1例早产儿胃穿孔合并腹膜炎行连续性肾脏替代治疗的护理

孙 晶，严 谨

新生儿消化道穿孔是病死率较高的新生儿急腹症，常合并脓毒症、脱水、离子紊乱、多器官系统功能障碍等[1]，多发生在新生儿出生后的2～7 d[2]。其起病急，进展迅速，病情危重，病死率极高[3-4]。而早产、重症感染又是新生儿死亡的主要原因[1,3]。连续性肾脏替代治疗(CRRT)能有效地清除炎症因子，减轻炎性反应[5-6]，并可纠正病人酸碱、电解质紊乱，改善病人肝肾功能[7]，降低病死率[8]。近年来CRRT作为重要的急救技术，在儿童脓毒症中的应用逐步发展，提高了患儿的存活率[9]，但在早产儿中的应用少有报道。现将我院收治的1例胃穿孔合并弥漫性腹膜炎至脓毒症休克的早产儿术后行CRRT的救治与护理报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，出生2 d，因“腹胀伴呻吟气促20 h”于2018年9月24日急诊入我院。患儿系36周+6的早产儿，于2018年9月22日自然分娩产出，出生体重2.8 kg。患儿入院时体温37.4 ℃，脉搏182/min，呼吸60/min，血压74/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。体查见腹部明显膨隆，腹壁皮肤静脉清晰可见，毛细血管充盈时间大于3 s，腹壁皮肤透亮，可见散在红色条索状纹理，未见胃肠型及蠕动波，按压时患儿有哭闹，肠鸣音未闻及。入科血气分析示代谢性酸中毒(鼻导管给氧下)：pH值7.187，二氧化碳分压(PCO2)15.5 mmHg，氧分压(PO2)198 mmHg，剩余碱(BE-)22 mmol/L，HCO3-5.7 mmol/L，血氧饱和度99.7%，乳酸(Lac) 7.7 mmol/L。急诊胸腹片可见腹部大片状积气样改变，左腹部斑絮状模糊影，提示消化道穿孔。急诊CT显示腹腔内见较多游离气体影，大量腹腔积液，局部腹膜增厚。患儿入院后立即留置胃管，行胃肠减压，4 h内在全身麻醉下行急诊“胃部分切除+胃壁修补术”。术中见胃前壁穿孔处胃壁肌层缺失，胃黏膜呈灰紫色，彻底去除坏死组织至正常胃壁，全层内翻缝合加浆肌层缝合修补，并用生理盐水行腹腔冲洗引流。胃壁组织病理检查结果示：胃黏膜糜烂，出血水肿，伴多量急慢性炎性细胞浸润。术后在气管插管下送新生儿重症监护室(NICU)继续治疗，温箱保暖、镇静镇痛、抗感染、升压、利尿、扩容、持续胃肠减压、营养支持等。患儿术后第2天开始行持续肾替代治疗48 h；术后10 d停止胃肠减压，于第12天开始鼻饲早产奶进行微量喂养，根据患儿耐受度缓慢调至口服喂养。住院第68天患儿可自行口服完成全部奶量，全身皮肤较红润，体重3.2kg且增长稳定，精神反应良好，无并发症发生，顺利出院。

2 护理

2.1 患儿入院时急诊处理 该患儿入院时精神反应差，痛苦面容，生命垂危。立即将患儿置辐射台保暖，中心管道给氧，开通静脉通路，留置胃管行胃肠减压，连接心电监护仪，严密监测心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等变化，遵医嘱抗感染、补液等治疗。

2.2 完善术前准备 急性胃穿孔一旦确诊需立即手术治疗。研究表明，患儿发病至就诊、手术时间是影响预后的主要因素，就诊与手术时间越晚，预后越差[10]；低出生体重早产儿病死率更高。立即完善术前准备：行抽血、CT等相关检查；积极配血、备血等，以为术中用血、抢救需要；行桡动脉置管，以便连续监测动脉血压及定时行血气分析；于右侧大隐静脉置入中心静脉置管(PICC)，以备抢救、大量输液时用；留置导尿管，方便准确记录尿量；妥善准备呼吸机、吸引装置、气管插管等抢救用物置床旁。

2.3 术后护理

2.3.1 补充血容量，纠正休克反应 由于患儿术前病情危重，变化快，已合并急性腹膜炎和内环境失衡，有感染性休克的风险；且早产儿本身器官发育不成熟、功能代偿不足，短时间内不宜输入大量液体，因而很可能存在术前补液、扩容不充分等情况，加上麻醉和手术的应激反应、术中失血等，需警惕低血容量休克。需密切观察患儿心率、血压、尿量、血氧饱和度与血气等变化。

该患儿在术后陆续出现全身皮肤苍白硬肿，四肢末梢冰凉，血气示酸中毒，血压波动在(40～55)/(25～35)mmHg。予以碳酸氢钠维持酸碱平衡，肾上腺素升压，多巴胺、多巴酚丁胺改善外周血液循环；加用人血白蛋白提高胶体渗透压，呋塞米利尿。患儿多次查血常规示红细胞、血红蛋白均低，血小板呈进行性下降，陆续予以同型血小板、去白细胞悬浮红细胞、冷沉淀、凝血因子等输入，补充血细胞，扩充血容量，抗凝血，防止低容量性休克。并予以抗生素联合用药，防止全身感染加重致脓毒症休克。在积极补充血液制品、纠酸、抗感染、补液扩容过程中准确记录患儿出入水量，适当调整入量，以维持其内环境稳定。患儿在上述积极对症支持治疗35 d后生命体征日渐平稳，全身皮肤渐红润。

2.3.2 呼吸道管理 胃穿孔时大量气体进入腹腔,使横膈抬高,严重影响了新生儿以腹式呼吸为主的呼吸运动，使肺膨胀不全,导致患儿气促、呼吸困难而缺氧、CO2潴留，继而出现一系列生理代谢紊乱，重者死亡[11]。因此，加强呼吸道管理，维持有效呼吸是保证抢救成功的关键之一，也是维持生命的基本要求。

该患儿术后予以气管插管呼吸机辅助通气14 d，呼吸平稳，血氧饱和度维持在90%以上。后改为高流量无创辅助通气8 d，再逐渐过渡到鼻导管吸氧。在辅助呼吸中，妥善固定气管导管，安普贴减压保护皮肤后再双重固定导管位置，防止呼吸机管道受压与脱落，定时更换湿化器内的蒸馏水，以湿化患儿的气道，并加强患儿口腔护理。密切观察患儿心率、呼吸、面色、血氧、血气等变化，防止呼吸机过度通气导致酸碱平衡紊乱。由于气管插管时间过长，患儿痰多，予以雾化稀释痰液后再吸出，以保持呼吸道通畅，在吸痰过程中严格无菌操作。为防止压疮以及呼吸道分泌物坠积至呼吸道感染的发生，定时为患儿更换体位，2 h翻身1次，翻身后辅助叩背排痰，涂赛肤润后按摩背部。患儿改高流量无创呼吸机辅助通气后，偶有气促、口吐泡沫、血氧饱和度下降现象，调整其体位至右侧卧位后可逐渐恢复，考虑系患儿术后平卧位时胃经膈孔上移至胸腔，压迫肺部而出现的暂时性血氧饱和度下降，继续加强叩背、雾化及吸痰等护理。

2.3.3 CRRT护理 CRRT是采用高通透性、 生物相容性好的滤器替代肾脏对液体进行过滤，缓慢、连续地排出过多的水分与代谢产物，从而稳定血流动力学，以达到调节和维持机体血液中水电解质和酸碱平衡的效果[12-13]。目前已广泛应用于中毒、肾衰竭、脓毒症和多脏器功能衰竭等方面的治疗[14-16]。患儿术后第1天开始，全身肿胀逐渐加重。第2天时尿量明显减少[<0.5 mL/(kg·h)]，肌酐持续升高，予以补充白蛋白、呋塞米利尿后不能缓解，考虑重症感染导致急性肾衰竭。遂进行CRRT，清除体内过多的水分、肌酐、代谢废物及毒素等，以纠正

水电解质紊乱，确保内环境的稳定。在CRRT过程中设专人管理，维持室温在24～26 ℃。护理要点：①严密监测患儿生命体征，如意识、体温、心率、呼吸、血氧饱和度、动脉血压、中心静脉压、毛细血管再充盈时间、尿量等。由于CRRT过程中需要大量的置换液，置换液的输入很可能发生热原反应或低体温，因此，置换液应现配现用，并放入恒温箱加温后输入。②必须精确控制流量，准确记录每小时出入量,及时调整脱水速度。输入量过多会加重患儿全身水肿，增加心肺功能负担；超滤量过多则可导致患儿循环血量减少，引起休克等反应。③定时监测滤前滤后血气与电解质生化各项指标，观察血糖、活化部分凝血酶时间等变化,适时调整抗凝剂剂量以及置换液中各离子的入量、钙剂的输入与管道的脱水速度。一般于上机后0.5～1.0 h，之后根据病情每隔4～6 h检测1次滤前滤后血气与电解质生化。该患儿上机30 min后滤前滤后血气结果示滤后血钙低，予调整葡萄糖酸钙速度为3 mL/h，脱水速度调整为7 mL/h。④密切观察管道及滤器情况，监测各压力(动脉压、静脉压、跨膜压)变化，及时处理各种报警，使仪器维持正常工作状态，确保CRRT顺利进行。

患儿行CRRT 48 h后全身硬肿逐渐消退，24 h尿量增加至380 mL。需要注意的是：停止CRRT的早期需限制氨基酸的入量，根据肾功能结果来调整氨基酸用量；同时警惕再次出现水肿加重、尿量减少的情况。

2.3.4 管道护理

2.3.4.1 胃管护理 该患儿从入院开始即通过胃管行胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔，以减轻腹胀，并改善患儿的呼吸。术后留置胃管可减轻患儿胃肠道与腹腔的张力，利于切口愈合，并通过胃管引流物来判断胃内有无活动性出血，观察止血效果。因此，妥善固定胃管防止滑脱与堵管不可掉以轻心。为防止胃管压迫皮肤与意外滑脱，用3M弹性柔棉宽胶带蝶形固定胃管于患儿鼻翼上，在患儿脸颊部贴安普贴后再次胶布固定，胃管尾端接自制的简易引流装置(用60 mL注射器去除活塞，将其针头穿透活塞软胶使注射器空筒与大气相通，再将胃管注食口接头与注射器乳头连接，即可做成简易的引流装置)。在留置胃管过程中必须严密切观察胃管引流液颜色、量、性状变化，2 h用生理盐水抽吸胃管，清除血细胞凝集块，保持胃管通畅防止堵管。抽吸时动作轻柔，切勿因压力过大损伤胃黏膜导致出血。若胃管意外滑脱，或短时间内引流出大量鲜血，必须立即报告医生，积极处理。

2.3.4.2 CRRT血管通路的护理 血管通路的建立和合理管理是血液净化技术的关键[17-18]。为了保证足够的血流通过，一般选择安全、方便止血、并发症少、置管成功率高的大静脉置管。导管管腔太粗或太细都会影响血流，不利于CRRT的进行。而合适的血液净化管路和滤器选择是保证CRRT顺利进行的前提，儿童的循环血容量较成人少，滤器型号大小需根据患儿的体重与病情来选择。

该患儿术后全身硬肿明显，血管条件差，一次性穿刺成功较困难，为减轻患儿痛苦，提高置管成功率，使用7.0F单针双腔管在B超引导下行左侧股静脉穿刺。置管后妥善固定股静脉导管，防止导管脱落、扭曲，并严格执行无菌操作，导管使用前用生理盐水冲洗，使用后用1 U/mL低浓度肝素钠正压封管预防血栓形成，并用无菌纱布包裹。密切观察穿刺点是否有红肿热痛、渗血、渗液等表现，7 d更换1次敷料，以防止导管相关性感染发生。若穿刺点有渗血渗液应立即清洁消毒穿刺点，换膜处理；同时可用无菌棉球或纱布在穿刺点上方按压止血，按压时注意观察下肢足背动脉搏动、皮肤温度与颜色变化，警惕按压过紧影响肢体血液循环。该患儿的血液滤过器型号为百特HF400，滤器血容量18 mL左右。上机前予以去白细胞悬浮红细胞100 mL预充管路。为了保证滤器管路通畅，防止体外循环回路血液凝固，抗凝是关键，需根据患儿的病情选择合适的抗凝剂来减少凝血、血栓的形成[19]。抗凝剂使用不当可能会诱发全身出血加重，增加死亡率[20]。因此，在治疗前需对患儿凝血功能、出血倾向进行评估。目前使用最广泛的抗凝剂仍是普通肝素或低分子肝素,但其在抗凝的同时也会增加出凝血的风险,甚至可能导致病人的死亡[20-21]。由于该患儿尚处于术后早期，已经存在高危出血的风险，因此选用了枸橼酸钠以20 mL/h的速度行体外抗凝治疗，滤后以2 mL/h的速度输入葡萄糖酸钙溶液。其原理是构枸橼酸离子与血中Ca2+结合可形成难以解离的可溶性络合物，因而降低血中Ca2+浓度,达到抗凝作用，而抗凝剂与钙剂的剂量及输入速度则根据活化部分凝血酶时间以及滤前滤后Ca2+浓度来调整。研究表明，采用局部枸橼酸体外抗凝(RCA),对有高危出血倾向者行血液透析时更安全、更有效[19,22-24]。

2.3.5 腹部切口护理 切口裂开和感染是腹部手术后最常见的并发症之一[25-26]。慢性营养不良,血浆蛋白低、维生素缺乏、切口组织水肿、腹压增高等都可影响腹部切口组织的修复与愈合，易导致切口感染与裂开[27-28]。该患儿术前禁食，摄入少，营养状况差，加上疾病导致机体消耗多，体质差。为了减轻患儿疼痛，降低腹部压力，术后予以镇静镇痛，持续胃肠减压，并予弹力绷带包扎伤口敷料，以减轻腹壁切口张力，防止切口裂开或形成切口疝。同时密切观察患儿的呼吸情况以及下肢皮肤温度与动脉搏动，防止绷带包扎过紧影响患儿呼吸和下肢循环。若切口敷料有渗液渗血，应遵守无菌原则更换敷料、消毒清洁伤口，以减少外源性污染。该患儿腹部切口愈合较慢，于术后12 d开始予以间断拆除腹部缝线，术后第18天拔出腹部引流管，继续加强伤口换药与营养支持等处理后第22天，患儿腹部伤口与腹腔引流部位伤口基本完整愈合。

2.4 营养支持与饮食护理

2.4.1 营养支持 合理的营养支持是保证患儿健康成长的物质基础，更是提高早产儿存活率的关键环节之一，不仅关系到患儿近期的生长和疾病的转归，也影响着患儿长期的生存质量[29]。该患儿系新生早产儿，加上疾病原因长时间禁食，摄入少，手术创伤消耗大，机体营养储备明显不足，能量处于严重失衡状态。为满足机体生理需要、促进术后切口修复与愈合，加强肠内外营养、维持内环境平衡至关重要。在禁食期间通过PICC给患儿行完全胃肠外营养支持，并定时监测患儿的血糖、血脂等变化，以调整静脉营养液的成分配比。

2.4.2 饮食护理 患儿系胃穿孔术后需重点观察其消化道症状，比如有无腹胀呕吐、是否排便通气等，适时适当开奶。奶量的增加根据患儿的体重、胃容量大小与肠内消化情况决定，从最小剂量开始，少量多次，缓慢地增加[30]。喂养时抬高患儿头部30°，拍背拍嗝，防止较多空气进入胃内，引起腹胀或溢奶。严密观察患儿胃潴留的量与色、大便颜色与性状、血氧饱和度变化等。若患儿有呕吐、腹胀，奶液潴留超过一次摄入量2倍时应暂停喂养1次；若患儿出现不明原因哭吵，安抚无效时需警惕胃吻合口瘘，尽快报告医生，查明原因，积极处理。同时密切关注患儿体重增长情况，适时调整治疗与营养方案。该患儿术后12 d出现肠鸣音，肛门正常排便排气，胃管内回抽出淡绿色液体约2 mL，医嘱予以早产儿配方奶1 mL每隔2 h鼻饲进行微量肠道喂养，促进胃肠动力成熟。微量喂养3 d后患儿耐受好，予以益生菌调节肠道菌群促进消化吸收。但由于患儿在术中部分胃被切除，胃容量小，奶量的增加不太理想，且早期经口喂养效果与体重增长欠佳，予以加强非营养性吸吮锻炼，改善患儿吸吮能力，促进其胃肠道的生长发育及胃肠功能的成熟，并加以补充母乳强化剂促进生长。术后第50天患儿可完全经口喂养，耐受好，精神反应可，体重增长可。

2.5 出院指导 手术是胃穿孔唯一有效的治疗方式[2]，早产和低出生体重是影响患儿预后的主要相关因素[1]。由于患儿手术消耗大，住院时间长，胃部分切除后容量小，胃的生长与功能发育尚需较长一段时间的恢复，且患儿本身为早产出生，出院后需继续加强喂养。建议母乳或配方奶喂养时每日喂养量尽可能达到180 mL/kg，少量多餐，喂奶后拍背，并保持右侧卧位半小时以上，预防腹胀与溢奶发生。指导患儿家属进行婴儿抚触、主动/被动操，促进患儿神经行为发育。交代家属携患儿按时门诊复查，每周称体重，监测患儿生长发育与神经运动等情况，必要时早期干预治疗。

3 小结

及早确诊、尽早手术和围术期治疗与护理是提高新生儿胃穿孔治愈率的关键。但术后合并严重感染、肾衰竭而使用连续性血液净化时护理难度大，护理人员应有扎实的专科知识与高度的责任心。熟练掌握CRRT操作技术，严密观察患儿生命体征变化，妥善固定各种导管，严格执行消毒隔离制度预防外源性感染，并加强对患儿的呼吸道、伤口、喂养管理和营养支持等都至关重要。