探析预先医疗指示制度构建与意定监护

华北理工大学 俞沛瑶

一、预先医疗指示制度

（一）预先医疗指示制度概述

预先医疗指示制度亦称生前预嘱，是指个人为了保障自己的医疗决定权，依据自己的真实意愿在自己具备意思能力的情况下，为自己未来的医疗事务预先设立的医疗指示。根据设立形式的不同被区分为两种类型：指令型医疗指示是设立者以清晰的内容对自己未来的医疗事务进行决定，依据个人医疗偏好进行说明，规定的内容明确清晰。代理型医疗指示是以设立医疗代理人的形式将自己未来的医疗事务委托给信任之人，并由其对自己的医疗事务进行管理，使用过程中更为灵活。

（二）国内外预先医疗指示制度概述

美国的路易斯·库特纳博士最早提出“生前预嘱”。美国在1976年颁布《自然死亡法案》，标志着美国首次承认患者根据真实意愿作出的医疗决定合法。1991年《病人自主决定权法案》通过，目的在于保护患者的自主选择权。在此之后，欧洲部分国家陆续通过立法的形式确立了预先医疗指示制度。亚洲国家鉴于传统文化因素的影响，对预先医疗指示的立法较为迟缓，但部分国家如新加坡、韩国、印度已经对预先医疗指示制度完成了立法。在实践中已经有于2006年成立的“选择与尊严”公益网站，网站所推行的方式属于指令型预先医疗指示。网站的设立旨在通过让使用者填写生前五个愿望，为自己将来的医疗事务作出预先指示，进而保障自己在处于无意思能力的状态下依然能够遵从自己的意愿指导自己的临终医疗事项，保障生命尊严等基本的人格权益。

二、意定监护制度

（一）意定监护制度概述

意定监护制度是指具备完全民事行为能力的成年人，依据自我意愿以书面形式确立的监护人，目的在于保障意定被监护人将来在处于丧失或部分丧失行为能力状态时，意定监护人能够协助其进行相关民事活动。意定监护制度的建立使得人们能够选择自己信任的意定监护人，以确保自己将来行使民事权利、进行民事活动及相关医疗活动时能够最大限度地保留自我意愿。

（二）与预先医疗指示制度的关系

在制度设立的目的上，二者都是为了最大程度保障当事人的自主决定权。意定监护设立的目的在于规避法定监护的弊端，选择自己信任的意定监护人确保自己在丧失行为能力后依据自己的意愿进行民事活动，而非由他人代替自己行使权利。预先医疗指示则是依据预立医嘱或签订医疗持续授权书的形式为自己在无意思能力时的医疗事项作出预先指示，以确保自己的意志在无意思能力时依旧能够得以实现。在制度建设内容上，二者之间存在包含关系。意定监护是以意定监护人与意定被监护人之间的协议为内容，包括但不限于人身、财产和医疗事务，预先医疗指示制度所保障的内容仅为当事人在处于需要进行维生手段或暂时性的处于无民事行为能力时进行的有关于个人医疗方面的保障。在具体实践过程中，可以看出预先医疗指示的内容能够通过意定监护协议的实施得以实现。在意定监护中可以对医疗方面的事务进行规定，我国意定监护的实践中即有专门为了处理在紧急情况下的医疗事务而设立的意定监护人，由于预先医疗指示在我国尚未确立，这一内容目前仅能依靠意定监护得以实现。

三、构建预先医疗指示制度面临的困境

（一）立法工作不完备

预先医疗指示涉及人基本的生命尊严和生命健康权等人格权益，理应立法加以保护。我国目前的预先医疗指示仍处于民间组织指导实践的阶段，指令型医疗指示由于受到医疗家庭主义的影响在实践中可能得不到良好施行。除此之外，由于患者已经丧失了医疗意识能力，或者基于传统的治疗理念，对于罹患癌症或类似重病症的患者一般采取向患者隐瞒的形式进行治疗，主要听从患者家属的治疗意愿。倘若此时患者的自主意识与患者家属的治疗意愿相冲突，但因未有相应制度对患者的自主决定权进行保障，患者的真实医疗意愿往往得不到尊重。

（二）制度具体规定内容模糊

预先医疗指示制度在我国内地尚未被确立，有关于制度具体的管理内容模糊。依据分类不同形成的指令型和代理型医疗指示，在具体的实践中也呈现出不同的特点。由于代理型医疗指示是由代理人与医务人员直接进行沟通，代理型医疗指示相对于指令型医疗指示而言更具有灵活性，就医疗内容的限制程度来讲，指令型医疗指示的内容完全由本人规定，因此可以针对寿命、生殖及相关伦理性等重大医疗事项作出规定，而代理型医疗指示若做出关乎患者本人生命权等权利的重大决定时则需要有特别明确的授权方可施行。总体而言，涉及到预先医疗指示的具体内容、患者行为能力的判定、预先医疗指示设立的具体形式、登记方式和权利义务等的具体规定均需要加以明确。

（三）制度生效条件规定不明

预先医疗指示制度的生效条件的问题，主要集中在如何对设立人的行为能力和意思能力进行判定的问题上。指令性医疗指示的内容因时间变化和医疗技术的发展可能会进行更改，且一般为设立者单方的意思表示，可能会出现患者丧失意思能力，但医务人员不知其已预先设立医疗指示，未能依据指令内容对患者进行救助，进而违背患者医疗意愿的情况发生。部分代理型医疗指示以协议的形式存在于意定监护协议的文本中，医疗代理人的代理权限何时生效亦应当进行明确规定。

（四）未能完善规定监督体系

由于预先医疗指示的设立通常出于行为人单方面的意思表示，因此为了防止代理人滥用身份，做出违背预先医疗指示设立人的自主意愿，侵犯其生命权、健康权和身体权等人格权益的行为。由于制度尚未发展完善，无法以强制的形式确立监督制度。意定监护在监护制度的确立上亦存在缺陷，未能建立起一套完备的监督体系。预先医疗指示制度同样需要建立监督体系以保障制度的顺利运行。因此监督制度也是为保障意定监护和预先医疗指示实施亟待建立的一项制度。

四、构建预先医疗指示制度的建议

（1）推进预先医疗指示制度的立法工作。我国自2021年开始实施的《民法典》第1002条规定“自然人的生命安全和生命尊严受法律保护”。为预先医疗指示制度的建设提供了法律依据。由于预先医疗指示制度没有相应的立法，目前主要依靠民间组织及意定监护制度推进实施。传统观念对具体实践的影响过于严重，这就导致患者的真实医疗意愿与医疗具体实践的矛盾。若日后将预先医疗指示立法，要坚持以尊重预先医疗指示设立者的自我决定权为首要原则。在立法内容上，应当将指令型和代理型预先医疗指示进行区分，在肯定指令型预先医疗指示效力的同时，由于代理型预先医疗指示中的医疗代理人的责任与意定监护中的意定监护人在医疗方面的责任几近相同，故而应当将二者内容合并规定。（2）促进预先医疗指示和意定监护的融合。预先医疗指示和意定监护在内容上具有相当程度的重合度，《民法典》中已经将意定监护规定为一项制度，将预先医疗指示与意定监护进行融合，有利于保障预先医疗指示设立人的权利得以顺利实施。意定监护内容中包含预先医疗指示内容的，可以采取公证的方式进行设立，办理公证过程中由公证员确认双方当事人的主体资格，并对协议内容进行审查。建立起预先医疗指示查询平台和意定监护的查询平台，并对其内容进行有限公示，在保障当事人隐私的同时，为医务人员提供意定监护查询的渠道。（3）明确预先医疗指示的生效要件。针对不同类型的预先医疗指示，其生效要件应有不同。指令型医疗指示为患者的直接意愿，是由具体的医疗医院为内容的预先医疗指示，其生效要件应当以患者自身的意思能力为标准，在经医务人员宣告患者无意思能力后，指令型医疗指示即可生效。为避免因医务人员不知存在指令型医疗指示未能按照患者医疗意愿进行救助的情况，应当在设立指令型医疗指示的同时赋予监督人督促预先医疗指示实施的权利，并将预先医疗指示查询平台的信息对医疗机构进行有限开放。代理型预先医疗指示在实施过程中更为灵活，由医疗代理人保障患者的医疗愿望能够得以实现，为了保障患者的医疗决定权能够充分得以尊重，应对无法预测的突发情况，可以规定代理型预先医疗指示与意定监护同时生效。（4）确立预先医疗指示的监督体系。为了更好地保护预先医疗指示设立者的自主决定权，同时在制度生效前保障其内容效力的合法性，应当确立预先医疗指示监督体系。首先，设立机关应当承担事前审查工作，确保协议签订时合法有效，以避免因代理人滥用权利导致设立人的自主决定权受到侵害。其次，需要设立监督人对制度的实施进行监督，监督人限定为自然人，自制度生效起即担任监督职责。具体表现为指令型医疗指示设立监督人，监督人应当为自然人。监督人若未能履行监督义务导致设立人自主决定权未能实现的，应当承当相应的责任。在代理型医疗指示监督程序的设立上遵循意定监护的监督程序，整个监督过程尊重预先医疗指示设立人亲属的监督权。

五、结语

建立预先医疗指示制度是保障个人自主决定权在医疗领域发展到一定程度的必然趋势，也是促进我国人权保障与国际人权保障理念融合的必经之路。这不仅是为保障预先医疗指示设定人的生命尊严，更是个人自主决定权在医疗领域的重要体现。预先医疗指示制度的建立完善，与推进预先医疗指示制度和意定监护制度的结合运用，不仅有利于提升建立预先医疗指示制度的利用率，亦有助于保障个人的自主决定权在医疗领域得到尊重。