急危重症护士道德困境应对策略研究进展

邹振亚，茅金宝，周晓阳，段红香，王延红

山东第一医科大学附属省立医院，山东 250021

随着医疗卫生事业的发展，临床护理实践要求日益提升，护士在进行临床操作过程中易遇到复杂的伦理问题，使其陷入道德困境[1]。道德困境由Jameton[2-4]首次提出，指个体由于内、外部因素导致无法采取正确的行动而产生的心理失衡或痛苦感受。遭受道德困境的护士会经历负面情绪，且易发生职业倦怠风险，导致离职率增高[5-7]。临床护理人员道德困境多与个人因素、环境因素、特殊临床情境有关[8-10]。由于急诊和重症科室病人病情较重，急危重症护士长期暴露于高强度工作环境，容易面临更多的风险和道德困境的挑战[11]。相关研究表明，67%的急危重症护士感受过道德困境[12]，尤其在临床资源和工作条件受限的情况下，道德困境感受更加明显[13]。长期处于道德困境状态会带来诸多不良影响，如职业倦怠、共情疲劳、护理服务质量降低、不良事件发生率增高等[14-20]。因此，探究急危重症护士道德困境的应对干预措施成为亟须解决的重要问题。现对国内外急危重症护士道德困境应对措施进行概述，旨在剖析目前应对干预现状，为今后制定急危重症护士道德困境特异性方案提供借鉴和指导。

1 道德困境相关概述

1.1 道德困境概念 道德困境由Jameton[2]于1984年在《护理实践：伦理问题》中首次提出，并将其引入临床，定义为“由于体制的限制，个体无法做出自身认为正确事情时产生的痛苦感受”[21]。Corley[22]在其基础上进行完善，认为道德困境指正确认识道德规范的个体，由于外部因素的制约使其自身价值观无法践行，导致心理失衡的痛苦体验。2004年，美国重症护理学会将道德困境的定义进行规范，即个体知道应该采取行动却无法付诸措施，或个体行为与自身价值、职业价值冲突，使其完整性和真实性遭受损害[23]。我国尚未对道德困境概念进行特别的定义，但我国学者在总结前人成果的基础上将其理解为个体由于内、外部因素导致无法采取正确的行动而产生的心理失衡或痛苦感受[2]。

1.2 道德困境相关量表 护士道德困境量表最早由Corley等[24]于2001年编制，主要用于测量医院护士的道德困境水平，共38个条目，分为个体责任、维护病人最大利益、欺骗3个维度，采用0～6分进行评分，信效度较好。Hamric将量表进行修订，形成道德困境量表修订版，该量表共21个条目，采用0～4分进行评分[25]。我国学者孙霞等[26]根据量表的跨文化调适方法对道德困境量表进行编译，最终形成中文版护士道德困境量表，量表总体Cronbach'sα系数为0.879，重测信度为0.802，目前，我国大多采用此量表对护士道德困境水平进行调研。

2 急危重症护士道德困境应对策略

2.1 宣传讲座及案例分析 Abbasi等[27]将60名急危重症护士随机分为对照组和试验组，试验组急危重症护士每天接受6 h相关培训，培训内容主要包括道德困境的定义与现状、护士道德困境的相关影响因素、道德困境应对策略等，其中，道德困境应对策略主要通过讲座、PPT、小组讨论的形式学习相关技巧；改善沟通，鼓励融入跨专业环境；寻求情感和精神支持；加强解决问题、自我表达的能力等，并在其基础上进行分组集中讨论，以故事形式分享道德困境经历，医学伦理专家针对具体情境提出适合的解决办法。此研究的评价指标为道德困境严重程度得分，即道德困境频率×道德困境强度，评价工具为Hamric的道德困境量表。最终研究结果显示，对照组干预前、干预后2周和干预后1个月的道德困境均分比较，差异无统计学意义；试验组干预前、干预后2周的道德困境均分比较，差异无统计学意义，但干预后1个月均分下降。Leggett等[28]将急危重症护士分为A组和B组，举办道德困境相关讲座对B组实施干预，内容包括道德困境的症状和表现、根本原因、影响以及与伦理道德相关的话题讨论，如安宁疗护、生活质量、无效治疗等，干预时间共4周，每周1次，每次60 min，采用Hamric道德困境量表和自我效能量表对研究对象的道德困境水平和自我效能水平进行测评，A组在干预前进行测评，B组在干预结束后进行测评，干预6周后对两组进行复测，结果显示，复测后B组的道德困境水平与A组比较，差异有统计学意义。

2.2 反思性汇报 Browning等[29]采用类实验性研究对急危重症护士进行反思性汇报教育，干预时间为6个月，每个月组织1次相关培训，培训时长45～60 min，期间提供问题引导急危重症护士进行反思性汇报，结果显示，试验组在干预前后的道德困境得分比较，差异无统计学意义，但参加的次数与目前考虑离职率呈中度负相关；干预6个月后，试验组和对照组的道德困境得分比较，差异有统计学意义；此外，研究结果显示，重症监护室护士道德困境得分与他们的应对能力以及提出照护观点的能力呈负相关。Bevan等[30]基于Freire的被压迫教育学以及提问式框架设计课程内容引导护士进行反思性汇报，课程内容包括批判性反思、批判性动机和批判性行动等，干预后护士总体道德困境和频率均分降低。Meziane等[31]对急危重症护士进行3次会议培训，第1次会议内容为鼓励护士使用Johns的结构化反思模型写1篇自己经历过的、所提供的照护不符合理想做法的临终病人案例；第2次会议内容为讨论道德困境情境，姑息护理专家提供建议与支持；第3次会议内容为讨论应对策略，交流学习心得。3次会议内容时长均为45～75 min，2～3周进行1次，在培训后2周进行随访，研究结果显示，大多数急危重症护士后期临床决策水平有所提高。

2.3 叙述性写作 Saeedi等[32]运用随机对照法将120名重症监护室护士分为试验组和对照组，试验组护士工作年限为（7.21±4.96）年，对照组护士工作年限为（8.28±5.45）年。对照组护士在研究期间不在医院上班，以防干扰研究结果；试验组护士使用笔记本将其感受最深的压力体验进行文字记录，文字记录的主要内容包括自身经历的伦理道德困境相关事件；与病人、病人家属、医护同事、上级领导相关的负性情绪事件。干预时间为8周，每周至少进行1次叙述性写作，8周后随访护士的道德困境水平，评价指标为道德困境强度和频率，评价工具为Corley道德困境量表，结果显示，干预前后道德困境水平比较，差异无统计学意义，考虑原因为研究干预时间较短、频率较低，护士不习惯写作，且工作之余没有足够时间等。

2.4 正念减压疗法 Vaclavik等[33]将正念减压疗法运用于护士道德困境应对策略中，对56名急危重症护士进行正念疗法干预，干预内容包括6个部分，即批判性报告、代码薰衣草袋、生命之树、工作生活平衡委员会、瑜伽课程、正念会议，结果表明，随着正念减压疗法环节的有序推进，急危重症护士道德困境水平降低，且护士焦虑、抑郁水平较之前明显下降，有一定借鉴意义。

3 不足及建议

3.1 应对策略侧重教育，有待创新干预举措 目前，国内外针对急危重症护士道德困境的应对策略形式较为单一，以教育为主。Saeedi等[32]研究发现，护士进行叙述性写作后并没有使道德困境强度和频率降低。这可能是由于急危重症护士在临床中感知到的道德困境较为严重，仅通过单纯地撰写事件经过，不能有效缓解护士道德困境[34]。因此，在今后研究中需考察基于循证的干预策略，并联合多学科、多部门对道德困境现状进行探究、实施应对策略；应在注重个人内在因素基础上，改善外部环境因素，如设立伦理委员会、完善医院伦理道德上报系统以及制定临终关怀、无效护理相关决策等。

3.2 应对措施的制定缺少理论支撑 急危重症护士道德困境应对策略的理论支撑不足，仅有部分学者根据理论框架制定了道德困境相关举措，如Bevan等[30]基于Freire的被压迫教育学理论结合提问式框架设计干预措施；Meziane等[31]以Johns的结构化反思模型为基础组织会议讨论，其均是将教育学领域内的理论应用于护理伦理中[35]。Abbasi等[27]以Nathaniel的护理道德估计理论为依据针对护士道德困境设计了为期2 d的紧密会议，该理论包括缓解、解决和反思三大阶段，并且通过小组讨论聚焦护士在临床中可能遇到的情境，针对性地应对危重症护士道德困境，取得了良好效果。可见，通过理论指导制定干预策略有利于缩小并具化概念模式中包含的现象，为应对护士道德困境问题提供相对具体、明确的结构，今后仍需尝试应用更多跨学科理论指导道德困境干预性研究。

3.3 应对干预措施缺乏长期效果评价 目前，急危重症护士道德困境的应对举措效果缺乏长期追溯，大多数研究仅在干预后进行效果评价，对于道德困境干预的远期影响探讨较少。Abbasi等[27]研究结果显示，干预2周后急危重症护士的道德困境得分下降不明显，但干预1个月后道德困境水平显著下降，表明干预策略对减少道德困境的影响需要较长时间才能显现。Browning等[29]研究显示，急危重症护士希望继续进行反思性汇报，通过反馈可以了解组织支持对于减轻护士道德困境程度的影响，建议今后延长干预措施效果的追踪时长。

4 小结

目前，国内外关于急危重症护士道德困境的应对策略研究较少，且有效性评价不足。由于不同文化可能导致不一样的道德困境情境，因此，在制定应对干预策略时应注重本国国情。今后，我国应重视急危重症护士道德困境问题，以个人、组织、文化、环境等多方面为重点，促进基于证据的急危重症护士道德困境应对干预策略的实施及评价，加强高质量的纵向研究，为改善急危重症护士临床工作中的道德困境提供更可靠的依据。