脑卒中偏瘫患者良肢位摆放在早期康复护理中的应用现状

陈钟和 纪龙飞 邓文洁 李彩新 张莉芳

脑卒中是一种常见的神经内科疾病，表现为血脑循环及神经功能障碍，具有高发病率、高致残率、高复发率、高病死率及高经济负担等特点[1-2]，已成为全球重大的公共健康问题，给患者、家庭、社会带来极大的负担。中国脑卒中终生总体发病风险为39.9%[3]，位居世界第一，也是我国疾病致死的首位病因[4]。中国每年约有200万例的新发卒中患者，其中70%～80%的患者经治疗后仍存在肢体功能障碍[5]，无法独立生活[6-7]。对脑卒中偏瘫患者及早地进行良肢位摆放将改善其肢体功能缺失、提高生活质量。现将脑卒中偏瘫患者早期实施良肢位摆放的研究进展综述如下，以期为脑卒中早期康复研究提供参考依据。

1 早期康复介入时机

目前临床上[8]对于“早期”的认识与定义尚未形成统一，尤其是患病后进行首次活动的时间尚未界定。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）早在2014年就公布脑卒中后的早期康复指导意见[9]，对脑卒中患者应尽早介入康复训练，但何时开始实施康复的确切时间尚未统一，至今也没有指南给出具体康复干预的时间及详细的指导建议[10-11]。近年来，有学者[12]认为脑卒中患者开始早期康复护理的最佳时间是在发病后的24 h内，早期的康复方式主要包括主被动运动、床上翻身及良肢位摆放等，当患者的病情不稳定时，则需将康复护理时间向后延长，可在其发病后的1～2周内进行。从陈丙坤等[13]研究结果可知，缺血性脑卒中患者开始早期康复干预的时间最好是在脑卒中发病后1～3 d内，出血性脑卒中患者则在发病后3～5 d内进行最合适。但目前多数康复学者[14]一致认为，只要脑卒中患者的生命体征平稳，病情有所缓解，神经症状不再加重，发病48 h后可开始进行早期康复。综上所述，为脑卒中患者进行康复训练时应依据患者病情及最佳康复时间，以实现康复效果的最大化。

2 良肢位摆放的意义

脑卒中患者发病后常伴随出现语言、运动等功能障碍，偏瘫是更为常见的表现形式。早期良肢位摆放[15]是一种常见抑制痉挛出现及早期诱发分离运动的暂时性治疗性体位，这种体位可有效改善患者的痉挛姿势，降低肢体负担，保持关节稳定，防止痉挛的出现及加重[16-17]。因此，为脑卒中偏瘫患者进行早期的良肢位摆放不仅能促进功能障碍肢体的康复，降低致残率，亦能减少患者的住院康复护理费，减轻患者及家庭的经济压力，提高其生存质量，以尽早回归家庭、社会，增加生存信心。

3 早期良肢位摆放的应用时期

3.1 急性期(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)良肢位的摆放

BrunnstromⅠ～Ⅱ期即为软瘫期[18]，表现为肌张力低下、腱反射降低或者消失，多见于发病后的1～3周内。脑卒中患者由于偏瘫后常出现肩向下沉后缩，其肌力、肌张力均下降，加之瘫痪期肱骨头常置于关节囊外，肩关节稳定性差，易造成肩关节半脱位。早期预防很重要，急性期介入良肢位的摆放将有助于改善肢体功能障碍的进程。

3.2 痉挛期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期)良肢位的摆放

BrunnstromⅢ～Ⅳ期即为痉挛期，该期痉挛明显与加剧，可随意引起不同程度的共同运动，甚至出现分离运动。痉挛是运动神经元损伤的显著临床表现，有90%的卒中患者发病后3周内就会发生痉挛，其原因为卒中后大脑神经元具有自我复原性[19]。脑卒中患者典型的偏瘫表现为上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛。痉挛姿势[20]为：上肢为肩下沉后缩、前臂旋前、肘关节屈曲、腕关节掌屈、手指屈曲；下肢为外旋、髋膝关节伸直、足下垂内翻。若早期不注意保持正确的床上体位，偏瘫程度将会加重，最新康复治疗指南表明致残率可高达86.5%[21]。在临床护理工作中已表明早期进行良肢位摆放可以防止肌肉痉挛，减少相关并发症的发生发展。为了使偏瘫肢体尽快恢复至功能位状态，需根据肌痉挛模式进行适当的良肢体位摆放，如上肢为伸展位，下肢为屈曲位。

3.3 恢复期(BrunnstromⅤ～Ⅵ期)良肢位的摆放

BrunnstromⅤ～Ⅵ期即为恢复期，该期协调运动大致恢复正常且痉挛已减轻或基本消失，但由于早期脑卒中患者的患侧肢体和躯干肌力均比较低，没有足够的平衡能力。需在进行平衡训练的基础上增加良肢位的摆放时间，这对康复有显著的效果[22]，即将良肢位的摆放应用在整个康复过程。

4 良肢位常用的摆放体位与方法

对脑卒中已出现运动功能障碍的患者，应进行早期的康复功能训练，如床边康复体位摆放，对患侧肢体进行保护及运动等，不但可以促进其障碍肢体功能的恢复，避免肌肉萎缩及关节挛缩，提高患者的自理能力及生存意义[23]，也可避免出现相关疾病及因长期卧床引起的并发症，如压疮、肌萎缩、肺感染、下肢深静脉血栓、尿路感染、关节挛缩及患肢水肿等，可见早期实施康复护理在脑卒中偏瘫患者治疗中至关重要，越早进行功能恢复越好，治疗效果越佳[24]。对于脑卒中偏瘫患者，在实施常规康复护理的基础上，应给予辅助早期良肢位的干预。

目前国内良肢位摆放的常用方法[25]主要包括卧位和坐位，卧位包括仰卧位、患侧卧位、健侧卧位，坐位包括床上坐位及椅坐位。具体摆放方法如下：

（1）仰卧位：患者头垫软枕，头朝向患侧，枕头高度适宜，以患者感觉舒适为宜，且不宜过伸、过屈；患侧肩下用软枕垫起且稍抬向前，前臂向后旋及稍拉伸外展，患侧肘、髋关节伸直，手心向下，手指伸直并分开，患侧上肢平放于软枕上；患侧髋下、大腿外侧均放软枕，下肢稍向内旋内收，使骨盆前倾，防止患腿外旋外展；患侧膝关节稍垫起，使膝关节微屈，踝关节保持90°，防止过伸；足尖向上，保持中立位，足底不放任何东西。

（2）患侧卧位：侧卧位时，头垫软枕，高度适当，躯干稍后旋转，背部垫枕以保持侧卧姿势，避免患肩直接被压于身体下，患侧肩部前伸，前臂向后旋，患侧上肢与躯干尽可能垂直摆放，患侧肘、腕关节伸直，掌心朝上，手指伸直并分开；患侧髋关节伸展，膝关节略屈膝，踝关节背屈90°；患侧肢体位于下方，健侧上肢放于身体上或稍后方；健侧下肢充分屈髋屈曲，置于软枕上呈迈步状；注意足底不放东西，手不握物品。

（3）健侧卧位：头垫软枕，高度适当，躯干略向前，胸前放一软枕，避免向后扭转；患侧肩部充分前伸，上肢上举与躯干约呈100°角；健侧肢体在下，患侧肢体在上；患侧上肢向下摆放于软枕上，掌心向下，肘、腕、指关节充分伸展且手腕呈背伸位；患侧脚踝背屈，足不能向内翻且不能放置任何东西；健侧髋关节伸直，膝关节向后自然弯曲。

（4）床上坐位：背后需用棉被或枕头辅助，以保持上身维持舒适且有依靠；下肢自然伸直，患侧膝关节略微屈曲且垫一软枕或毛巾于膝下，患侧足底放一足托或沙袋，保持足中立位或踝关节背屈；上肢双手十指相扣，健指在患指下方，放在胸前移动小桌上，注意肘不可屈曲及双手悬空于桌下。

（5）椅坐位(包括椅子坐位和轮椅坐位)：①椅子坐位：安静时平坐在有扶手的椅内，背尽量往后靠，健侧肘搭于扶手上，患侧肘前伸，手抱软枕，双腿自然下垂平放于地上；活动时平坐一般椅子，健指在患指下，双手十指相扣，伸肘，身体稍前倾平放于前面桌子上。②轮椅坐位：患者坐于轮椅上，背后放一软枕且尽可能往后靠，上身挺立，膝、髋关节呈90°，前臂稍向前旋，双手可搭于扶手上，双脚置于脚踏板上[26]。

5 良肢位摆放应用效果

目前国内多数研究者采用病例对照研究，验证了早期进行良肢位摆放的干预实施有效、可行。封琼慧等[27]对560例脑卒中偏瘫患者进行临床干预研究，试验组在入院初期进行仰卧位、健侧卧位和患侧卧位三种良肢位的护理干预。结果在改善运动功能、提高护理满意度、自理能力及生存质量等方面相比于对照组差异有统计学意义。与费雅雅等[28]、程秀凤[29]的研究结果一致。钱婷[30]对90例脑卒中偏瘫患者进行早期康复干预研究，实施四大抗痉挛体位（如仰卧位、患侧卧位、健侧卧位及床上坐位）进行早期干预，结果在减少并发症的发生风险方面具有统计学意义，与蔡平[31]的研究结论一致。但关于早期良肢位摆放的应用效果研究，目前国外的研究现况只是将良肢位摆放作为康复的一部分，并由康复师与护理人员共同实施完成。如Delpont等[32]在对脑卒中患者出现肩部疼痛的文献回顾中，提出疼痛最好的方法是预防。当肩部疼痛时，可以通过早期干预为患者提供肩带或肩带减轻疼痛。Abdullahi等[33]对卒中患者进行下肢约束运动疗法的临床试验研究中表明该干预措施对运动功能的康复具有积极意义。

6 小结与展望

在脑卒中具有“五高”特点的严峻形势下，对脑卒中偏瘫患者进行早期良肢位的摆放尤为重要。早期良肢位摆放能有效防止并发症发生，且早期康复护理干预中并非一定需要专业的康复师参与及过多的仪器设备，但其摆放时间和方法可直接影响康复效果。患者住院期间，医护人员对家属进行培训，家属即可协助护士指导患者进行良肢位摆放，出院后也可自行对患者进行康复指导，此种康复方法操作简单易行且经济适用[34]。但在临床护理工作中，国内外对早期开展良肢位的摆放未能广泛应用，可能存在原因为：①患病人数的增多，护理人员数量与患者人数之比相差较大，护理人员短缺；②缺少专业的康复护理人员；③对早期康复的重视度不高，护理人员意识不强；④健康教育不深入，患者依从性低，康复训练时间不足；⑤目前国内外尚未形成一套成熟统一、权威且易于实施的良肢位摆放操作指南。基于此，根据偏瘫患者肢体功能的特点，设计出具有针对性且简单易行的良肢位摆放图及执行流程，值得研究者思考与探究，以期促进早期康复护理的相关研究，提供一套规范且易行的操作指南，对临床应用参考具有重要意义。