加速康复外科理念在骨结核外科中的应用前景

秦世炳

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也称“快速通道外科”(fast track surgery，FTS)，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后快速康复，达到缩短其住院时间、降低术后并发症发生及降低再入院风险和死亡风险的目的。其终极目的是达到手术无痛无风险。

ERAS概念由丹麦外科医生Kehlet于1997年首次围绕结直肠手术系统提出。1997—2006年，ERAS主要围绕微创技术和围手术期管理的优化进行了大量研究。2005年，欧洲临床营养与代谢学会提出了围手术期ERAS的整体管理方案；欧洲加速康复外科协会于2010年在瑞典成立；欧洲第一届ERAS学术会议于2012年在法国召开。2007年，南京军区总医院黎介寿院士首次在结直肠手术中对ERAS的应用进行了探索。2012年，骨科领域由华西医院裴福兴教授在髋膝关节置换术中进行了ERAS的研究及应用，并发布了相关专家共识。

一、ERAS在骨科领域中的应用

在骨科的各个亚专业中，ERAS在关节骨科中的应用较早且成熟，这与关节外科在手术操作的标准化和微创化理念直接相关，通过外科医师、内科医师、麻醉医师、护士、物理治疗师、心理治疗师和营养师等多个学科的联合与配合，ERAS降低了关节置换患者的平均住院日和术后30 d再入院率，获得了良好的经济和社会效益。

在脊柱外科手术中，由于脊柱手术方式多变，手术时间较长，患者术后疼痛程度重且卧床时间长，脊柱急诊手术均限制了ERAS的应用。但据目前有限的循证医学证据，ERAS在脊柱手术中也是有效的，在适当的患者中联合应用术前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活动及制定出院标准与康复方案有助于加速患者术后功能康复。

二、ERAS在骨结核外科中的应用

骨结核外科手术，由于涉及的患病部位多变，手术创伤不定，微创手术应用不足，专科医院学科设置不全等均限制了ERAS的深入研究和推广应用。但ERAS理念需要逐步进行推广以期获得从事骨结核诊疗工作医师的认可，推动我国骨结核医疗均质化的发展。笔者从以下几个方面简要介绍ERAS的应用场景。

1.术前宣教：自门诊部即开始由治疗组医生对患者进行教育，围绕以下3个方面：(1)介绍骨结核的疾病特点及可供选择的治疗方法的利弊；(2)拟进行治疗措施的过程、步骤和可能出现的各种状况，医疗方面需要采取的各种措施和方法，需要患者及家属共同参与进行的各种工作和方法及注意事项；(3)患者与家属可以询问一切想了解的相关问题，医生均需知无不言。医患双方就治疗方法意见达成一致后，医疗组开始进行相关事项的安排。

术前宣教应以能够给患者更好的模拟体验为目标，围绕“何时(手术时间)”“何地(术前宣教的地点宜安静私密)”“何人(由了解整个手术过程的专业人员讲解)”“何种情境(以患者可理解的解释教导其如何在手术室及围手术期的一些特定情境中产生反应)”“何种方法(手写、打印文件亦或图表等形式)”“理解度和满意度(借助标准化的评估工具对临床过程进行评估)”等6个方面展开。

2.围手术期营养管理：患者入院后应全面评估营养状态，根据营养评定结果给予高蛋白和高能量术前营养支持，围手术期根据手术轮次制定个体化禁食禁饮时间。术前6 h可进食固体食物，术前2 h可饮用碳水化合物类清亮液体，术后2～4 h可酌情恢复正常饮食。加强围手术期饮食管理，纠正低蛋白血症和贫血，可明显降低手术风险，减少围手术期并发症。

3.麻醉管理：麻醉医师通过对患者总体情况和并存疾病的了解，个体化制定最利于患者的麻醉方案，选择适宜的麻醉药物和镇痛方法。术中维持各重要器官的功能，维持循环和体温的稳定，从而减少或尽量避免术后不良反应的发生，以达到快速康复的目的。麻醉医师在术后采用多模式镇痛，止吐策略的应用在其中占主导地位。同时，麻醉医师对创伤和应激反应的处理直接关系到是否能够改善患者预后实现快速康复。

4.手术：在条件许可的前提下，尽快实现适当患者的手术标准化是推动ERAS工作的核心选项。在骨结核手术中，如何采用微创手术达到彻底清除病灶的目的仍面临许多现实困难。在ERAS理念的影响下，骨结核手术应朝着精准治疗的方向发展，利用多媒体技术构建术前三维模型，利用数字骨科医学在术前设计手术方案，择优模拟实施，预测术后效果，选择最佳方案实施，可最大限度地避免医源性失误，有助于患者的快速康复。

5.围手术期疼痛管理：ERAS的疼痛管理主张预防性镇痛、按时镇痛、多模式镇痛。预防性镇痛指应早于疼痛产生的时间实施镇痛，而不是等到疼痛产生后才用药。按时镇痛指按时、有规律地应用镇痛措施，主动持续性镇痛。多模式镇痛指联合应用多种镇痛方法和药物，作用于疼痛的神经化学通路的各个节点，在达到最优镇痛效果的同时降低阿片类药物的用量，从而安全加速患者术后康复。镇痛措施应始于术前，贯穿术中和术后，延伸至出院后，覆盖整个围手术期，而不仅仅局限于镇痛。

6.术后液体管理：液体管理分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致休克的复苏治疗，以及禁食或不能经口充分补充液体的液体治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，维持电解质平衡。液体治疗的原则：(1)每日评估和管理患者的液体及电解质需要量，在术后早期不能经口或胃肠道补充液体的患者应提供静脉液体治疗；一旦可以经口进食，应尽可能早地减少补液量；(2)制订24 h输液计划，包括液体种类、输液量和速度等，并随时调整；尤其是针对老年患者及有心肺并发症的患者，要减少补液总量及减慢补液速度；(3)兼顾其他途径如经胃肠道补充的水分与电解质，还应考虑静脉途径药物、营养和输血对液体及电解质补充的影响。

7.术后引流管管理：术后引流管应尽早拔除；对于骨结核患者，在24 h病灶引流量少于20～30 ml，引流液清亮的前提下即可拔管；术中留置的尿管和深静脉通道也应在患者恢复进食和恢复自主排尿的前提下尽早拔除。

8.术后康复训练：以加速康复理念为指导，遵照个体化、循序渐进和全面性原则，鼓励患者早期功能锻炼。在术后良好镇痛的辅助下，逐步从床上锻炼过度到借助器械的坐立行走锻炼，包括四肢肌力锻炼、关节活动度锻炼、平衡锻炼、步态训练等。

三、ERAS面临的问题

1.循证医学研究的继续与加强：ERAS是基于循证医学证据提出的，目前国内ERAS专家共识所基于的文献资料主要来源于国外文献，缺乏本土化的多中心随机对照临床研究，证据强度和推荐力度均有待加强。而骨结核手术领域可追溯到的随机临床试验却实施于20世纪。可见，推动ERAS工作任重道远。

2.ERAS对手术操作的更高要求：ERAS不能解决手术缺陷本身所带来的并发症的发生，只能降低手术创伤引起的内科并发症的增加。ERAS的实施基础是要求手术更加规范化，更加精细，创伤更小，尽量降低手术本身带来的并发症。针对骨结核患者来说，特别是要避免大出血，脊髓神经损伤，术后结核复发复治等严重并发症，唯有如此，才能使患者从中获益更多，减少ERAS失败。

3.多学科协作的强化与管理：ERAS在实施过程中十分强调多学科协作与配合。部门间配合可以是自觉的多学科间主动合作，遇到问题在学科之间可以经过讨论后解决。如果各学科对ERAS认识不统一，主动性不够或者不完全，被动的配合临床科室做工作，则会出现推诿扯皮的情况。此时，行政管理将非常重要，医院需要从行政、经济、硬件软件配套等各方面全面协调，才有可能推动ERAS在各学科的成功落地。

总之，以中国防痨协会骨结核专业分会为平台，在ERAS理念的指导下，积极探索更好、创伤更小的手术方式及围手术期管理模式，贯彻快速发展新观念。从手术、围手术期、康复等不同方面共同推动快速康复理念的发展。在提高医师诊治水平的前提下，ERAS能给患者带来更好的就医体验，同时也能获得更大的社会效益。