《伤寒杂病论》仲景腹诊学术特色探究

董硕 周可林 陈家旭

中医腹诊之法首见于《内经》，《素问·举痛论篇》记载：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”，是中医腹诊的最早记载[1]，在此基础上，《难经》丰富了腹诊分区、诊察动气及积聚等方面的内容，至《伤寒杂病论》将腹诊发展成为一种独特的诊断方法，将望、闻、问、切四诊综合运用于腹部的诊断。张仲景在《内经》的基础上形成了自己的腹诊学术创新，对腹诊内容有所补充，扩大了腹诊的区域、增加了腹证的辨证方法，完善了腹诊的内容和诊断方法，并且强调了腹诊的临床意义，尤其是张仲景将腹诊、腹证与病证、方药有机地联系起来，利用腹诊及腹证明诊断、判病性、寻病位、审病因、析病机、定治法、处方药，将腹诊融入到了中医诊疗的全过程，形成了与四诊并重的独特的腹诊体系，并将腹诊推广应用于六经辨证、八纲辨证中，使腹诊腹证和理法方药紧密结合，使腹诊腹证的临床运用有法可依、有方可用，开创了依据腹诊、腹证结果辨证论治、处判方药的先河，完善了中医诊断学的内容，提高了临床诊断的准确性[2]。因而张仲景的腹诊学术创新对中医腹诊体系的形成有巨大的贡献，对中国中医、日本汉方医的腹诊都有着深远的影响。

1 腹诊的部位及腹证的内容

张仲景在《内经》《难经》腹部九分区的腹诊部位的基础上发展扩大腹诊部位。研究发现[3]，《伤寒杂病论》的腹诊部位是整个胸腹部，并将胸腹部重新划分为胸胁、胁下、心下、大腹、少腹、脐等部位。

张仲景将腹证分为主管症状和客观症状两种。主观症状即患者自觉症状，属腹诊中的问诊范畴；客观症状属于医生望、闻、触诊的范畴。相比而言，客观症状要较主观症状多，而且有更重要的临床诊断价值。以心下腹证为例：心下腹证的主观症状有心下痛、心下悸、心下结等；属于客观体征的有心下硬、按之心下坚、心下坚大如盘、按之心下悸等；二者兼有者如按之心下满痛、心下坚满、心下痞坚、心下满、心下满而硬、心下痞硬、心下痞等。

2 腹诊的内容

张仲景将《内经》中以切按为主的腹部诊法发展成为望、闻、问、切四种诊断方法同时应用于腹部、对腹部进行综合诊断的腹诊方法，并在《伤寒杂病论》中将腹诊的诊断内容总结为观外形、按腹力、测腹温、触痞硬、揣拘急、诊压痛、视络脉、探癥块、扪动悸等[4]。

2.1 腹部望诊

张仲景所说的腹部望诊包含两种含义，一种是患者解衣，医者望诊患者胸腹部皮肤出现的异常肿块、皮疹等，例如：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》记载：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”中的“上冲皮起，出见有头足”所说的腹部隆起，形状像有头足的块状物，以及《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》记载：“阴狐疝气者，偏有大小，时时上下”中的“阴狐疝气者，偏有大小”所说的疝气导致的有大有小的腹部凸起物。以上条文所用的腹诊都是通过患者暴露腹部，医者对患者的腹部进行直接的望诊，通过观察患者腹部的肿块、凸起物、皮疹等腹部表现在外的异物以判断患者的病证；另外一种是医者通过观察患者异常动作表现，例如：《伤寒论》第64条记载：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”中的“其人叉手冒心”所说的患者以手按在心胸部位，这是患者的一种异常动作，通过这一动作可以推测患者心胸中阳虚的病证，这就是医者通过望诊患者作用于胸腹部的异常的动作来判断患者的病证，也属于腹部望诊的内容。

2.2 腹部闻诊

闻诊是通过听声音和嗅气味以了解患者的健康情况，腹部闻诊主要是医者对患者腹部的听诊，通过听诊患者腹部的肠鸣音等声音来判断患者的病证。例如：《伤寒论》第157条：“心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣”中所记载的“腹中雷鸣”、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载：“水走肠间，沥沥有声”中的“沥沥有声”都是医生听诊发现的患者腹部病变声响，以此可以判断患者肠间有水饮，这些都是通过腹部闻诊判断患者的病证。

2.3 腹部问诊

腹部问诊是医者通过询问患者有关腹部的症状、感觉等问题来了解患者腹部的情况。例如《伤寒论》第76条记载：“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬”、《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中记载：“怀娠六七月……其胎愈胀，腹痛恶寒”，上述条文中所记载的“不得眠”“反复颠倒，心中懊侬”及“腹痛恶寒”等腹部的病理反应症状及患者的感觉，主要是通过患者的主诉或医者问诊所得，对临床的诊断有非常重要的意义，因此，腹部问诊也是腹诊的主要内容之一。

2.4 腹部切诊

腹部切诊是医者通过切按患者腹部，了解其寒热、软硬、胀满、压痛、肿块以及脏器情况，从而推断脏腑病变情况及患者的病证[5]。例如：《伤寒论》第137条记载：“从心下至少腹硬满而痛，不可近”、第375条记载：“按之心下濡”以及《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“心下坚，大如盘，边如旋杯”等，这些条文所记载的触而知之的腹证就是腹部切诊的主要内容。

综上所述，张仲景的腹诊体系是将望、闻、问、切四诊巧妙地应用于腹部，用以诊察疾病反应与胸腹部的症状和体征，为辨证论治提供可靠的客观依据。

3 腹诊腹证的临床意义

张仲景非常重视腹诊，突出强调腹诊的重要性，张仲景对于腹诊腹证的运用包括分析病因病机、诊断和鉴别诊断疾病、确定病位病性、指导立法论治、选方遣药及判断预后转归等整个中医诊治疾病的全过程中[6]，并将腹诊的意义发展为判断疾病的病位病性、阐述疾病的病因病机、明确疾病的治法治则及禁忌以及判断疾病的预后疗效等多方面[7]。

3.1 判断疾病的病位、病性

腹诊因为其特殊的诊断部位，相比于四诊法具有明确病位的优势，通过腹诊可以直接明确腹部脏腑疾病所在的位置，从而明确诊断、进行针对性的治疗[8]。

张仲景利用腹诊判断病位有两种情况，一方面是通过分析腹诊分区、脏腑经络所属皮部等脏腑在腹部反应区以明确疾病所属脏腑。例如：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“水在心，心下坚筑”“水在肝，胁下支满”“水在肾，心下悸”以及《伤寒论》第65条记载：“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚”、第355条记载：“心下满而烦，饥不能食者，病在胸中”等条文，上述条文张仲景都是通过说明何脏何部有病，必然会在腹部出现何脏或相应部位出现何种情况的腹证，因此在临床诊断中发现患者有如此的腹证，就可以判断患者相对应的脏腑及其所属部位、经络等必有病理变化，如果患者体内的水饮所处位置位于心下、肝、肾的位置，就会出现相应的“心下坚筑”“胁下支满”“心下悸”的腹证，通过腹诊既可以明确病位、针对性的“辨位施治”，也有利于相似疾病的鉴别诊断。

另一方面，张仲景应用腹诊明确病位的学术思想不仅仅局限于腹部脏腑疾病的诊断，张仲景还提出利用腹诊判断邪气在表在里的病位诊断[9]，例如《伤寒论》第152条记载：“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也”中通过“漐漐汗出”可以判断表邪已经随汗出而解，而患者出现了“心下痞硬满，引胁下痛”的腹证表明胁下有水气的凝结，水邪淫于胃，胃气上逆则干呕；水邪注于肺，肺气不利，所以短气、汗出还不恶寒，所以通过“心下痞硬满，引胁下痛”的腹证可以明确邪气在里，通过其余症状辅助诊断可以明确此病是表邪已解、水饮内结，因此需要用十枣汤逐水；再如《伤寒论》第208条记载：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”中的“腹满而喘”提示了患者内有实邪，结合其余症状判断表邪已解，因此张仲景认为需要攻里以祛内邪[10]，这些都是利用腹诊的结果判断邪气的病位，也就是判断邪气在表在里。

此外，腹诊对于疾病属性的诊断也有指导作用[11]，例如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》记载：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移”，通过腹诊肿块的活动度就可以明确区分积聚的属性；再如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中：“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”，就通过腹诊来明确疾病的虚实属性。

3.2 阐述疾病的病因病机

张仲景非常重视腹诊在疾病病因病机诊断中的应用，在《伤寒杂病论》中很多条文均有类似的症状，通过症状无法明确病因病机，张仲景提出利用腹诊明确病机的学术思想。例如《伤寒论》第244条记载：“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”，文中提及的寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，发热、汗出、复恶寒、不呕等症状都是太阳中风证的主要表现，但是张仲景并未采用解表法，因为张仲景发现患者心下痞闷堵塞，并且根据这一腹证推断此证是因为医生误下导致损伤患者胃气，表邪内陷于里并结于心下所致，所以张仲景指明：“但心下痞者，以医下之也”。再如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”、《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》记载：“妇人少腹满如敦状……此为水与血俱结在血室也”以及《伤寒论》第124条记载：“以热在下焦，少腹当硬满……瘀热在里故也”、第241条记载：“腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也”、第340条记载：“小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”等条文均是张仲景利用腹证明确病因的典型例子。

再例如，《伤寒论》第138条记载：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者小陷胸汤主之”、第135条记载：“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，上述2条条文皆有结胸的症状，而各自应用的方药并不完全一致，就是张仲景以腹证的部位及腹证的程度辨析各证的病机，并根据病机处判方药。条文中的小陷胸汤证的病机是邪热与痰饮互结于心下，程度较轻，所以它的腹证是“正在心下”，疼痛程度也是“按之则痛”；大陷胸汤证为水热互结于胸腹，水热的严重程度较小陷胸汤证严重，所以它的腹证是“心下痛，按之石硬”，张仲景通过腹证不同，从而明析病因病机，指导辨证施治。

3.3 明确疾病的治法治则及禁忌

张仲景不仅利用腹诊确定病位、辨别病性、明确病因、分析病机，还利用腹诊确立治法治则并提出治疗禁忌。例如《伤寒论》第356条所论述：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，伤寒出现厥逆而且有心下悸动的症状，张仲景通过“心下悸”的腹诊判断有水饮停留，并明确治则“宜先治水”，因此先给予茯苓甘草汤温胃化饮以治水。

此外，张仲景还据腹诊腹证明确治疗的禁忌，例如《伤寒论》第205条记载：“阳明病心下硬满者，不可攻”，虽然阳明病大多属于腑实证，可用攻下之法治之，但张仲景根据患者“心下硬满”的腹诊结果，发现邪气结于上，尚未发展成为实证，因此提出“不可攻”的禁忌。

3.4 判断疾病的预后及疗效

3.4.1 辨疑难证及死证 在《伤寒杂病论》全书中有很多死证和难治病，是张仲景对后世医家的警示，但是这些疑难病症的很多症状与其他疾病难以区分，对此张仲景提出通过腹诊的方法鉴别。例如《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》记载：“其腹胀如水状……此女劳之病，非水也。腹满者难治”，这是以腹诊来鉴别女劳和水肿腹胀的方法，女劳病虽也有“腹胀如水状”的腹形症状，但其腹按之不坚，压之无凹陷，振之无水声，若女劳出现“腹满”的情况就属于难治疾病了。

再如《伤寒论》第167条记载：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死”，本条通过写明脏结的腹诊症状，指明了结胸与脏结的不同腹证。病人平时胁下、脐旁就可以触及寒凝导致的痞满肿块，当出现脐旁至少腹的剧烈疼痛，甚至能够痛引阴筋的症状，此时是肝脾肾三脏均阳虚无以温化寒凝，所以预后不良，多为死证。《伤寒论》第133条记载：“结胸证悉具，烦躁者亦死”明确指出了结胸证的预后情况。《医宗金鉴》指出：“结胸证悉具，谓满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两，无不满而有痛也”，说明了“结胸证悉具”是指腹诊心下或从心下至少腹，左右两侧均是硬满而痛、拒按、脉沉紧等腹证，此时出现烦躁的症状，表明正气消散、邪盛正衰，正气不足以抵抗邪气，所以预后凶险，张仲景谓之死证。

3.4.2 辨疾病的发展和疗效 脏腑气血盛衰的变化，可以通过所属经络经气的盛衰情况反应在经络所属的皮部，同时会在胸腹有所反映。因此，张仲景认为可以通过腹诊推测疾病的发展和预后。例如《伤寒论》第65条记载：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”此处的“脐下悸”是“发汗后”出现的腹证，此证本为膀胱蓄水证，应以利小便治之，但是医者予以汗法，发汗后患者阳气随汗而出，此时出现“脐下悸”说明体内心阳亏损，肾水欲上逆，如果肾水上逆则为奔豚，所以此证通过腹证可预测将要“欲作奔豚”[12]。再如《伤寒论》第339条记载：“伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，此条说明伤寒病至厥阴阶段，指头寒是厥微热少的表现，默默不欲食烦躁是邪热开始传里的表现，如果患者数日之后，小便色白，则证明里热已经消除，欲得食则证明为胃气已和，那么疾病向愈、预后良好；如果患者厥逆而且呕吐，并伴有胸胁烦满的症状，则证明厥阴热邪未解，厥阴经肝脏主藏血，热邪既不祛又不能够外泄，肯定会损伤经络、迫血妄行，所以推测“其后必便血”。

此外，张仲景还利用腹诊对患者接受治疗后疗效进行判断。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“心下坚，大如盘，边如旋盘”，张仲景对此诊断为“水饮所作”，治之以健脾行水的枳术汤，患者服药后如果出现“腹中软”的腹证就说明水饮已散，治疗有效。

4 张仲景腹诊学术特色

4.1 将腹诊应用于内伤、外感病的诊断

张仲景非常重视腹诊在临床诊断中的应用，同时张仲景在《内经》《难经》的基础上进行发展[13]，将腹诊不仅应用于内伤疾病中，在外感病中也大量应用腹诊辅助诊断。《伤寒论》主要针对外感病进行辨证论治，张仲景在书中首开外感病腹诊运用的先河，《伤寒论》全书中在六经病证的诊断和鉴别诊断中大量运用了腹诊，如太阳篇的蓄血证、结胸证、痞证、脏结；阳明病的胃家实诸证；少阳病的胁下硬满证；三阴病的腹痛等证，均需借助腹诊以明确诊断[14]。而且《伤寒论》全书关于腹诊的论述及应用仅略少于脉诊的应用，可见张仲景认为腹诊亦是外感病六经辨证的重要诊断依据之一[15]。《金匮要略》以脏腑辨证为纲领，主要论述内伤杂病的辨证论治，张仲景在内伤杂病中将腹诊作为辨证论治的一项重要依据[16]，甚至是唯一诊断依据，并据此处判方药和选穴用针[17]，由此可见腹诊在张仲景的内伤病诊断学术体系中的重要地位。据统计[18]《伤寒论》《金匮要略》两书中，共有方剂240余首，其中提出腹证的有80余首，占1/3之多；《伤寒论》397条中，论及腹证的有114条，约占全书的1/4；《金匮要略》22篇中，重点论述腹证的条文有10篇，约占全书的1/2，由此可见张仲景不仅将腹诊应用于内伤的诊疗过程中，在诊断外感疾病时张仲景也将腹诊作为主要诊断方法之一。

4.2 四诊、腹诊并重

张仲景提出将四诊与腹诊并重，在临床中提倡四诊与腹诊合参以明确诊断。例如《伤寒论》中提到的结胸三大主症：心下痛、按之石硬、脉沉紧，张仲景将腹诊的“心下痛、按之石硬”作为临床辨证要点与脉诊并重，足见张仲景对腹诊重视程度；此外，《伤寒论》中很多疾病的诊断都是根据腹诊、腹证来确定的，甚至以腹诊、腹证作为唯一的诊断标准或者辨证要点，例如：痞证、结胸证、脏结证等。由此可见，腹诊、四诊合参，更能全面掌握疾病的本质、深入了解疾病的病因病机，腹诊、四诊相得益彰，相互取长补短[19]。

张仲景提倡腹诊辅助四诊以明确治则治法、治疗禁忌和加减用药。张仲景在诊治疾病的过程中始终遵循着“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则明确治则治法并处判方药，其中就强调要根据腹诊所得的腹证辅助治则治法的确立，并据此开创了依据腹诊结果加减用药之先河[20]，例如《伤寒论》中“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”是少阳病典型的症状，张仲景提出以小柴胡汤主之，在小柴胡汤的加减中张仲景就突出了腹诊、腹证在遣方用药的加减中的重要性，张仲景提出如果患者腹痛，就要去掉苦寒的黄芩，增加芍药以柔肝缓急止痛[21]；如果患者胁下痞硬，就要去掉甘味的大枣，加牡蛎以软坚散结；如果患者心下悸，小便不利，就要去掉具有苦寒之性的黄芩，加茯苓以淡渗利水[22]。《伤寒论》《金匮要略》两书中类似于这样的以腹证作为主要依据加减药物的例子不胜枚举，可见张仲景对于腹诊的重视。

5 讨论

张仲景在《内经》《难经》腹诊的基础上，对腹诊内容有所补充，扩大了腹诊的区域、完善了腹诊的内容和诊断方法，尤其是张仲景把腹诊、腹证与病证、方药有机地联系起来，将腹诊融入到了中医诊疗的全过程，形成了能与四诊比肩并重的独特的腹诊体系，并将腹诊推广应用于六经辨证、八纲辨证中，在内伤病和外感病中都推崇腹诊作为主要诊断方法之一，将腹诊腹证和理法方药紧密结合，使腹诊的临床运用有法可依、有方可用，在中医诊断过程中提倡腹诊和四诊并重，将腹证与四诊之证互参以明确治则治法、治疗禁忌和加减用药，完善了中医诊断学的内容，提高了临床诊断的准确性。因而张仲景腹诊学术创新对中医腹诊体系的形成有巨大的贡献，对中国中医、日本汉方医的腹诊[23]都有着深远的影响。