ICU病人环境压力源感知现状及干预措施研究进展

2022-01-01刘飞跃张馨尹邓德贵姚惠萍

护理研究 2022年15期

刘飞跃，张馨尹，邓德贵，姚惠萍

1.浙江中医药大学护理学院，浙江 310053；2.浙江省人民医院

每年有超过17 万例病人被送入重症监护室（ICU）[1]，随着重症监护死亡率的下降，人们越来越关注ICU 幸存者的长期结果和生活质量。环境因素在增加病人压力方面起着很大的作用，任何需要身体或心理适应的压力或条件，即威胁或困难，都被视为压力源[2]。ICU 内是一个复杂而紧张的环境，一方面，其特定压力因素包括经历疼痛、睡眠-觉醒模式中断和插管，对这些物理环境因素的感知缺乏控制也会增加病人压力；另一方面，病人因无法获得所需的信息，以及害怕未知或严重疾病而感到压力。此外，社会支持的减少，如失去与家人和朋友的联系，以及与住院和疾病相关的经济忧虑，也被视为病人的压力[3]。1/4 的ICU病人不仅在入住ICU 期间，而且在出院后都会出现抑郁和焦虑、注意力不集中、噩梦、睡眠困难、恐惧和恐慌等心理问题，这可能导致认知和运动功能的长期恶化，也会影响病人对护士的满意度[2,4]。因此，本研究通过对ICU 病人环境压力源的感知现状进行综述，旨在减少病人住院期间的压力和焦虑，提高生命质量，同时为护理人员更好地解决病人的压力提供参考依据。

1 病人的压力来源

1.1 管路压力环境压力源主要分为物理环境维度、人文环境维度、治疗环境维度和病人的自身感受4 个方面。管路压力是治疗环境维度最主要的压力源。ICU 的病人通常需要各类管路支持生命，如气管插管、鼻胃管、尿管等，管路可能给病人带来难以接受的心理不适以及管路压迫等带来的躯体不适，这些均给病人造成一定压力。如气管插管病人多伴有语言障碍，无法清晰地表达自身的主观感受，还可能导致喉部损伤、语音功能障碍或吞咽功能障碍[5]。翟晓媛等[6-7]研究显示，心脏术后ICU 病人感知的最主要压力源为带有口或鼻腔插管。殷志萍等[8]也指出，管道束缚是ICU 治疗环境维度的压力源，易引发病人不良情绪。因此，护理人员应重视ICU 清醒病人的感受，鼓励病人采用手势或在纸上写字等方式代替口述表达内心想法与需求，减少对管路的抵抗。

1.2 睡眠压力睡眠压力是病人自身感受维度最主要的压力来源，睡眠对健康至关重要。高质量、高效的睡眠有助于巩固记忆，调节免疫系统，协调神经内分泌功能，而睡眠异常不仅会增加病人在ICU 入住期间的压力，还会增加广泛的不良健康影响的风险，包括心血管疾病、抑郁症、认知障碍、癫痫发作，甚至整体死亡率[9]。曹晓东等[10]研究发现，不能入睡是ICU 病人最明显的压力源。ICU 内各种机器报警声，医务人员说话声，光线、治疗、疼痛、被束缚等都是影响睡眠的因素。尽管目前已有许多改善ICU 病人睡眠的措施，不论是药物干预还是非药物干预，但临床病人的睡眠压力仍较大，依然是一个需要重视和亟待解决的问题。

1.3 口渴压力口渴也是病人自身感受压力中的一个重要来源。ICU 中的病人由于机械通气、口腔不接受任何东西、特定类别的药物以及某些医疗条件等原因容易口渴和口干，容易给病人造成不舒适的体验，研究证明，口渴是ICU 病人压力源之一[11-12]。一项研究调查了15 例清醒的ICU 病人，发现有13 例（87%）病人报告有口渴，平均口渴得分为5 分[12]。一项定性研究中，对12 例24 h 前接受过机械通气的病人进行了口渴访谈，病人认为口渴对他们产生了强烈的负面影响，称口渴是普遍的、持续的、令人恐惧的、令人沮丧的，并使他们感到无力和失控[13]。而口渴也经常被忽视，尤其对于术后暂不能饮水的病人来说，口渴给他们造成了极大的困扰。目前，临床经常使用的棉签湿润法也仅能起到一时的缓解作用。护士应当采取多种措施解决病人的口渴问题。

1.4 噪声压力 ICU 内有许多机器，机器的噪声和报警声是物理环境维度的主要压力源之一[14]。国外一项研究也提出，环境压力的来源包括过度的噪声和光线[15]。一项随机对照试验表明，ICU 的噪声水平高于医院推荐的水平，随着接触ICU 噪声的时间增加，大鼠的压力和氧化应激水平增加，虽然这项实验针对大鼠，但对病人的影响也不亚于此。因此，需要采取干预措施，减少ICU 中的噪声[16]，如尽量减少周遭的说话声，夜晚调低监护仪的报警声以及在为病人进行各项操作时尽量脚步轻盈，以走路代替小跑等，在不影响为病人治疗的前提下减少噪声。

2 评估工具

2.1 ICU 环境压力源量表 ICU 病人环境压力源感知的评估工具最常使用的是ICU 环境压力源量表，最早由Ballard 编制，苏丽静等[17]于2018 年对其进行汉化、修订形成了中文版量表，该量表主要包括医护行为、睡眠-视听觉问题、固定、气管置管、隔离、医患沟通、认知问题和家庭压力8 个维度，共42 个条目，经检验具有良好的信效度，为测量我国ICU 病人主观压力源提供了可靠的工具。此项工具目前被广泛应用于评估护士和病人的环境压力源现状，具有良好的信效度。

2.2 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）睡眠是人类的基本生理要求，是恢复个人智力和能量的基本条件[18]。PSQI 是评估非临床和临床环境中主观睡眠质量的有用工具[19]。该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7 个因子，共18 个自评条目，每个因子按0～3 分计分,累积各因子得分为总体睡眠质量得分，总分为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差[20]。此项评价工具的适用人群较为广泛，主要用于评估睡眠质量。

2.3 状态-特质焦虑量表（STAI）该量表包括状态焦虑问卷和特质焦虑问卷2 个分量表。状态焦虑是觉察到危险性刺激而产生的一种短暂的情绪状态，包括个体的紧张、担心、不安、困扰及自主神经系统的过度兴奋；特质焦虑指个体对广泛的威胁性刺激作出焦虑反应的一种相对稳定的行为倾向[21]。根据问卷得分分为4 级，得分≤20 分为无焦虑，21～39 分为轻度焦虑，40～59 分为中度焦虑，60～80 分为严重焦虑[22]。

3 影响因素

内部和外部因素在决定应对策略和压力程度中起着重要的作用。个人因素包括信念、价值观、年龄和经验等，而外部因素包括财政和社会支持[23]。

3.1 内部因素性别和年龄方面，通常男性病人感受到的压力更大，可能是因为中国传统文化中男性承担了更多家庭责任，一般是家庭的主要决策者，入住ICU后由于病情原因，无法对自己的生活起居负责以及担忧费用问题等[6]。压力感知通常与年龄呈负相关，老年人在应对压力源方面强于年轻人，感知的压力程度较年轻人低[14]。临床工作中责任护士应加强对病人的鼓励，尤其是中年男性病人，应加强对其所患疾病的健康宣教，告知其情绪与疾病恢复之间的关系，及早发现病人存在的压力。

3.2 外部因素 ICU 由于花费较高，通常会给病人带来一定的经济压力，进而导致病人在治疗期间的担忧及焦虑等压力感知。自费和有医保相比，自费病人的环境压力源得分普遍较高，经济负担比较重。月收入是影响病人感知ICU 环境压力的影响因素。经济负担重的病人心理压力大，对环境的感知压力也大[6]。一项研究发现，获得有关医院账单、了解保险范围和预测自付费用的信息会减少病人的压力[24]。ICU 环境压力源得分高低与入住ICU 的时间长短有关，谵妄组感知程度高，护士应加强ICU 的环境管理，减少或消除环境压力源，进而降低谵妄等术后并发症的发生[7]。

4 干预措施

4.1 ICU 日记疗法 ICU 日记作为减压、信息管理和沟通工具可以改善病人的睡眠质量，填补记忆空白。使用ICU 日记还能预防焦虑症状[25]。这些日记还能在病人、亲属和医院之间架起沟通、情感、信息和希望的桥梁，增强了ICU 病人的社会支持[26]。但也有研究表明，ICU 日记可减少焦虑和抑郁，改善与健康相关的生活质量，但不会减少ICU 幸存者的创伤后应激障碍[27]。还有一项定性研究表明，日记对病人很重要，但不易决定哪些病人应接受此干预以及如何确定其优先顺序[28]。因此，ICU 日记的有效性可能因人而异，需要针对大样本人群实施，且在实际实施过程中可能也会增加护理人员的工作量，应在其中找到一种平衡。

4.2 音乐疗法虽然压力和焦虑可以通过药物减弱，但有些药物会导致不良副作用，如心动过缓、低血压、运动障碍、虚弱和谵妄，而音乐疗法是一种良好的替代选择。音乐疗法可以分散病人对引起应激反应刺激的意识，减少交感神经系统活动，心率、呼吸频率和血压趋于下降，放松的音乐通过减少潜在有害环境刺激的干扰和缓解焦虑，有助于改善睡眠质量，还可以减轻病人的疼痛，缩短呼吸机使用时间[29-31]。护理人员可以根据病人的偏好，收集喜欢的歌手和歌单，为病人提供个性化的音乐疗法[32]。

4.3 情感支持想念家人和限制探视是ICU 人文环境维度的主要压力源，严格探视制度不利于治疗，可以开展灵活的预约式探视，根据病人需求增加预约式探视时间段，培训病人及其家属协同护士进行床上主动和被动运动，同时开展电子远程探视，鼓励家庭成员多探视、积极参与并给予病人鼓励和支持，实施针对性护理，给予亲人般的情感支持，尊重病人隐私，给予尊重和关爱[8]。为了防止院内感染，有时医院和ICU 可能会实施加强感染预防和控制措施，采取限制性探视措施[33]。

4.4 心理干预心理干预在一定程度上可以改善病人的心理健康，减少对环境压力的感知。国外一项研究通过让护理人员改善与危重病人的沟通和减少噪声、不自然光线、失眠、疼痛和精神活性药物效应等压力因素，为重症病人提供3 次30 min 压力支持课程，并帮助病人实施新的压力应对策略，提供有意义的活动，学习其他病人的经验等措施，减少病人压力，研究发现这套方案对ICU 病人具有可行性[1]。然而，西班牙的一项随机对照试验选取了40 例心脏术后的病人，并针对试验组病人在手术前1 d 给予基于罗伊适应模型的干预措施，即由1 名经验丰富的护士预见到ICU 环境对病人的紧张刺激，继而用1 组照片和视频说明ICU的环境，以便病人提前适应ICU 的环境，结果发现，ICU 入院前的护士干预并没有提高病人的睡眠质量，反而可能会增加本身睡眠质量差的病人的焦虑情绪[34]。因此，心理干预在具体实施过程中应从病人的病情、性格等多方面进行考虑。