谨守病机、选用药对治疗慢性肾小球肾炎经验

李家木 张耀夫 赵进喜

慢性肾小球肾炎是指由多种原因引起、由多种病理类型组成的、原发于肾小球的一组疾病，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，可伴有不同程度的肾功能减退，病情迁延，最终可发展成慢性肾衰竭[1]。《素问·奇病论篇》：“有病庬然如有水状……病生在肾，名为肾风。”《素问·风论篇》云：“肾风之状， 多汗恶风， 面痝然浮肿。”结合临床表现，慢性肾炎可归于中医肾风、水肿范畴，其病机复杂，病情缠绵。中医治法在治疗中体现出特有优势。

药对是两味中药配对应用，是以中医理论为基础的相互协同。药对的组成结合四气五味，参考药物升降浮沉之性，不离中医治法，其功效较单味药有所增强，不良反应也会得到控制[2]。现从谨守病机、调理肺胃气机、升清降浊、对症选药的角度，讨论药对在慢性肾小球肾炎治疗中的应用。

1 邪毒瘀滞伤肾是慢性肾小球肾炎的病机

基于《素问·风论篇》对肾风病的论述，可知肾风病是感受风邪而起，以多汗恶风、面部浮肿为主要临床表现的一类疾病。临床观察发现，慢性肾小球肾炎早期常有外感因素，如上呼吸道感染或扁桃体炎导致急性发作[3]。

外邪犯肺，使肺失清宣，通调失司，卫气不固，出现恶寒、咽痛、咳喘。病位在上、在表，需用质轻宣透之药如薄荷、钩藤以顺肺脏宣发之性，就近驱邪。脾胃乃后天之本，气血生化之源，又是肺金之母脏。肺气受损，子病及母，日久则脾气不足，散精无力，胃气不和，受纳无权，内生湿热，见腹胀、痞满、纳差。邪犯中焦，需用平调脾胃之药如陈皮、半夏、苍术、白术除湿和胃健脾。病未及中焦之时，也应注意和胃气，先安未受邪之地。病至中、晚期，邪气久羁，导致脾胃升降失常，更需通过和胃降浊以护肾。

杨上善《黄帝内经太素》有论：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”。肺肾两脏经络相连，风热之邪可循经下传于肾，耗伤肾之气阴，甚则灼伤血络，使络破血溢而见血尿，血不归经则易形成瘀血阻滞。需用川芎、丹参活血凉血，白茅根、仙鹤草凉收、固摄以止血。肾气受损，封藏失司，又遇风性之开泄，精微不固而见尿蛋白增多，需用酸收之药如山萸肉、芡实补脾肾、固精微。张介宾在《景岳全书·肿胀》中说：“水肿……乃肺、脾、肾三脏相干之病。”肾风病源于风邪袭肺，邪气不解，传及脾肾，最终导致肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化失司，水液代谢失常[4]，湿浊内停，故见水肿。需用调畅三焦之药如猪苓、茯苓以消水肿。

尤在泾《金匮要略心典》认为：“毒，邪气蕴郁不解之谓。”故风、湿、热、瘀等邪气或客于咽喉、或停于中焦、或伏于肾络，皆可郁而化热成毒。故需用辛凉苦寒之药如半枝莲、半边莲以清热解毒。邪毒瘀滞伤及肾元，不能蒸腾气化，又会导致湿浊邪毒停留体内，耗气伤血，表现为氮质血症。需用补益之品如黄芪、当归以益气养血。慢性肾小球肾炎后期，湿浊邪毒久积，则易阻滞气机升降，使清阳不升，浊阴难化[5-6]。诚如章虚谷在《脏腑阴阳总论》中所说：“肾元衰，则三焦无权，而脾胃因之升降不调，清浊淆混”。需用调理升降之药，升清者如僵蚕、蝉蜕，降浊者如姜黄、大黄。

综上，慢性肾小球肾炎的病机为邪毒瘀滞伤肾，其病位主要在肾，与肺、脾、胃等多个脏腑有关。起病多因风热、风湿等外邪侵袭，易伤肺胃气机。邪毒瘀滞，日久，肾体受损，肾用失司，肾元虚衰，气化不行，湿浊内生，清浊升降失常。

2 守病机选药对治疗慢性肾小球肾炎

中医以辨证论治为特色，但同样重视辨病。每种疾病，都有其特定病机。辨病目的就是准确把握病机。《素问·至真要大论篇》即有“谨守病机，各司其属”之论。本病病机为邪毒瘀滞伤肾，治疗则不离补益气血、祛瘀及解毒之法。邪气导致肺失清宣，胃失和降，清浊升降无序，应配合宣肺透邪、化湿和胃、升清降浊治法。

2.1 川芎、丹参

肺肾经络相连。风热之邪可由肺循经下传于肾，灼伤肾络，血溢脉外。唐容川在《血证论》中提出：“离经之血……亦是瘀血”。一项证型分析研究表明，慢性肾炎标实证患者以血瘀证为最多[7]。可见，随着病情进展，慢性肾小球肾炎患者往往出现血瘀证。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成。”国医大师吕仁和教授认为，肾络血瘀日久，瘀血可与痰、郁、热、湿等邪气互相胶结，形成“微型癥瘕”[8]。瘀血癥积阻滞则新血不生。需用活血祛瘀治法。川芎、丹参均首载于《神农本草经》。川芎辛温，可行气活血，乃血中气药，调气机，理血脉，又可祛风以驱外邪。丹参苦寒，凉血活血，清血分郁热，一味丹参功同四物，有养血补血之效，《本经》更言其有“益气”之功。两药相伍，寒温并用，气血兼顾，可用于寒凝、气滞、血热等多种因素导致的血瘀证。现代药理研究也表明，川芎、丹参有改善微循环，增加肾脏血流量、保护肾功能的作用[9-10]。临证川芎用12 g，丹参用25 g为宜，可酌加桃仁、红花以增活血之力。

2.2 半枝莲、半边莲

现代医家多认同“毒为邪之极”[11]的观点，并重视毒邪在难治性疾病中的作用。慢性肾小球肾炎发展过程中，邪气郁化生之毒致病性强，易损正气，导致邪盛正虚，致使病程较长，病情反复，迁延难愈[12]。故治疗本病，需用清热解毒治法。

半枝莲出自《外科正宗》，可清热解毒，兼能化瘀、利尿。《本草纲目拾遗》记载其能“散肿消痈”。半边莲出自《滇南本草》，能清热解毒，利水消肿。《陆川本草》记载半边莲可以“解毒消炎，利尿”。半边莲与半枝莲都有清热解毒、利尿消肿之功，常相须为用。所谓“治湿不利小便，非其治也”，故该药对于本病湿热毒邪偏盛，水肿明显者尤其适合。临证两药各用30 g为宜。偏于热毒者，加黄连、黄芩。偏于湿毒者，加白花蛇舌草、薏苡仁。

2.3 生黄芪、当归

慢性肾小球肾炎病性为虚实夹杂。虚证以气虚为主，晚期可发展为气血阴阳俱虚。一项证候研究显示，慢性肾小球肾炎患者以脾肾气虚证最多见，约占40.49%[4]。临床常用生黄芪、当归药对补益气血，扶正培元。本病多因外感而起，结合《内经》所论：“邪之所凑，其气必虚”，说明患者一般体质较差，肺卫御邪无力，容易招致外邪侵犯。所以早期应用生黄芪、当归药对以缓其病势，既病防变。

黄芪、当归均首载于《本经》。黄芪味甘，性微温，入脾、肺经，生用能补一身之气，又能固表拒邪。当归味甘而辛，其性温，入心、脾经，主血虚诸症，又能活血，补而不滞。两药配合使用，取自李东垣当归补血汤。气无形而血有形，有形者不能速生，须无形之气以生。故原方黄芪用量五倍于当归，使阴阳有制，气血互生。有临床研究显示，治疗肾性贫血，加味当归补血汤联合促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)与单纯EPO治疗相比，前者载改善症状、提高血红蛋白水平及安全性方面皆优于后者[13]。临证生黄芪用30～120 g，当归用12 g为宜。偏血虚者，加芍药、熟地，取法四物汤。偏阴虚者，加麦冬、女贞子、墨旱莲以养阴生津。偏阳虚者，加桂枝、干姜增温通之力。

2.4 薄荷、钩藤

《素问·太阴阳明论篇》云：“伤于风者，上先受之”，肺为华盖，居上焦，主宣发，抵御外邪，最易被风邪所伤。肾风病多以外感风寒、风热等邪气犯肺为诱发因素。感邪之初，邪在卫表，肺失清宣，通调失司，多见腰以上肿。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“腰以上肿，当发汗乃愈”。此时发汗不在取汗，在于宣肺透邪。选择药物，应顺肺脏清宣之性，用质轻性浮之药，轻可去实，可达轻清宣透之效，即吴鞠通所谓“治上焦如羽”。

薄荷首载于《新修本草》，入肺经、肝经，其性辛凉行散，浮而上升，擅祛风清热，清利咽喉，散邪透疹。钩藤始载于《名医别录》，归肝经、心包经，性寒，质轻气薄，轻清走上，能清热平肝，熄风止痉，可治疗小儿寒热、惊风。钩藤虽性偏寒凉，但《本草汇言》认为其能“发内伏之寒”。二药皆为性浮上走之品，助肺宣发，助肝升散，同用则祛风宣散功效显著增加，故用此药对逐肺卫风邪，令邪有出路。临证薄荷用6～9 g，钩藤用15～30 g为宜。邪偏于风寒者，可加荆芥、防风；邪偏于风热者，可加银花、连翘；邪偏于风湿者，可加羌活、独活。

2.5 陈皮、法半夏

脾主运化，其性喜燥恶湿，与胃相为表里，一升一降。外部湿邪侵袭，困遏脾气，则运化水液之力减，痰饮水湿内生，与外湿相合，不仅令脾之转输升清受阻，且令胃之受纳通降异常，症见痞满、纳差等。后期浊毒留而不去，则导致胃气衰败，六腑不得通顺，出现呃逆、呕吐、大小便不通等关格危候。

陈皮、半夏均首载于《本经》。陈皮性温，归脾、肺经，能理气健脾，燥湿化痰。《本经》《别录》等古籍皆认为陈皮有“下气”之功。陈士铎认为陈皮于补益药中可“分消于其间”，即令所服滋补之品分消转输，具有行气通达之性。半夏性温，归脾、肺经，可燥湿化痰，健脾止呕，能“下气”，治“心下坚”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》载半夏配人参治疗胃中虚冷的“胃反呕吐”，《伤寒论》葛根汤、黄芩汤等方证，若有呕吐症状，均加半夏，可见仲景善用半夏止呕和胃。因清半夏、姜半夏皆用白矾炮制而成，含钾较多。为降低患者高钾血症风险，临床常用法半夏。此药对出自《和剂局方》橘皮半夏汤。二者皆入脾经，能下气和胃，配伍使用，健脾和胃，相得益彰，气机疏利，则恶心呕吐自除。临证两药各用12 g为宜。若腹胀、胁痛，气滞明显者，加苏叶、香附；若心烦，舌红苔黄腻，痰热明显者，加南星、竹茹；若口苦，舌苔厚腻，湿浊较重，加萆薢、土茯苓。

2.6 蝉蜕、僵蚕

蝉蜕首载于《名医别录·蚱蝉》，称“枯蝉”，性寒，归肺、肝经，能散风除热，宣肺透疹。杨栗山《伤寒瘟疫条辨》称其“为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒”。僵蚕出自《本经》，性平，归肝、肺、胃经，可祛风定惊、化痰散结。杨栗山称其“能胜风除湿，清热解郁”“得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳”，可引清气上达。僵蚕、蝉蜕气味俱薄，皆有轻清上浮之性，前者搜风剔络，祛肾络伏风，后者宣散透发，散肺经风邪，相伍使用，内外风邪同治，又增升阳散郁之力，顺应肝脾升发之性，使清阳得升，助浊阴降泄。相关动物实验表明，蝉蜕、僵蚕能抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻系膜基质的积聚，起到免疫抑制及抗凝的作用，使肾脏病理得到改善，尿蛋白减少[14]。此药对应用广泛，而要点是内有郁热，清阳不升，表现为发热不退，心烦胸闷、头痛眩晕，其脉数急。临证两药各用12 g为宜，可配伍牛蒡子、升麻等药以增升清上行之力。

2.7 熟大黄、姜黄

姜黄首载于《新修本草》，味辛性温，“主破血，下气”，可行气破瘀。杨栗山说姜黄“祛邪伐恶，行气散郁”。大黄出自《本经》，味苦性寒，主下瘀血，逐瘀通经，荡涤肠胃，泻热通肠，推陈致新，上下通行，可治血闭，破癥积聚，炒熟后泻下之力缓，活血之力增，适合虚人大便不通者。二药皆是攻伐之品，一温一寒，既入气分，又入血分，使中、下焦湿浊之邪从大便而出，体现了《内经》“中满者，泻之于内”的理念。相关动物实验显示，姜黄、大黄对于改善肾功能、减少肾小管上皮细胞的凋亡率，降肌酐、尿素氮，减轻肾髓质瘀血均有效果[15-16]。此药对应用的关键在于邪毒阻滞气机，浊阴难降，表现为恶心呕吐、大便不畅。临证姜黄用12 g，熟大黄用9～12 g为宜，可配伍番泻叶、枳实、厚朴等药以增降浊下行之力。

3 对症状选药对治疗慢性肾小球肾炎

古人对症的了解先于病和证。针对某一症状用单药或对药治疗也先于辨病和辨证用药。辨证基础上的对症治疗、随症加减属于中医治疗学的重要组成部分[17]。所以，针对病机选用药物的同时，也不能忽视外在症状的处理。症状包括患者主观自觉症状和医生发现的异常体征[18]。慢性肾小球肾炎以水肿、血尿、蛋白尿为主要症状。根据疾病相关症状选择相应药对，缓解患者痛苦，也有助于疾病的治疗。

3.1 猪苓、茯苓

慢性肾小球肾炎水肿与肺脾肾三脏功能失常有关，故治疗重视调理三焦气化。

猪苓、茯苓均出自《本经》。茯苓味甘、淡，性平，能利水渗湿，健脾宁心。《本经》记载茯苓治“胸胁逆气”及“心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌苦干”等症。以上诸症皆有气机上逆、津液代谢异常的特点，说明茯苓可疏理气机，助肾气化，令水饮上归于肺，循三焦水道下输膀胱。猪苓味甘，性平，入膀胱经，《本经》谓其“利水道”，突出了其利小便的作用。后世医家基于取类比象思维来解释猪苓利小便的功效，认为其色白，入肺以通调水道，其皮黑，入肾而利水通关。

猪苓、茯苓合用出自《伤寒论》。如五苓散即以两药配伍温通之品，治三焦气化不利，水饮内停所致的口渴或伴小便不利，又如猪苓汤即以两药配伍养阴之品，治膀胱气化不利，邪热伤阴所致心烦、口渴、小便不利。方证皆有口渴，说明两药同用可助三焦气化，令津液布散。临证猪苓、茯苓各15 g为宜。

3.2 山萸肉、芡实

蛋白尿归于中医学虚劳范畴。中医认为，尿中所含蛋白是人体内的一种精微物质，其产生是由于人体“精微下泄”[19]。《素问·六节藏象论篇》认为肾为“封藏之本”，有“藏精”的作用。《素问·上古天真论篇》云：“肾气虚则精关不固”。精微下泄则归因于肾虚失于封藏。现代医家诸如张琪、李济仁等对于蛋白尿病因认识虽然有湿热内伤、风邪扰动等不同，但都认同脾肾亏虚为关键因素[20]。本病内有邪毒瘀滞，损伤脾肾，使脾失固摄，肾失封藏，精微下泄，形成蛋白尿。

山萸肉、芡实皆出自《本经》。山萸肉味酸，性温，归肝、肾经，《本经》记载其“主温中，逐寒湿痹”。芡实味甘、涩，归脾、肾经。《本经》记载其“主湿痹”“补中”。两药都用于“湿痹”，是言其调畅气血之能，涩精微而无敛邪之忧。张锡纯则认为山萸肉“治肝经虚寒，元气欲脱”，芡实“收敛肾气”“统摄下焦气化”，可见两药在有收敛肾气，助肾封藏方面异曲同工。山萸肉补肝固肾，芡实理脾益肾，配伍应用，则肝脾肾同补，恢复固摄封藏之能。临证山萸肉15 g、芡实30 g为宜。

3.3 白茅根、仙鹤草

中医认为，血尿病机包括热迫血行和气虚血溢两方面[21]。慢性肾小球肾炎病性本虚标实，风热、湿热之邪由肺及肾，耗伤肾之气阴，灼伤肾络而出现血尿。热迫血行和气虚不摄同时存在于肾炎血尿发病过程中。因此，应在凉血清热的同时，配合补气收敛之品以摄血。

白茅根、仙鹤草首载于《本经》。白茅根味甘，性寒，归肺、膀胱经，能凉血止血、清热利尿，导热下行，《圣惠方》有单用本品煎服治小便出血的记载。张锡纯认为其能“宣通脏腑，畅达经络”。仙鹤草又名脱力草，能收敛止血，缓解症状，又能益气，助脾摄血。赵学楷《百草镜》记载仙鹤草能“下血活血”，具有疏通之性。两药配伍，则益气、行气、凉血、活血多法兼施，用于治疗慢性肾小球肾炎血尿，有治气、治血、治火协同的用意。临证白茅根、仙鹤草各30 g为宜。

4 验案举隅

患者，男，57岁，2019年3月14日初诊。主诉：尿潜血、尿蛋白阳性3年。现病史：患者3年前因感冒就诊于当地医院，查尿潜血+，尿蛋白+，未予重视。2018年复查尿潜血3+，蛋白2+，住院治疗，行肾穿刺活检，诊断为“IgA肾病”，予口服尿毒清，百令胶囊等药保肾治疗，后自行停药。现为求进一步诊治来北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科门诊就诊。刻下：乏力，汗出多，无明显水肿，平素易感冒，常伴咽痛，咽干，夜尿2～3次，小便色黄，尿中存在少量泡沫，偶有头晕，纳眠可，大便日1行，质干。舌暗淡，苔薄黄。脉细数。辅助检查：查尿常规：尿潜血3+，尿蛋白2+。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：肾风。治法：补益气血，清热解毒。处方：黄芪75 g、当归12 g、川芎12 g、丹参25 g、防风6 g、薄荷12 g、钩藤12 g、连翘12 g、土茯苓30 g、绵萆薢30 g、石韦30 g、穿山龙30 g、生薏苡仁30 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲30 g、半边莲30 g、炒牛蒡子15 g、蝉蜕12 g、僵蚕12 g、姜黄12 g、熟大黄12 g、白茅根30 g、仙鹤草30 g、山萸肉15 g、芡实30 g。2019年04月16日二诊：服药后精神状态良好，疲乏、头晕等症减轻，守原方。2019年05月14日三诊：服药后精神状态良好，乏力、头晕改善，感冒次数减少，尿中泡沫明显减少。(2019年05月10日)复查尿常规显示红细胞及蛋白转阴。后随访1年未再复发。

按 本案患者以血尿、蛋白尿为主诉，肾穿刺活检后确诊为IgA肾病。IgA肾病相当于中医肾风病。肾主水，司气化，有固摄之功。肺居上焦，主卫，外合皮毛。此患者平素体质虚弱，易疲乏、感冒。表气不固，遇风热之邪外袭，卫分之邪不解，下陷于肾，故用薄荷、钩藤、连翘助肺宣发，清卫分风热。热毒灼伤肾络，使肾体受损，肾用失司，血失固摄，络破血溢，精微下泄，则见血尿、蛋白尿。所以用白茅根、仙鹤草药对凉血收敛，配合山萸肉、芡实酸收，增强固摄之力。肾风病病机为邪毒瘀滞伤肾，故用黄芪、当归益气血，川芎、丹参化血瘀，半枝莲、半边莲解邪毒，加土茯苓、萆薢、石韦、穿山龙等祛风除湿解毒。本病病程长，邪毒瘀血内停可致肾之气化功能受损，清浊升降失常，故用升降散以升清降浊，调理气机。临床上本病治疗困难，须坚持服药，方能见效。

5 小结

慢性肾小球肾炎是临床常见病，病程漫长，以水肿、血尿、蛋白尿、高血压为主要症状，治疗不易。本病常以外感风邪为因，以邪毒瘀滞伤肾为病机，以内外邪气阻滞气机，清浊升降失常为结果。治疗上，用生黄芪、当归，川芎、丹参，半边莲、半枝莲药对针对本病病机，用薄荷、钩藤，陈皮、法半夏药对调肺胃之气，以蝉蜕、僵蚕，姜黄、熟大黄药对升清降浊，用猪苓、茯苓，山萸肉、芡实，白茅根、仙鹤草药对治疗本病常见症状，符合中医治病求本，因时制宜，因势利导及标本兼顾的综合治疗理念，可为中医治疗慢性肾小球肾炎提供借鉴。