表达性艺术治疗临床应用研究进展

刘 星

传统的艺术治疗是以对心理治疗的分析性理解为基础并作为这种治疗形式的补充来实践[1]。表达性艺术(expressive arts)将非言语的表达形式认为是人类交流的重要组成部分[2]。表达性艺术治疗(expressive art therapy)是一种综合多种艺术形式的治疗方法，为人们的成长、发展和康复服务[3]。近几十年来表达性艺术治疗逐渐在各专业领域实践应用。现将表达性艺术治疗临床应用研究进展综述如下。

1 表达性艺术治疗概述

表达性艺术治疗作为一个独立的专业实践领域，起源于20世纪70年代早期。20世纪80年代末，相关的培训课程在欧洲和北美逐渐开展。国际表达艺术治疗协会(IEATA)成立于1994年，它鼓励教育者、艺术家和治疗师成为其会员，并为表达性艺术治疗师设计了专业注册流程。1996年欧洲开始提供该专业的硕士学位[4]。表达性艺术治疗的一个关键特征是多模式的艺术过程与心理疗法相整合[4]。在表达性艺术治疗中可使用想象、仪式和创造性的过程，运用绘画、雕塑、舞动、音乐、戏剧、诗歌或散文等艺术形式[3]。表达性艺术治疗与艺术治疗有所不同。在艺术治疗中，艺术表现是主要的焦点。而在表达性艺术治疗中，治疗师根据参与者的情况选择最佳的艺术形式，可使用一种或一系列艺术形式，可使用任何艺术形式的组合[4]。在表达性艺术治疗中，艺术表达的过程本身就被认为具有治愈的潜力，利用各种艺术形式，从不同角度探索情感或身体体验[1]。表达性艺术治疗专注于创造过程，帮助人们以适当的解决方式处理和整合创伤性感受、减轻压力[3]。它非常灵活，可在较小的空间内，用简单的材料实施，投资相对较少，应用广泛，即使对身体活动受限的病人也可能有所帮助[5]。在表达性艺术实施过程中创造一个安全的环境非常重要。治疗师不去解释或评判艺术作品，任何作品都是受欢迎的，参与者彼此尊重对方的作品。在表达艺术治疗的实践中，需要考虑如即兴创作、审美、空间、时间和身心联结等诸多因素。其中，最重要是对治疗对象需求的敏感度。此外，主体间的理解、支持、深度倾听、给予空间的意愿、容忍混乱或不可预测状态的能力以及同理心是治疗互动的重要因素[6]。

2 表达性艺术治疗临床应用

经过数十年的发展，表达性艺术治疗在美国[3,7-8]、加拿大[9]、挪威[1-2]、巴西[5]、南非[10]、阿拉伯[11]等国家和地区已逐渐应用。近年来，国内有研究开始尝试[12-13]。表达性艺术治疗不仅适用于精神健康相关的病人，发展与学习困难领域，社会性需求者等，也适用于一般人群[14]。表达性艺术治疗已在不同临床领域进行实践，如乳腺癌[14]、创伤后应激障碍、儿童性虐待、精神心理疾病、药物滥用、帕金森病、阿尔茨海默病、厌食症[11]、产科[13]以及临终关怀[15]等。

2.1 在儿童及青少年中的应用 住院儿童的护理包括关注其心理情感需求、发展需求和社会功能。多数儿童在住院时会有各种担忧，包括与父母和家庭成员分离、应对不熟悉的环境、忍受各种检查和治疗等。患儿可能会经历与住院相关的情境恐惧、焦虑和抑郁，表现为睡眠或饮食问题、行为异常[9]等。在美国的一项针对住院患儿的研究中实施了以手工创作为主要形式的表达性艺术治疗，结果显示患儿将手工作品视为代表内在自我的伙伴和盟友，通过叙述和想象反映其内在欲望，促进表达，有助于改善情绪，减轻压力[3]。在加拿大一项表达性艺术治疗研究中通过以小组为单位的即兴创作戏剧短剧的形式，为患儿提供机会，表达对自己健康状况的看法、对住院治疗的担忧以及失去家庭朋友支持的担心等，帮助患儿缓解其恐惧和焦虑，结果患儿的愤怒、退缩及恐惧行为均有改善，提高了患儿处理情感问题的能力[9]。

儿童和青少年的性虐待对其情绪、躯体、行为、认知和关系发展都可能产生破坏性后果，并与心理障碍有关，导致如创伤后应激障碍、抑郁症、广泛性焦虑、反社会行为、药物滥用、饮食失调和自我毁灭等行为[9]。南非的一项研究显示，表达性艺术治疗为遭受性虐待儿童和青少年提供了一个安全的空间，进行自我探索和情感表达[10]。通过开展手工制作、拼贴画、音乐治疗、诗歌创作等形式的表达性艺术治疗，能缓解其孤立感，有助于改善其自我意识、自尊和人际关系，可作为遭受性虐待青少年的替代治疗策略。

难民儿童因复杂的创伤经历，处于发生心理障碍的高风险中。挪威的一项研究显示，通过舞动、冥想等形式的表达性艺术干预，帮助人们关注资源和创造力，重建价值以及与他人的联结，有助于难民儿童应对创伤症状，提高其生活满意度，为未来发展建立希望[2]。

由于不良童年经历及长期在贫困、耻辱和有限的社会支持下养育子女，未成年母亲的心理困扰普遍存在且严重。美国的一项研究探讨了在未成年母亲中实施以舞动、戏剧表演、音乐、讲故事等形式的表达性艺术治疗。通过听觉、视觉、动觉和触觉的体验，未成年母亲将身心联结，与他人建立联系，分享生活故事，与自我及他人的内在生活相协调。研究结果提示将表达性艺术与支持性同伴群体相结合，对减轻未成年母亲的焦虑和创伤症状有一定作用，能提高其对自身优势的认识，并促进其与孩子的积极联系[7]。

2.2 在家庭暴力受害者中的应用 家庭暴力损害配偶关系和亲子关系。目击家庭暴力的孩子可能会表现出漠不关心、过分黏人或更严重的行为问题，影响个人成长。表达性艺术治疗已被用于家庭暴力影响的干预中。在一项研究中受虐待的母亲及其子女运用角色扮演、角色逆转、镜像、独白及其他心理剧技巧来呈现记忆，通过绘画创作表达创伤，反思个人优势并构想未来新的家庭生活。研究结果提示表达性艺术治疗建立了安全、可信赖的环境，母子共同参与艺术创作，促使他们尝试不同的亲子互动策略，帮助其发现个人优势，重新审视并处理家庭暴力，更有自主权地去整合和创建未来[16]。

2.3 在精神心理疾病病人中的应用 精神病病人可能经历幻觉和妄想、思维模式和行为紊乱，常表现出行为的改变。在一项挪威开展的针对精神病病人的研究中使用了如绘画、黏土创作以及写作等多种形式的表达性艺术治疗，研究结果提示病人能够建立一个安全的群体并以支持的方式进行互动[1]。艺术探索有助于病人对疾病的认知理解，帮助病人以更好的方式应对疾病。

抑郁症是一种常见的心境障碍，具有高发病、高复发、高致残、高自杀率等特点。未经治疗或者未痊愈的病人中存在残留症状，使抑郁症慢性化，增加复发风险，使病人生活质量和社会功能严重受损。一项针对抑郁症病人的研究中，实施了以舞蹈治疗、音乐治疗、绘画治疗及戏剧(电影)为主要形式的表达性艺术治疗，结果显示在艺术创作过程中病人将自己潜意识中的情绪、冲突、价值观及愿望等投射到作品上，释放创造潜能，激发生命活力，能明显改善残留的抑郁和焦虑情绪[12]。

2.4 在癌症病人中的应用 癌症不仅给病人造成明显的生理影响，还会带来心理压力[17]。病人容易产生抑郁和焦虑，进而影响生活质量[18]。临床上已越来越多地使用补充和替代医学(complementary and alternative medicine)，帮助病人减轻症状、改善生活质量及应对压力。非药物治疗的相关研究正在逐步增加，包括以艺术为基础的治疗[19]。巴西的一项研究探讨了表达性艺术治疗对癌症化疗病人感受以及幸福感的影响[5]。研究结果显示：团体表达性治疗有助于恢复病人的幽默感，表达自我感受，缓解症状，改善人际关系，激发病人的创造力。美国的一项研究针对乳腺癌病人开展了以舞动、视觉艺术和创造性写作为主要形式的表达性艺术治疗[8]。研究结果显示乳腺癌病人的生活质量在定量和定性方面都有改善。一项质性研究结果表明，表达性艺术治疗有助于乳腺癌病人缓解焦虑，与他人产生共鸣，找回自我能力感，使病人在安全的过程中重拾控制感，非常适用于不习惯直接表露情感的华人女性[20]。

2.5 在剖宫产产妇中的应用 产妇经历妊娠分娩的特殊时期，由于生理心理的变化，产后出现焦虑、抑郁负性情绪的发生率较高，不仅给产妇造成痛苦，影响其人际交往及社会关系，还可能对新生儿带来不良影响。一项研究探讨了表达性艺术治疗对剖宫产产妇负性情绪作用，结果提示通过开展以绘画、音乐、舞蹈等形式的表达性艺术治疗，有助于产妇自我表达，增加其社会交流，缓解产妇负性情绪，减少产后并发症的发生[13]。

3 表达性艺术治疗的进展

3.1 人员培训方面 表达性艺术治疗由经过专业培训和注册的艺术治疗师引导。艺术治疗师是接受包括艺术、精神分析理论、职业和康复治疗、精神病学和心理学等培训的专业人员[13]。治疗师必须与声音、意象、动作、戏剧和文字互动，以面对治疗对象的需要。随着表达性艺术治疗逐渐推广应用，对于大多数健康和社会保健服务机构而言，仅仅由治疗师实施表达性艺术治疗可能并不实际。而进行表达性艺术治疗的基础培训可能是最可行和最实际的举措[15]。有研究开展了以工作坊为形式的、针对健康照顾者的短期培训，对学员进行表达性艺术治疗概念以及不同艺术形式的应用实践等培训，研究结果显示短期培训有助于学习者了解服务对象，提高非药物症状管理、基于循证的社会心理护理等多种能力[15]。学习者通过在安全和非评判的环境中，进入服务对象的内心世界，改善治疗关系，成为富有同理心的从业者。短期培训有助于多学科合作，帮助护士等医务人员了解表达性艺术，有利于表达性艺术治疗的临床推广。

3.2 所用媒介方面 表达性艺术治疗所使用的传统媒材，如绘画材料、手工材料、雕塑材料等，常需不断更换，且大部分材料和作品需要物理空间储存。而用创意软件和互联网作为媒介已在表达性艺术治疗中逐渐开展。其优势包括：可随时保存正在进行的创作；任何时候都可查看作品，进行回顾及进度评估；需要较少的物理空间来存储作品；作品易于与他人分享等[21]。另外，计算机媒介可促进音乐、舞动等传统形式的运用或与之相结合。对于某些有身心障碍的病人来说，基于计算机技术的艺术治疗可能比传统的艺术治疗方法更有益，更好地满足肢体瘫痪、脑卒中及脑损伤等病人的治疗需求。已有在住院儿童、精神病病人、情绪行为障碍的学生中借助计算机技术开展表达性艺术治疗的研究[21]。

4 小结

经过数十年的发展，表达性艺术治疗已逐步在各临床领域应用。现有研究中其具体形式和媒介、实施方法及评价指标等差异较大。研究方法上以病例研究居多，大部分研究没有对照组或采用非随机对照研究。样本量通常较小，难以检验人口统计学因素对研究结果的影响。评价其效果的指标主要有两类：第一类是质性结局指标，主要通过访谈、观察或者对作品的分析等来反映病人的内心体验、情绪以及行为的变化[1,3,7-10,16]，有较大的主观性，难以直观进行比较；第二类是量化结局指标，测量干预前后的生活满意度[2]，情绪和唾液皮质醇水平[3]，生活质量、精神健康状况和对自身身体态度[8]，行为变化[9]，自尊和人际关系[10]，创伤相关症状[7]以及焦虑抑郁[12-13]等指标的变化。未来研究可尝试使用基于群体比较的定量研究来评估干预措施的有效性，使用随机对照设计和更大的样本量来探讨表达性艺术治疗在不同人群中的有效性，并探讨中介变量、调节变量的影响。另外，在临床环境中实施表达性艺术治疗有很多需要考虑的因素，如病人的活动能力、交流能力、各种治疗以及医疗环境的限制。如何更好地将表达性艺术治疗与临床医疗活动结合起来，使病人受益，还需要进一步探索。