势利导，注重“火郁发之”，扶正与祛邪并用，止血与活血同用，用药上常以《千金》苇茎汤化裁[29]。薛娇[30]研究发现，《千金》苇茎汤可有效降低支气管扩张症患者白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、中性粒细胞比例(NEUT%)、降钙素原(PCT)，提高免疫力，并可以提高患者第1 s用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)，改善愈后。

4.4 慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD属中医学“肺胀”范畴，临床以咳、痰、喘为主要表现[31]。其发病机制如《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”刘小虹总结认为，COPD以肺脾亏虚为本，痰瘀为标[32]。黄河[33]通过临床随机对照研究发现，加用《千金》苇茎汤后治疗组治疗后血清PCT水平、肺功能指标、动脉血氧分压[p(O2)]及动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]改善均优于对照组(P<0.05)，治疗组肺部X线胸片、体征、血象恢复时间显著短于对照组(P<0.05)。沈枭等[34]在COPD的现代病理学研究中发现，机体为代偿长期气流受限伴随的慢性缺氧，会出现血管重塑、血黏度增加、机体高凝状态、黏液高分泌状态。同时有研究指出《千金》苇茎汤具有很好的抗炎作用，可改善微循环，保护血管内皮[35]。刘锡梅[36]将COPD患者分为常规西药治疗的对照组和加用《千金》苇茎汤治疗的观察组，结果显示观察组治疗后临床有效率高于对照组(P<0.05)，且肺功能改善均优于对照组(P<0.05)。

4.5 慢性支气管炎 慢性支气管炎属中医学“咳嗽”范畴，是由于机体正气不足，外邪侵袭肺卫，蕴而化热，加之病程迁延，久病体虚，肺阴津不足易生燥痰、瘀血，痰瘀互结阻于肺，则引发气机不畅而咳嗽不止[37]，应用《千金》苇茎汤加味以奏清热化痰、宣肺平喘之效[38]。翁舸等[39]研究显示，《千金》苇茎汤具有解热、促进免疫，抑制呼吸道细菌生长，使咳嗽减轻，痰易咯出，可改善肺功能和稀释气道黏液，抑制呼吸中枢而起到镇咳平喘作用。肖光志[40]临床研究发现，加用《千金》苇茎汤治疗慢性支气管炎，可有效缩短患者咳嗽、咯痰、气喘等临床症状，改善肺功能通气指标，提高临床治疗效果。

5 总结与体会

《千金》苇茎汤是一个清肺化热痰、活血利水湿的经方，专为肺痈而设。然思路狭窄势必影响到方药的扩展与应用。经过研究文献发现，其可广泛用于各种属痰湿瘀阻肺系疾病的治疗。在临床上，应用《千金》苇茎汤时，首先应理解湿热内蕴、痰瘀互结的理论内涵，同时还需注重辨证施治，重视鉴别其他疾病或证候。抓住咳嗽痰多、舌苔黄、脉滑数等几个主要证候，临床实际常伴有血瘀、气滞、痰湿等证候，可根据具体兼夹证候的不同，重视现在疾病或证候的复杂性、多变性，配合相应的治法，以更好地发挥其应有的作用。目前，已有许多研究者将《千金》苇茎汤与其他方剂合用于临床各种呼吸系统疾病,组方考虑辨证论治,功效各有侧重,在合用中《千金》苇茎汤所起到的作用也随之改变,功效范围也随之扩大[41]。然而，现今对《千金》苇茎汤的研究乃存在不少问题，如主治病证缺乏统一的标准，对其临证运用技巧和规律性的认识还不够清晰与完善；原方的加减主观性太强，不利于处方的进一步优化。在以后研究中，应加强临床主治病证的规范化的研究，制定统一标准。湿热痰瘀互结作为一种证候，见于许多疾病的某一阶段，其临床表现众多，若非细心体验，极易忽视或误诊，多与忽视痰湿瘀阻存在相关，这也是今后研究《千金》苇茎汤应用的重点领域。

《千金》苇茎汤作为古代治疗肺痈的良方出现至今已有1400余年，其“方虽平淡，其散结通瘀、化痰除热之力，实无所遗”(《成方便读·外科之剂》)。追溯以往，中医药治疗肺系疾病多从肺、肾等脏入手，对痰湿瘀阻理论研究较少，故多有疗效不佳。且因痰、湿、瘀属阴，其性重浊黏腻，难以祛除，正如《张氏医通》解释“囊窠之痰”曰：“如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”给临床治疗造成了一定困难，但我们认为，只要把握住运用本方的核心证治病机，就能化繁为简，回归医道。观之近代，呼吸系统疾病虽种类繁多，但究其治法，大多可回归到清肺、化痰、理气、逐瘀等范围。本研究虽主要观察探讨了肺系方面的个别疾病，但万变不离其宗，凡临床病症符合痰湿瘀阻病机特点，皆可选用《千金》苇茎汤作为主方，临证时秉承“遵其义而不守其方,宗其法而不泥于药”的原则,随证加减,方可取得满意的效果。故我们认为痰湿瘀阻与肺系疾病紧密相关，采用清热化痰、逐瘀排脓之法在治疗肺系疾病中能够发挥重大作用，为中医药治疗肺系疾病提供新思路。