国内肾移植延续护理现状与发展

杨思锐，王小青，曹亚雨，温贤秀

肾移植(renal transplantation,RT)是治疗晚期肾脏疾病包括尿毒症的有效手段，但肾移植术后还需要更进一步地关注病人的排异反应、康复情况，以保证治疗效果。因此，肾移植术后护理成为肾移植康复治疗中的重点内容。延续护理是众多护理方式中的一种，它通过一系列的行动设计，确保病人在不同的健康照护场所包括医院、社区、家庭等接受连续性、协作性的照护。延续护理是从医院护理到家庭护理的延续，对指导病人术后心理、行为上的康复具有重要的意义。相关研究表明，肾移植术后良好的延续护理能够保障病人恢复以往的生活质量，具备良好的自我管理能力，有助于移植肾的存活[1]。通过检索近年来国内肾移植延续护理的研究文献，将当前国内肾移植延续护理的现状与发展综述如下。

1 肾移植延续护理的模式

延续护理即连续护理，是将病人的康复护理服务延续至病人出院后一种不间断性的护理措施。延续护理的模式有多种类型，包括远程康复指导[2]、个案管理模式[3]、出院计划模式[4]、家庭-社区模式[5]等。国内对延续护理的这些模式的研究还处于探索阶段，包括具体的干预方法、干预时间等的标准制定。以往国内延续护理的模式大多采用电话随访形式，而如今随着我国网络技术的不断发展，QQ、微信、在线讲堂等模式逐渐出现并得到应用。

针对肾移植延续护理，我国近年来也探索出了多样化的延续护理模式。李瑛等[6]探讨了肾友之家利用微信群对中青年肾移植病人进行出院随访延续护理的效果，研究中观察组除参加健康教育讲座外，在出院后加入微信群，实施出院随访延续护理，比较两组病人术后相关知识的掌握程度，得出微信群随访延续护理模式有助于加强病人依从性，帮助病人避免影响肾移植术后长期存活的各种危险因素。郝旭丽[7]利用医院信息系统(HIS)建立肾移植病人随访信息库并实施延续护理，经过6个月的干预，得出该延续护理模式下的病人生活质量总分及各维度评分均较高，因此认为基于HIS对肾移植病人实施延续护理可提升病人出院后生活质量。盛梦丹等[8]采用信息管理为基础的延续护理模式，探讨该模式对肾移植病人生命质量及满意度的影响，健康调查简表(SF-36)评分显示，该模式下的病人生命质量评分较高，多维记忆评估量表(MMAS)评分显示该模式下的病人免疫抑制剂治疗依从性例数及评分均较高，从而验证了以信息管理为基础的延续护理模式能有效提高肾移植病人的生命质量。杨娇弟等[9]也探讨了基于微信的延续护理模式对肾移植病人自我护理能力和生活质量水平的影响，在研究中延续护理小组采用微信平台进行延续护理，干预后得出干预组病人自我护理能力和生活质量水平明显提升，验证了微信延续护理模式有效性。陈红霞等[10]探讨了门诊随访结合QQ群平台模式在慢性肾病延续护理中的应用效果，研究中建立专职的慢性肾病管理护士来负责病人的各类信息的管理，同时建立QQ群，由本人或家属加入QQ群，利用QQ群追踪随访管理和病人教育工作。这一模式实施3个月后收到了良好的效果，病人对疾病的认知也有了明显提高。梁小玲等[11]探讨了网络视频健康教育在肾移植延续护理中的应用效果，通过分析两组病人自我护理能力测定量表(ESCA)评分、健康测量量表(SF-36)评分、血肌酐(Scr)、血清尿素氮(BUN)和半胱氨酸蛋白酶抑制剂(Cys C)值，得出网络视频健康教育有助于提升肾移植延续护理病人的自我护理能力水平和生活质量，对临床指标优化具有一定的指导性。此外，家庭护理干预也是延续护理的一部分。肾移植病人出院后脱离了医生和护士的监护，其在家中的自我康复训练、饮食习惯、服药情况、心理素质等都会对术后肾功能恢复产生影响。详细、系统的家庭延续护理干预指导有助于及早发现或减少慢性排异反应，对延长移植肾的存活时间、提高受者生活质量都具有重要的意义[12]。研究表明，肾移植术后病人实施心理疏导、预防感染、自我监测、定期复查等家庭护理能提升肾移植受者的生活质量，延长移植肾存活时间[13]。家庭护理干预下肾移植受者受到家庭其他成员的监督与照顾，以及来自医院的家庭电话随访、网络健康讲座等的合理指导，其心理、生理上都得到了舒缓，这对病人康复具有重要的促进作用。

2 肾移植延续护理的效果

2.1 肾移植延续护理对受者自我效能的影响 自我效能感是对人们组织和执行实现既定行为目标所需的行为过程能力的判断。改善肾移植受者的自我效能可以改善肾移植接受者的健康状况，并通过改善健康行为和控制负性情绪改善其生活质量。

相关研究证明，延续护理干预在提高慢性病病人自我效能方面具有促进作用[14]。张美芬等[15]探讨了肾移植受者出院后的自我管理行为与自我效能间的关系，得出肾移植受者出院后的自我管理行为需要改善，自我管理行为与自我效能关系密切，可通过健康教育提高病人的自我效能，进而改善其自我管理行为。周志红等[16]通过实施团体活动式的延续护理，探讨了社区慢性阻塞性肺疾病肾移植病人的自我效能。干预后团体活动式延续护理病人的自我效能得分高于对照组，验证了延续护理改善肾移植病人的自我效能感的作用。田静静[17]在采用慢性病自我效能量表测量了延续护理肾移植受者自我效能得分，结果显示干预后干预组自我效能得分及各维度得分均高于对照组，因此认为延续护理能提高肾移植受者的自我效能水平。这一研究指出了肾移植受者的疾病管理的特殊性，认为综合延续护理措施应用于肾移植受者有助于病人身体、心理和经济方面的情绪管理，帮助病人通过康复逐步过渡到正常人的生活。孙莹莹等[18]观察对肾移植病人采用常规护理的对照组和采用延续护理的观察组效果，结果显示观察组自我效能得分高于对照组(P<0.05)，认为肾移植受者实施延续护理能改善病人自我管理效能。

2.2 肾移植延续护理受者的自我管理 病人的自我管理主要是针对慢性病病人来说的，它是指慢性病病人在应对疾病过程中自身对疾病症状、治疗情况的了解和管理以及自身生理、心理的管理，以促进其自身在疾病过程中的社会交往能力、生活能力的积极转变[19]。针对肾移植受者，其自我管理是指使用解决问题的能力来处理由疾病引起的身体、心理和社会问题，开展自我保健活动，并与看护人结成伙伴关系，共同承担疾病管理的责任，以便实现个人理想的生活目标。

国内研究表明，在接受延续护理的肾移植受者中其自我管理能力明显高于常规护理病人。唐萌[20]对观察组病人出院后增加延续护理，并调查10个月后两组病人自我管理能力评分及服药依从性、并发症入院的概率以及病人满意度，得出观察组病人自我管理能力评分、服药依从性、满意度均高于对照组，而并发症入院率低于对照组，验证了院外延续护理方式对提高肾移植病人自我管理能力的有效性。冯艳慧[21]也在研究中采用了相同的护理方式与评分，得出了与之相同的结论。李晓静[22]也通过对照性试验研究得出，实施延续护理的病人，出院时(干预前)和出院6个月后(干预后)生活质量评价和自我管理能力评价得分均高于对照组，得出延续护理有助于改善病人自我管理能力的结论。瞿婷[23]通过观察病人运动锻炼评分、症状管理评分、心理调适评分等自我管理能力评分，得出采用延续护理肾移植术后病人在以上评分上均明显高于采用常规护理的肾移植术后病人，因此认为肾移植延续护理能提升病人的自我管理能力。

2.3 肾移植延续护理受者的生活质量 随着医学模式和健康观念的变化，慢性病病人生活质量成为研究的重要内容。生活质量已成为人们健康状况和疾病改善效果的重要指标。肾脏病病人的疾病一旦发展到5期，即尿毒症期，病人必须肾脏移植来维持生命。这时病人无法参加正常工作，不能维持有意义的社会和家庭角色。高昂的医疗费用以及多种身体、心理和经济上的压力会导致病人的生活质量下降。

有研究指出，肾移植延续护理受者术后生活质量水平有一定程度的提高[24-27]。田静静等[24]通过对出院肾移植病人实施6个月的延续护理干预，评价两组肾移植受者生活质量及肺部感染情况得出，延续护理干预后观察组肾移植受者生活质量明显高于对照组，说明延续护理能提高出院后肾移植受者生活质量，并预防并发症及降低肺部并发症发生率。史又文等[25]通过探讨延续护理对肾移植病人术后服药依从性及生活质量的影响，得出观察组干预3个月后服药依从性和生活质量各维度评分优于对照组(P<0.05)，因此认为延续护理干预肾移植术后病人可提高其服药依从性，改善其生活质量水平。王薇薇等[26]探讨了延续护理对心脏死亡器官捐献(DCD)肾移植病人生存质量及并发症的影响，采用简明健康调查表(SF-36)各项评分观察得出，采用延续护理的病人出院1年后，其生理功能、活力、心理健康、情感功能、社会功能、总体健康评分均高于采用常规护理的病人；而匹兹堡睡眠质量得分、并发症发生率和再入院率均低于常规护理病人。由此得出对DCD肾移植病人实施延续护理可提高病人的生活质量与睡眠质量[26]。卢志贤等[27]选择86例肾移植病人，经6个月的随访，延续护理组相较于常规护理组，其SF-36量表因子评分明显更高，因此证实延续护理应用于肾移植病人护理中，能够有效提高病人生活质量，明显改善护患关系。

3 肾移植延续护理效果影响因素

肾移植延续护理效果受到多种因素的综合影响，包括：病人自身的心理因素、康复行为、遵医行为、生活习惯；护理本身的方式、程度以及外界环境因素等。吴丝丝等[28]在研究中指出，肾移植延续护理受者生活质量水平受到多种因素的影响，而其中遵医行为的差异是影响的最重要因素之一。曾旭婧[29]采用中文版Connor-Davidson心理弹性量表测量了肾移植受者出院后的心理弹性及其影响因素，得出大多数肾移植受者心理弹性位于中等水平，认为延续护理团队应针对不同的影响因素提供多途径的干预措施提高肾移植受者的心理弹性水平。

4 小结

国内肾移植延续护理在模式上呈现多样化，各类模式的应用效果得到了肯定的验证，但各类模式所收到的效果与程度不得而知。在肾移植延续护理的效果上，国内研究者主要从受者的自我效能、自我管理以及生活质量3个方面进行探讨。近几年的文献研究表明，肾移植延续护理有助于改善受者的自我效能，能够提升受者自我管理能力和生活质量。但肾移植延续护理效果影响因素研究方面相对笼统，不够精细，这也是不同肾移植延续护理模式效果对比研究所缺乏的主要原因。这类研究的继续深入或将有助于延续护理措施的更进一步细化。