危重病人肠内营养胃残余量监测研究进展

陈 岚，吴志群

肠内营养(enteral nutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。在危重病人EN的过程中极易出现喂养不耐受症状，有文献总结了其发生率高达30.5%～65.7%，已成为危重病人重症监护室(ICU)住院时间延长和死亡率增加的主要原因之一[1-3]。而产生肠内喂养不耐受的危重病人中由胃肠道功能障碍导致的发生率为30%～70%，这取决于入院诊断、病前状态、药物、通气方式和营养状况5个方面[4]。胃肠道功能障碍有各种不同的症状，包括有无肠鸣音、腹泻、便秘、腹胀、呕吐和胃残余量过多等[5]。其中，胃残余量(gastric residual volume,GRV)过多还可能导致危重病人的反流及误吸，增加病人发生呼吸机相关性肺炎的概率。有文献报道，危重病人发生呼吸机相关性肺炎的概率为9%～70%，因此而导致的病人死亡率高达70%[6]。而监测危重病人的胃残余量可以及时、有效预防病人的胃残余量过多的现象，因此临床一直将监测胃残余量视为危重病人EN过程中预防和评估喂养不耐受至关重要的方法。本研究就胃残余量的定义及阈值、监测胃残余量的方法及意义进行综述，旨在为医护人员及早发现喂养不耐受症状，更好地实施EN提供参考。

1 胃残余量定义及阈值

胃残余量是指胃内容物积贮未及时排空，也称作胃潴留或胃排空延迟。胃残余量是一种喂养不耐受的替代指标，通常是由胃管里面抽吸出来的胃内容物计算容量[7-8]，国内认为当病人呕吐4～6 h以前摄入的食物，或空腹8 h以上的胃残余量>200 mL，可诊断为胃残余量过多[9]。国外则认为6 h胃残余量>200 mL可定义为胃潴留，即可开始调整输注速度[7]。胃残余量测量是肠内喂养病人护理方案中的标准程序，常用于喂养耐受性的诊断[5]。人们普遍认为，大量胃残余量会使病人有误吸的风险[10-11]，因此需将胃残余量控制在一个合理的范围内，但大多数人建议设置较大范围的阈值。

欧洲危重病协会(ESICM)临床实践指南建议延迟EN的标准应为胃残余量监测值>500 mL/6 h[12]。美国的一项区域调查显示，不同地区对于停止喂养的胃残余量是不一样的，但总体认为胃残余量小于300 mL是可以接受的[10]。加拿大重症监护营养指南[13-14]建议将胃残余量阈值设置为250～500 mL，但也有其他的研究建议胃残余量大于200 mL则停止EN，同时还存在一些研究表明最低的阈值应设为500 mL[7,11]。2013年德国的营养协会建议腹部手术的病人改为定期监测胃残余量，并将200 mL作为中止EN的阈值。在对临床护士的一项调查中，95%以上的护士报告提到，他们只使用胃残余量来确定EN耐受性，并以200～500 mL为阈值中断喂养[5]。有学者就机械通气病人误吸预防做出证据总结并指出，胃残留量200～500 mL时应该引起关注并采取适当措施来减少误吸的风险[15]。

一项调查显示，超过97%的重症监护室护士最常用的中断喂养的阈值为200 mL和250 mL，约有25%的护士将在病人胃残余量为150 mL时中断喂养，仅有12.6%的护士表示胃残余量达到500 mL时才中断喂养[16]。

2 监测胃残余量的方法及意义

EN对不能经口进食的病人相当重要，而机械通气危重病人不恰当的营养中断会有严重感染心血管疾病、呼吸上皮再生受损、呼吸肌力减弱、长期机械通气等危险[17-18]。除此之外，还会使住ICU的时间和住院时间分别延长30%、50%[19]，而高胃残余量是EN病人中断喂养的重要原因之一[20]。虽然Elke等[21-22]研究了不监测胃残余量对病人的影响，并证实了不监测胃残余量与病人并发症的发生无相关性，但是Ozen等[16]关于胃残余量的监测进行调查，调查显示目前临床最常用的预防和评估喂养不耐受的方法仍然是监测胃残余量。

2.1 注射器抽吸 一项ICU住院病人胃残余量监测调查分析显示，82.4%监测手段为注射器抽吸[23]。注射器抽吸法操作简单、方便，对病人不会产生不良影响，是早期广泛使用的监测胃残余量的方法。传统的方法是由护士每隔4 h从鼻饲管中抽吸胃内容物，然后定量，一般用来表示EN不耐受的量从150～500 mL[11,24]。

Metheny等[25]进一步研究了注射器抽吸法测量胃残余量的方法，首先用60 mL注射器从饲管中抽取30 mL空气，然后缓慢连续地吸入，有时需要重复这个过程来实现胃残余量的测量。但是注射器抽吸也存在一定的弊端，注射器的型号、抽吸的力度、鼻饲管径的大小等都是影响结果的因素，可能会造成测量结果不准确。Uysal等[26]研究证实了测量胃残余量时先用注射器抽取30 mL空气并以2～3 mL/s的速度进行抽吸比不抽取空气直接抽吸的测量结果更为准确。这与Metheny等[25]的研究结果一致。根据这些结果，建议先用注射器抽取30 mL空气，再以2～3 mL/s的速度进行抽吸的方法。

2.2 超声监测 超声监测是一种非侵入性的、有效的、可在临床广泛使用的方法。床旁超声可以迅速、便捷、反复地获取影像，且不会对病人产生伤害，运用胃窦单切面法测量胃窦面积，并且通过相关模型可迅速计算出胃残余量并及时调整营养方案以给予病人更好的营养支持[27]。陈卫挺等[28]研究证实了通过床边超声监测胃残余量的指导，不仅能增加病人营养的摄入量，还能在一定程度上减少护理操作时间，运用超声监测的方法估算胃残余量可作为监测危重病人胃残余量的有效指标，同时能更加客观地指导EN安全实施。赵庆华等[29]研究对比了注射器抽吸与超声监测的准确性，结果表明超声监测准确度高于注射器抽吸法，但两者抽吸量呈正相关，故在超声监测条件有限的情况下亦可采用注射器抽吸法。

2.3 白利度计监测 白利度计测量法是先用白利度计测出营养剂的白利度值，再用注射器抽吸病人少量胃内容物测出另一个白利度值，最后运用固定的公式计算出病人的胃残余量。整个过程只需抽吸少量胃内容物即可，避免了多次回抽带来的误差。周瑛等[30]研究了白利度计监测对于机械通气早期EN病人营养达标情况，研究证实在喂养达标方面，白利度计监测更有优势。丁瑜等[31]对比研究了50例病人超声监测与白利度计监测的准确性，证明白利度计监测相对于超声监测更加准确、简便易行。白利度计相比注射器抽吸与超声监测能更加真实、科学地测量胃残余量。但是由于没有具体的监测标准，且周瑛等[30]的研究样本量较小，所以关于白利度计监测在临床应用的可行性还有待进一步的研究。

除上述方法外，测量胃残余量还可用胃排空检查闪烁扫描、对乙酰基酚吸收试验、胃电阻抗检测、13C-辛酸酯呼气试验及超声检测等方法，但由于这些方法操作较为复杂，对护士要求较高，故在临床难以得到广泛应用，还是以注射器抽吸和超声监测为主。

3 胃残余量的临床应用

Metheny等[5]调查了美国危重协会2 289名护士，97%的护士表示他们在工作中会运用监测胃残余量的方式判断肠内喂养耐受情况。美国一项针对332名护士的纵向研究表明通过监测胃残余量来评估及预防喂养不耐受的比例高达89%[32]。英国一项调查研究表明超过58%的护士在给病人喂食前会监测胃残余量，27%的护士每隔4 h测量1次，17%的护士每隔6 h测量1次，大部分的受试病人表示若不常规进行胃残余量监测会使他们感到不安[16]。令人惊讶的是，往往经验丰富的护士比经验不足的护士似乎更常监测胃残余量。

赵庆华等[23]调查研究了2所医院ICU护士关于胃残余量监测的应用情况，调查结果显示有50%的科室具有胃残余量监测方案，使用注射器抽吸为主要监测方法的占82.4%。此外，有23.5%被调查者表示所在科室也会运用超声监测为胃残余量监测主要方法，这表明超声监测已经进入了临床运用。目前，国内还没有调查分析表明白利度计监测法在临床的应用情况。刘静等[33-34]研究探讨了腹内压与胃残余量联合应用可明显降低早期EN喂养不耐受的发生率，但仍需要更多大样本的研究来证实这一方法的可靠性及实用性。

4 小结

对危重病人而言，早期EN有助于维持肠道结构和屏障功能，有效改善预后，减少并发症，缩短住院时间，降低死亡率。因此，加强EN管理在危重病人的整个治疗护理过程中起至关重要的作用。通过监测胃残余量适时掌握病人EN情况，并有效实施EN方案，促进病人早日康复。目前，胃残余量监测仍是判断EN是否耐受应用最广泛、实施最多的方法。尽管有学者质疑胃残余量监测并不能准确地判断EN情况，但更为合理的监测方法尚未研究出来之前，胃残余量监测仍将作为判断喂养耐受性最简单有效的方法，并且应纳入到EN病人日常护理中。