乳腺癌病人更年期泌尿生殖系统症状研究进展

张 珂，路雪芹，李 曲

河南大学护理与健康学院，河南 475000

更年期泌尿生殖系统（GSM）症状主要是由于女性体内雌激素水平的下降，阴道层状鳞状上皮变薄，上皮细胞糖原储存减少，而出现生殖道外阴阴道萎缩（干涩、瘙痒、阴道炎），导致病人出现性功能障碍（性交痛、性欲下降）；阴道微生物群的改变（乳酸菌减少、pH 值增加）导致泌尿道出现反复感染（尿道口突出、尿道脱垂、尿急）[1-3]，影响64.7%～84.2%绝经女性的生活质量[4]。女性并发GSM 症状有下丘脑闭经、高催乳素血症、芳香化酶抑制剂使用等诱因。临床乳腺癌分型以雌激素受体阳性居多[5]，其治疗至少服用5 年的药物（芳香化酶抑制剂）预防癌症复发，但该药物会对女性卵巢功能产生抑制作用[6-7]，引起雌激素浓度骤降，出现早期绝经的症状与体征。同时化疗会导致乳腺癌病人卵巢功能下降，出现短暂甚至永久闭经，临床称其为化疗相关性闭经[8]。相比对于正常绝经期女性，化疗相关性闭经病人出现GSM 症状更加频繁、严重[6]。然而，乳腺癌病人因症状的隐秘性未主动进行医疗咨询[9]，医护人员更关注乳腺癌病人疾病治疗，缺乏对GSM 症状发生的认识[10-11]。因此，乳腺癌病人GSM 症状未引起临床关注[12]，缺乏乳腺癌病人GSM 症状的护理指南、治疗计划及管理共识，GSM 症状不能被及时发现并治疗，进而发展为一种慢性、进行性疾病。由于该症状不会自行改善，所以对乳腺癌病人GSM 症状的研究十分必要。现对乳腺癌病人GSM 症状的发生现状、诊断评估工具及临床治疗策略进行综述，以期为医护人员对乳腺癌病人GSM 症状管理提供参考。

1 GSM 症状对乳腺癌病人的影响

2014 年北美更年期协会重新定义GSM 为：因雌激素减少，在女性生殖道萎缩的基础上并发泌尿系统的症状及体征[13]。2020 年，北美更年期协会提出乳腺癌病人GSM 治疗的重要性[2]。研究显示，乳腺癌病人在内分泌治疗后阴道干燥、性交困难的发生率较高，严重影响着乳腺癌病人内分泌治疗的就医行为和治疗积极性，增加了乳腺癌的复发风险[6,14-17]。乳腺癌病人性功能障碍是由于阴道干燥、阴道不适、性交痛等GSM症状引起[18]。性功能障碍使乳腺癌病人反应性出现回避性亲密行为，性伴侣也会因阴道干燥等症状出现逃避性亲密行为，夫妻关系亲密度的下降致使乳腺癌病人自觉社会支持下降，加重了病人抑郁等不良情绪，影响着病人的性生活和日常社交质量[19-20]。张骋姣等[21]研究显示，38.8%乳腺癌病人出现性功能障碍、频繁尿路感染等GSM 症状时不会主动寻求医疗帮助，不利于乳腺癌病人疾病的治疗，也影响病人正常的身体和心理功能。雌激素疗法在乳腺癌GSM 症状病人中应用仍存在争议，为防止雌激素疗法诱使乳腺癌复发，临床乳腺癌GSM 症状病人多采用非激素疗法，但该疗法仅能减轻病人症状不适感，并不能有效治疗GSM症状，导致GSM 症状进一步加重。

2 乳腺癌GSM 症状诊断

GSM 症状随着病人雌激素低水平的变化而呈进行性发展[10]，及时进行疾病诊断并选择准确治疗方案可延缓乳腺癌病人GSM 症状进展。目前，GSM 临床疾病诊断尚未形成规范化共识，临床常规化疾病诊断主要通过询问病人的疾病史、现病史、症状持续时间、有无外在刺激物影响、病人的主观感受和客观体征，根据女性主观感受生殖道（烧灼、性交痛、干燥）和泌尿系统（尿急、排尿困难、反复泌尿道感染）症状，客观观察女性外阴及阴道上皮变薄、黏膜苍白干燥、阴道散在瘀点瘀斑予以判断，护理人员需要将以上体征与阴道硬化症、外阴癌、性病等类似疾病进行鉴别后进行GSM症状诊断[22-23]。

3 临床GSM 症状评估工具

GSM 的评估工具主要分为主观评估和客观监测两种方式[23-24]，为防止乳腺癌病人GSM 症状进一步发展，即使病人未主动进行症状报告，医护人员也可通过选择可靠的评估工具，正确了解病人症状发展程度或治疗疗效，及时对病人GSM 护理方案进行调整。国外对乳腺癌病人GSM 症状诊断的评估较成熟，国内缺乏特异性GSM 诊断评估工具。

3.1 阴道成熟度指数（VMI） 阴道成熟度指数是一种包含阴道pH 值和阴道细胞学监测的客观工具[25]，通过对阴道内环境及阴道脱落细胞成熟度的检测获取病人体内雌激素水平。阴道pH 值可通过上皮颜色、分泌物的改变进行观察，其中阴道pH 值绝经前为3.5～4.5，出现GSM 症状时阴道pH 值会超过5.0[26]。阴道细胞学是通过对病人进行阴道壁涂片检测阴道内副腺上皮细胞、中间细胞和浅表鳞状细胞的百分比[27]，基于以上细胞的百分比与宫颈成熟值的比值，计算阴道成熟度[28]。

3.2 阴道健康指数评分（VHIS） 阴道健康指数评分是临床评估病人泌尿生殖系统组织衰老变化程度的客观工具，根据病人的阴道黏膜弹性、阴道分泌物、阴道黏膜上皮完整度及阴道水分和阴道pH 值对病人阴道黏膜进行临床评估[28]。检查者使用无菌拭子擦拭病人阴道后穹隆处分泌物，对阴道pH 值、阴道弹性、液体浓度、黏膜和水分进行评分，每项评分1～5 分，若总分小于15 分则表示病人存在阴道萎缩症状。病人阴道萎缩程度与其得分成反比[26]，可帮助临床护理人员对病人GSM 症状阴道萎缩程度和性功能障碍的评估。

3.3 视觉模拟阴道干燥评分（VAS） VAS 评分是当前临床评估乳腺癌病人GSM 症状主观感受的工具[29]，得分越高表示乳腺癌病人自我感知GSM 症状越重，提示医护人员乳腺癌病人并发GSM 的可能性。临床评分≥7 分时表示乳腺癌病人GSM 症状严重，需及时制定治疗方案。

3.4 性功能指数量表（FSFI） 该量表是由Rosen等[30]于2000 年编制，主要评估女性性功能障碍，其Cronbach's α 系数为0.82。包括性觉醒、性欲望、阴道润滑、性高潮、性满意度、性交痛6 个维度，评估经历过性生活的女性4 周内的自我感受，总分为2～36 分，得分越高表示病人的性功能良好，得分低于26.55 分可判定病人性功能障碍[31]。Jing 等[32]分析显示，FSFI 可有效预测乳腺癌病人性功能障碍的发生率及严重程度。

3.5 泌尿生殖痛苦量表（UDI-6） 该量表是由Shumaker等[33]于1994 年编制，主要评估病人下尿路功能障碍症状，包含尿频、尿急、活动、咳嗽或打喷嚏时少量漏尿、排尿困难、下腹部或生殖区疼痛不适6 个方面，其刺激性症状、梗阻性不适和应激症状的Cronbach's α 系数为0.70，0.77，0.48[33-34]。量表得分越高表示病人的泌尿生殖系统症状越严重[35]。目前还未检索到该量表的中文版。

4 乳腺癌病人GSM 的治疗措施

临床正常围绝经期女性进行GSM 症状治疗时，主要采用雌激素补充治疗或者是阴道局部给予雌激素疗法，但妇女健康协会指出全身雌激素补充治疗的风险高于受益，尤其是对激素受体依赖性癌症病人[36-38]，主要担忧机体对雌激素吸收从而诱发癌症复发[7]。临床相关研究显示，乳腺癌病人进行局部激素治疗，不会增加乳腺癌复发风险，但会升高个体体内血清雌二醇水平，从而抑制芳香化酶化疗药物疗效[1,39-40]。基于乳腺癌复发潜在风险的考虑，当前非激素个体化治疗是乳腺癌病人治疗GSM 的首要选择。

4.1 非激素治疗方法 主要包括阴道润滑剂、乳霜和阴道凝胶。阴道润滑剂包括水基、硅油基、矿物油基和植物油基[41]，降低了阴道因干燥摩擦所带来的疼痛，缓解了轻中度女性性交时生殖系统不适症状，但该疗法用于症状缓解维持时间较短，临床多联合局部雌激素治疗的效果较单一用法好。阴道乳霜疗法主要通过水合阴道黏膜的作用，从而降低阴道内pH 值，同时阴道上皮细胞的润滑膜形成脂类物质，起到阴道长时间保水、锁水的作用，临床乳霜优势大于阴道润滑剂[11]。阴道凝胶包括沙棘油、芦荟和18β-甘草酸、透明质酸和糖原，临床可作为单一用药治疗GSM 症状。De Seta等[42]发现GSM 症状超过12 周病人中应用阴道凝胶有效且安全，病人性功能改善效果显著。研究显示，近85%使用非激素治疗法的GSM 病人1 个月内即描述该治疗有效[43]，临床雌激素阳性受体乳腺癌GSM 治疗中医护人员首选非激素疗法，以减少癌症复发的潜在风险。但非激素治疗方案症状改善不持久，需要按时、按量进行阴道用药，但仍不能起到停止或逆转GSM进展的作用。因此，临床乳腺癌病人非激素治疗方案选择的安全性、有效性有待实验数据进一步完善，方案的选择需与病人共同决策。

4.2 盆底物理疗法 盆底物理治疗是有目的地对病人进行盆底肌重复收缩动作，降低因性障碍焦虑而导致盆底肌的高张力，从而改善病人尿失禁、性障碍体验[22]。盆底物理治疗需要专业物理治疗师基于自身知识及技能评估病人的盆底功能。识别、诊断出盆底肌存在障碍的病人，进行盆底肌的强化与放松练习的指导，增强女性盆底肌肉力量，可提高乳腺癌病人性高潮反应体验感，临床用于辅助减轻乳腺癌病人GSM 症状[44]。该疗法需要护理人员与专业物理学人员联合指导进行，有利于促进医疗多学科交叉及发展和护理干预方案的制定与完善。

4.3 激光疗法 激光疗法是通过对阴道组织产生热损伤激活阴道成纤维细胞，促进女性阴道黏膜血管新生，刺激阴道结缔组织去合成胶原蛋白和细胞外基质，改善阴道黏膜的厚度恢复阴道内环境的平衡，减少生殖系统、泌尿系统感染的发生[45]。部分微消融二氧化碳激光在2014 年首先进行了临床应用[46]，近年来铒激光器逐渐在临床GSM 治疗中进行应用[47]。Li 等[48]前瞻性队列研究显示，激光治疗较激素治疗女性GSM症状更安全。但不建议对存在阴道瘢痕、挛缩的GSM症状的病人进行激光治疗[49]。Quick 等[50]虽然证实激光治疗乳腺癌GSM 病人的可行性，但仍缺乏良好设计的随机对照试验及长期随访的数据，因此不作为乳腺癌GSM 症状病人的首选治疗方式。

5 护理措施

5.1 延续性护理 医护人员与乳腺癌病人共同选择化疗治疗方案，满足病人的知情同意权和治疗决策参与感，提高病人参与治疗的积极性[51]。护理人员可告知病人治疗期间GSM 症状表现[7]。提高病人对GSM症状的接受度，利于病人后续治疗时自我感受的表述，并与医护人员共同制定GSM 治疗方案[52]，护理人员需要对病人GSM 治疗疗效追踪，评估病人症状改善程度和病人治疗依从性，延续性护理有利于病人对自身疾病进展情况的了解，改善乳腺癌病人复发恐惧感和GSM 症状负性认知现状。临床流行病学调查显示，仅7%的医护人员会主动询问病人GSM 症状并提供医疗指导，多数医护人员甚至泌尿生殖系统专业医护人员对GSM 诊断与护理干预知识存在欠缺[20]。因此，为加强对GSM 的认识、诊断和治疗，需要提高护理人员GSM 相关知识学习。随着多学科间关系联系紧密，可提供线上咨询模式，减少病人GSM 症状咨询的尴尬感。科室护理人员可与泌尿科、妇科、康复科等科室护理人员进行经验交流，制定GSM 护理干预措施，在实践中丰富GSM 护理管理模式。

5.2 认知行为疗法 认知行为疗法主要应用于心理障碍的治疗，与病人对自身疾病认知所产生相应的情感、行为及生理反应有关[53]。护理人员可以帮助病人重建GSM 症状认知以帮助病人良好行为、积极情绪的建立。Hummel 等[16,54]发现，认知行为干预疗法可以改善乳腺癌病人的性健康及心理焦虑症状。李婷萱等[55]对乳腺癌病人质性访谈结果显示，提高病人症状咨询主动性，有利于病人获取正确治疗信息，改善乳腺癌病人性功能障碍治疗方案。护理人员需要了解GSM 症状病人的疾病认知、疾病信息和情感的需求，为乳腺癌GSM 症状病人制定个体化认知行为疗法方案；可利用“互联网+”医疗模式，对病人施行计算机认知行为疗法[56]，帮助乳腺癌GSM 症状病人健康信念思维方式的建立，改善病人疾病不良心理情绪。护理人员应加强自身GSM 症状特征、治疗、预后等方面的学习，在病人进行症状咨询时及时给予正确的治疗方案指导，满足乳腺癌GSM 症状病人信息需求，提高其治疗积极性。

6 小结

由于现有的症状评估工具和治疗措施无法准确地对乳腺癌病人GSM 症状进行判定及处理，护理人员对乳腺癌病人GSM 症状了解不充分，病人不主动寻求医疗帮助，导致临床GSM 症状治疗计划、护理措施缺乏，不利于提高乳腺癌病人生活质量。应加强护理人员对GSM 症状的识别及护理干预措施的学习，将性生活相关量表纳入护理评估单，及时筛查乳腺癌病人的GSM 症状；加强对乳腺癌病人疾病相关知识的健康宣教，鼓励病人主动寻求医疗帮助；完善病人症状体验的医疗记录，帮助制定后续护理方案。今后研究可通过了解乳腺癌病人GSM 症状的治疗需求，制定个体化的护理干预模式。