我国国际认证泌乳顾问发展困境及应对策略的研究进展

庞艳 杜鹃 任晓玲 王鑫

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院 1.产科 2.护理部，四川 成都 611731)

目前我国0～6月婴儿的纯母乳喂养率仅为29.2%，低于《中国儿童发展纲要》(2011-2020)规定的50%以上的目标，也远低于43%的世界平均水平和37%的中低收入国家平均水平[1]。国内提供母乳哺育服务的医疗机构多集中于产科，但产科职责范畴仅涉及至产后6周，而哺乳至少需连续6个月，后续出现哺乳问题时延续性服务的安全性及有效性能否得到保障存在疑点。纵观世界各国母婴保健发展状况，也曾面临类似的母乳哺育难题。因此，专业哺乳指导人员对改善母乳喂养困难的现状是必要的，但作为母婴健康“守门人”的专业哺乳指导人员数量与质量却良莠不齐。国际认证泌乳顾问(international board certified lactation consultant，IBCLC)是指在母乳哺育管理方面获有最高水平的教育、专业知识和技能，并基于循证证据为哺乳家庭提供高质量服务，且全球认同的泌乳专家。2项系统综述[2-3]证实，IBCLC与产妇选择母乳喂养意愿、增加纯母乳喂养率及持续时间有关，IBCLC已成为全球初级卫生保健的重要组成部分。但国内关于IBCLC的临床实践效果研究尚少，仅有学者对其起源及认证方式、角色及实践环境与对母乳喂养的影响进行了介绍[4]，并就开展早期母乳喂养支持工作体验进行质性研究[5]。本文就国际认证泌乳顾问的基本概况和发展困境进行综述，并提出应对策略，以期为加强我国母婴人才队伍服务建设，增强服务能力提供借鉴与启示。

1 IBCLC的基本概况

IBCLC是经由国际泌乳顾问认证考试委员会(international board of lactation consultant examiners,IBLCE)审核报名资格，通过考试后颁发的相当于硕士级的国际证照,持证者可针对哺乳相关问题提供专业处理与健康照护，独立协助母亲进行母乳哺育，其旨在透过教育、咨询及处理临床母乳哺育问题，与医疗团队共同合作，从而保护、推动及支持母乳哺育实践[6]。美国卫生部指定IBCLC的核心技能在于处理复杂泌乳问题，并建议其加入医疗保健团队，成为其中的核心成员，以帮助更多母婴获得IBCLC的专业照护[7]；美国儿科学会建议医院随时有泌乳专家在岗[8]；WHO表示母乳哺育的母亲应有途径找到经过认证的泌乳顾问[9]；欧盟也呼吁相关医疗保健工作人员参加进阶泌乳管理课程，并取得IBCLC的认证，从而增加每位婴儿能够匹配到的泌乳顾问人数[10]。说明IBCLC具有专业性、权威性及迫切性。

2 IBCLC发展困境

2.1认证前自我提升花费高 按教育背景的不同，目前全球报考IBCLC的途径有3种：医疗体系内的专业人员需在5年内完成至少90 h泌乳专业知识学习与1 000 h泌乳相关临床实践；泌乳专业毕业的学员需完成学历教育机构主办的14项基础医学课程、至少90 h泌乳专业知识学习与300 h泌乳相关临床实践；非医疗专业人员除了完成14项基础医学课程与90 h的理论知识外，还需在资深IBCLC的监督下完成300 h泌乳相关临床实践[4]。 目前IBLCE尚未建立收费结构的协议或指导方针，学习成本费用需免费到数千美元不等，具体取决于环境和临床导师[11]。未接受过本科教育的学生，教育和培训过程大约需要2年才能完成。长耗时与高费用使得很多有意愿从事该职业的人员望而却步。

2.2认证教育资源获取来源不一 不同途径的群体获得IBCLC认证的要求虽有所差异，但都少不了理论教育与临床实践。目前，获得90 h学分认证的途径包含IBLCE提供的远程教育平台、参加相关学术活动与研讨会和培训机构3种方式[12]。远程教育的优势在于时间与空间上的要求更宽松，时间有限的学习者可通过线上教育平台接触到国际上最权威和最前沿的母乳哺育相关知识，也可在国际交流讨论的过程中累积知识，但该学习资源属于全英文教学，学习者对其接受度不一；参加相关学术活动研讨会可直接获得资深IBCLC的知识解析，但该途径学到的知识点往往松散且缺乏系统化与同质化，较少涉及基础知识(如泌乳的生理机制及其转归)，更多关注临床常见的哺乳问题，重叠度高。而考试大纲对各部分知识点都有学时要求，得到同样内容的学分无法被认证。此外，异地学习时间存在不确定性，参加学术会议的费用及时间成本也较高；国内尚无标准的用于泌乳专业知识学习的教材及临床实践方案，各机构虽按照IBLCE的考试大纲进行授课内容的设置，并采用泌乳教育认证和批准审查委员会制定的临床实习项目认可程序，但其经验多来自于发达国家[13]，全国各地的需求及资源相差较大，对我国IBCLC认证者的可及性及适用性有待进一步验证。

2.3执业许可证未获得认可 按照国际标准，IBCLC证书需每5年通过考试进行重新认证，或经由继续教育认可学分证明来申请再认证，每10年以通过考试的方式再认证[14]。许可证是国家批准的印章，旨在通过应用专业、教育和道德的实践标准来保护公众,提供了将IBCLC专业提升到更高水平的途径，可创造专业信誉和责任，并提供职业道路[15]。获得IBCLC认证是全球趋势，但目前国内并无对IBCLC进行执业准入的要求，也尚未获得国家职业认证。若IBCLC的执业未得到国内相关机构的认可，则即使未经过教育和培训者也可进入母乳哺育服务行业，短期教育项目提供者可给参加过短暂简单母乳喂养课程的人群颁发结业证书，然而短期课程通常不要求学历背景，也未规定有监督的临床实践，而且关于母乳喂养和哺乳的庞大知识库与临床技能不可能在短时间获得[16]。因此，最低行业准入规则受到破坏，导致医疗保健系统无法保证哺乳护理和服务的质量。

2.4执业定位及执业角色模糊不清 因执业准入的不明确，除国际认可的IBCLC外，母乳哺育者还可通过各种途径和数小时的培训，就能获得冠有各种头衔的证书，如催乳师、认证泌乳专家和母乳喂养顾问[17]。但其在提供母乳喂养支持培训和实践模式方面存在显著差异[18]，对处理母乳哺育问题的知识储备能力、母乳喂养态度和合作态度也会影响其本职职能[19]，导致行业混杂，服务质量良莠不齐。同时，IBCLC的工作可在医院、社区、工作室和私人家庭中进行[20]，不同环境下工作的IBCLC，其专业自主权、干预措施、客户群体、收费标准以及与患者的关系均可能存在差异[21]。若各机构间缺乏联系协调，更易出现工作脱节，从而影响复杂泌乳问题人群的及时转介。

2.5执业人员与实际需求量不匹配 我国自2014年首次引入国际认证考试，并培养了IBCLC 11名。截止2021年2月，全球共有33 492名IBCLC，分布在125个国家，美国拥有IBCLC的人数最多，共计18 541名，我国仅有913名[22]。Mannel[10]指出，各医院中泌乳顾问的人员配备应为1∶783住院哺乳母婴，美国泌乳顾问协会给出在一级医院应有1.3∶1 000活产儿的配备建议，美国疾病控制与预防中心要求无论是否母乳哺育，各社区医院均需有1∶1 000活产儿的配备比例[23]。美国IBCLC的人数并不少，但2016年疾控中心数据[24]显示，14个州每1 000名活产婴儿只有不到3个IBCLC。因此，近年虽然我国IBCLC人数激增，但较总人数来说仍是杯水车薪，配备IBCLC的医院更是极少数，且承担IBCLC工作的临床人员往往不是专职于IBCLC的角色，多同时从事其他临床工作，其必须优先照顾患者，完成本职工作。IBCLC包含倡导者、临床专家、合作者、教育者、促进者、研究者、技术顾问、专业人士和推动者9大角色[25]，这意味着为临床配备IBCLC时，必须考虑其他非临床工作，如教育、研究、项目开发和管理，因人员配备不足和时间限制会导致提供者角色紧张、措施缺乏循证依据和降低服务质量。

2.6哺乳者对母乳喂养及IBCLC的社会认知度低 母乳哺育固然重要，但断层的哺育理念使得母乳哺育过程更加艰难。失败的母乳喂养经历带来的负面影响渗透了社会意识，使哺育者无意中产生失败的预期[19]。目前哺乳服务行业，如各种产后恢复中心和月子中心的低准入性与混杂性并未使母婴安全得到保障，公众也缺乏寻求IBCLC的专业途径，且对IBCLC是否能有效解决问题的不一致信息存在疑惑[26]。部分医疗机构也不愿接受经转介的哺乳护理服务，保险公司也不受理此类支出的费用报销，即便保险公司承担报销费用，国际上也存在提供的关于保险范围的信息混乱和不一致的困境[15]。

3 IBCLC面对发展困境的应对策略

3.1完善相关配套设置，使IBCLC认证标准化 标准是知识和技术的结晶，并能为综合集成运用技术和经验提供通用的专业规则，是规范秩序及实现预期目标的科学方法[27]。建议国内相关机构根据国际IBLCE大纲要求并结合国情，加快组织编写基于循证证据的标准化教材，合理设置标准化课程，以此实现教育资源获得的标准化。IBCLC的成长与进步离不开从业人员的教育与临床准备，因此，建设足够数量的临床实习基地、制定临床导师遴选制度和建立高质量的临床实习计划标准同样势在必行。为改善IBCLC认证学时及费用高昂的障碍，可灵活安排学习形式，如搭建中文版远程教育平台并建立奖学金机制[28]。

3.2健全相关法律法规，使IBCLC在国内的执业合法化 建议健全符合我国国情的IBCLC执业相关法律法规,严格IBCLC行业准入及审核标准,进一步规范母乳哺育服务市场，提供基于循证证据的母乳喂养支持，提高服务质量。另外，需从法律层面明文规定IBCLC的工作模式及收费标准，界定IBCLC执业权限与岗位职责，并提供有保障的执业环境，保证IBCLC在执业过程中做到有法可依。立法机构也需在评估哺乳服务的可用性、有效性和成本效益后制定母乳哺育保险制度，或考虑个人的医疗补助政策，包括保险类型和报销范围，在已有的生育政策上为医疗报销提供保障，建议保险范围应涵盖母乳喂养的整个时长，以弥补生育假期中存在的法律问题[26]，提高哺育者母乳哺育的积极性及可能性。

3.3制定执业准则，加强行业合作 IBCLC的多执业角色、多工作场所和多工作模式使研究者们能够研究不同专业背景人员在同一哺育问题中发挥的作用，但不同执业环境决定了执业角色的差异，相关执业管理部门需完善相应的岗位角色及工作职责，厘清权责。此外，需加强不同学历背景IBCLC与其他提供者的积极合作，以便建立开放的沟通渠道和有效的转诊程序[19]，争取在管理早期母乳喂养问题方面取得更大成功。有研究[7]指出，短时间内全面覆盖IBCLC并不切实际，支持母乳哺育的卫生保健服务者大致可分为初级保健提供者、同伴支持和受过不同程度培训的特定于哺乳期的医疗保健提供者3类，故在现有国情下，了解如何在卫生保健系统中最好地利用各种哺乳支持，对设计有效的母乳喂养干预措施也同等重要。

3.4建立信息公开平台，使获得IBCLC服务可及化 当试图将哺乳护理纳入卫生保健系统，并在各种卫生保健环境中推广最佳哺乳护理实践时，应确保需要哺乳指导的家庭明确知道何时、如何以及由谁可以最好地满足其需求。因此，有必要结合“互联网+”服务，搭建包含大众科普和查询系统的线上信息管理平台，营造良好的哺乳环境，增加公众对母乳哺育重要性及IBCLC工作职能的认知。因医务人员与医院或社区等工作地点的社会网络和资源存在联系，建议应充分发挥现有医疗保健提供者在认证过程中的优势，鼓励相关医务人员备考IBCLC，节约时间成本的同时也可提高临床服务质量[29]。医务人员也需发挥主观能动性，推动IBCLC在国内的发展与普及，并在孕早期时履行向孕妇介绍获得IBCLC支持的途径及重要性。

4 小结

我国IBCLC指导母乳哺育的服务尚处于初步探索阶段，临床实践过程中不可避免的面临诸多困境，而母乳哺育又面临亟待改善的困境。IBCLC发展的多障碍要求采取多层面的支持性措施，为推动IBCLC在国内的健康发展，笔者建议相关部门完善相关配套设置，使IBCLC认证标准化；健全相关法律法规，使IBCLC在国内的执业合法化；制定执业准则，加强行业合作；建立信息公开平台，使获得IBCLC服务可及化。期望通过多层次联合干预，能促进IBCLC在国内的发展。