从《明医杂著》浅析王纶学术思想

孟依临 王彤

王节斋(1453-1510)，名纶，字汝言，号节斋，浙江慈溪人。王纶著有《明医杂著》《本草集要》《明医问答》《节斋医论》《节斋小儿医术》等书。其中代表作为《明医杂著》，为综合性医书，能深刻反映其学术思想。《明医杂著》成书于明弘治十五年,全书共六卷。卷一至卷三为医论及杂病证治，包括发热、劳瘵、泄泻、痢疾、咳嗽、痰饮等内科病，妇产科和五官科疾病等的辨证施治，卷四专论风证，卷五论小儿证治，卷六为附方，书内每卷大多附有医案。本文通过《明医杂著》一书浅析其独特的学术思想。

1 专主《内经》治则治法，尤其重视三因制宜的灵活运用

1.1 主用《内经》治则治法

王纶以《黄帝内经》为其医之基础，极其重视《黄帝内经》中治则治法，遣方用药之道，言“盖医之有《内经》，犹儒道之六经，无所不备”[1]，在《明医杂著·医论》中自述“愚按经云治病必求其本，本于四时五脏之根也”[1]。可见其学术思想受内经影响颇深。《黄帝内经》中提出了治病求本、平调阴阳、标本缓急、三因制宜、因势利导等基本治则与一系列治法，王纶治病亦谨遵病机，重视辨证论治，治病求本，脏腑病证按五行生克制化关系分析用药。如有学者在研究《明医杂著》中,发现王纶首次明确提出痰的病机与脾、肾两脏相关,气血关系与痰的产生有关，治疗时根据痰之成因、病程、脏腑、虚实、痰停部位等情况辨证论治,并独创节斋化痰丸治疗老痰与郁痰[2]。因其辨痰求其本，治老痰，郁痰因势利导，故王纶的节斋化痰丸得到诸多医家认可并采用，且一直沿用至今。有学者总结发现明代张景岳《景岳全书·痰饮论列方》，引用众多医家方剂，最后一个即是王纶的节斋化痰丸，明代徐春甫《古今医统大全》卷四十三、明代龚廷贤《万病回春》卷二、明代李梴《医学入门》卷五、清代尤在径《金匾翼》、清代沈金鳌《沈氏尊生书》卷十六均引用节斋化痰丸。国外医家亦有采用，明清时期，朝鲜许浚《东医宝鉴·内景篇》卷二引用节斋化痰丸。至民国1913年，以考正传讹药品，改革不良炮炙，订正丸散膏丹方书为宗旨所设和济药局曾经印行《痰证膏丸说明书》，内含节斋化痰丸[3]。如王纶在治疗暑病时，并不一味使用寒凉之剂，而是根据患者头痛恶寒，身形拘急，肢节疼痛，烦热无汗的症状，发现其病本为寒气所伤，以补阳为主，辅以解暑之法。又如王纶认为发热的原因有多种，有伤寒发热，内伤发热，伤暑发热等，内伤发热又有阴虚、阳虚发热之分，不同病因配以不同治法方药，方能治疗发热之症。而内伤发热虽有阴阳气血之分，王纶认为其本为脾胃阳气不足所致，故不能滥用黄柏，知母等药唯恐伤脾胃阳气，阴阳失调。如对冬温和时行寒疫二病，其发病因素虽均受自然环境的客观条件的影响，但冬温是“阳气反泄，用药不可温热”，时行寒疫是“阴气反逆，用药不可寒凉”，一语中的，言明病机，且提出了“疠气”治病，早吴又可一百多年[4]。

1.2 三因制宜灵活运用

三因制宜的治法在《明医杂著》中体现尤为明显。三因制宜指的是因时、因地、因人制宜。三因制宜是中医整体观的体现，是一种因势利导治疗疾病的思维方式，是基于天人相应理论的具体治法。

因时制宜中的时不单指具体的时间变化，也涵盖了季节，天文，气候等自然环境变化的内容。《素问·宝命全形论篇》言：“人以天地之气生，四时之法成……夫人生于地,悬命于天。天地合气，命之曰人……天有阴阳，人有十二节。天有寒暑，人有虚实。能经天地阴阳之化者，不失四时。”[5]王纶在治疗咳嗽时，治法不仅按照疾病的新久，虚实，寒热论治，更在一主方(杏仁、白茯苓、橘红、五味子、桔梗、甘草[1])基础上，结合“五脏各主其时”[5]，制定治法方药随四时变化加减。《明医杂著·咳嗽》言：“春多上升之气，宜润肺抑肝……夏多火热炎上，最重，宜清金降火……秋多湿热伤肺，宜清热泻湿……冬多风寒外感，宜解表行痰。”[1]

因地制宜指的是不同的地区，因其方位，气候变化不同，地势、地形、水质、土质、饮食特点等不同会作用于人体，导致不同疾病的发生，有时同一疾病也会出现不同的证候特点，治疗方法亦不相同。《素问·移情变气论篇》言“凡欲诊者，必问饮食居处”[5]，说明地理条件的不同对疾病产生的重要性。《素问·五常政大论篇》言“一州之气，生化寿夭不同……高者其气寿，下者其气夭，地之小大异也”[5]，更是说明地理环境对人体健康状况的影响力，而王纶亦有论述。《明医杂著·医论·异法方宜论》专门回答为何居住不同地区的人民不能常服同一类食物，如东南地区可常服椒姜等辛燥之品，西北之人却不可，因“东南之域，下卑湿热，其人腠理疏通，汗液妄泄，阳气内虚，故宜食椒、姜辛热之物，以助其阳也；西北之域，高陵风寒，其人腠理致密，汗液内固，阳气充实，不宜食椒、姜辛热之物，反盖其阳也”[1]。

因人制宜指的是根据不同的年龄，性别，体质之人应采用不同的治法，此治法的应用在《明医杂著》中不胜枚举。在《明医杂著·补阴丸论》中论述了少年、中年、老年肾水之状，在《明医杂著·备用要方(暑症)》中描述了无病之人，行人或农夫，元气不足之人暑病的病症特点及方药。王纶不仅继承了内经的学术思想，更将其灵活运用，融入自己之所学，取得了较好的疗效。有学者分析《明医杂著》中辨治小儿疾患的特点为重脾胃、重郁热、重痰与滞, 其用药具有清散结合、兼顾肝脾、寒而不凝、补而不滞、平和灵动的特点[6]。而王纶论治男性专科，强调肝肾郁火，注重脾胃为患，有别于传统的以肾虚、命门火衰的观点, 只凭经验论治[7]。

2 传承东垣丹溪脾胃阴阳，创新发展脾阴虚说

王纶医术博采众家之长，不拘泥古今方，不拘泥医家派系，治疗内科杂病虽主宗朱丹溪，亦结合李东垣学术思想。朱丹溪与李东垣同为金元四大家，李东垣为“补土派”代表，主张“脾胃内伤，百病由生”，治疗以调理脾胃为主。王纶在《明医杂著·枳术丸论》言：“人之一身，脾胃为主。胃阳主气，脾阴主血……近世论治脾胃者，不分阴阳气血，而率皆理胃所用之药，又皆辛温燥热助火消阴之剂，遂致胃火益旺，脾阴愈伤……脾脏渐绝，而死期迫矣。”[1]在微观层面上，将脾胃分阴阳，认为胃主气，脾主血，气血之病治法大不相同，故脾胃应分治，在宏观层面上，王纶结合《黄帝内经》中“天人相应”理论，认为“土旺四季，寒热温凉各随其时，岂可偏用辛热之剂哉！今举枳术丸方，立加减法于后”[1]，区别当时诸多医家单一治法用药，不随波逐流，在吸收东垣思想后对调理脾胃有所创新发挥，立加减枳术丸，随时随症加减用药。

朱丹溪为“滋阴派”代表，主张“阳长有余，阴常不足”，治疗以养阴降火为主，用药偏苦寒，以降火为养阴之法，朱丹溪为元朝医家，明代前期许多医家继承并学习了丹溪学说，如戴元礼，王履，刘纯等人，王纶亦如此，认为阴不足是咳嗽，咳血等症之因。《明医杂著·补阴丸论》言：“人之一身，阴常不足，阳常有余。况节欲者少，过欲者多……而劳瘵咳嗽、咯血、吐血等症作矣。”[1]重视补阴，在朱丹溪已立名方大补阴丸基础上，继承创新，因不同年龄层次肾水之况不同立加减补阴丸。“丹溪先生发明补阴之说，谓专补左尺肾水也……但世之人火旺致病者十居八九，火衰成疾者百无二三，且少年肾水正旺……及至老年，天真渐绝，只有孤阳……丹溪先生发明先圣之旨，以正千载之讹，其功盛哉！今立补阴丸方，备加减法于后。”[1]王纶不仅继承丹溪学说的思想主张“重养阴降火”，更是加入自己的见解结合李东垣重视脾胃的思想，不独重用苦寒药降火养阴，重温化养阴，重肾水制火，更用甘温之品补中益气。其脾胃阴阳、脾胃分治的论述创新发展脾阴虚说，对后世脾阴学说的发展有一定的影响[8]。

3 非独外感病法仲景思想用药，辨证论治不拘时方

王纶主张“外感法仲景”，其在《明医杂著·发热论》中记载“必审其果为伤寒、伤风及寒疫也，则用仲景法”[1]，但王纶认为仲景非独治外感伤寒之病，不识温暑与内伤之证，言“仲景见《内经》载伤寒，而其变迁反复之未备也，故著论立方，以尽其变。后人宗之，传用既久，渐失其真，用以通治温暑、内伤诸症，遂致误人”[1]，“仲景非不知温暑与内伤也。特其著书未之及”[1]，故在书中“痢疾”“疟疾”篇等非独伤寒病的疾病中运用仲景的治病思想，如《明医杂著·痢疾》治疗痢疾时，法仲景依脉辨表里、寒热、虚实、缓急之症，采用或补，或下，或温，或急下等治法，“仲景先生云：脉沉而有力者，属里实也，宜下之……下痢三部脉皆平，按之心下坚，急下之……治者审焉！”[1]《明医杂著·疟疾》中辨证后或用仲景之法，或用东垣之法补中益气，治病用药灵活，“愚按仲景云：处暑以前疟发而头项痛，脉浮，恶风，有汗者，桂枝羌活汤；若恶风，无汗者，麻黄羌活汤……若属饮食所伤，用六君子汤为主；劳伤元气，用补中益气汤为主”[1]。

4 精心选择遣方用药，反对滥用峻补按图索骥

王纶在处方用药上谨守病机，精心选择遣方用药，擅长滋阴降火，化痰解郁，补气调血等法，其用药特点亦体现其学术思想，集丹溪、东垣等诸家之长，善于化裁。

《明医杂著》卷五多论述小儿疾病，如脐风，潮热，惊搐等症，其用药多消散导滞与清热之品结合、具有重视肝脾、培补元气、补而不滞、用药平和的特点。如治惊搐时治痰后泻火清神，用药以二陈汤为主，若脾虚有热痰，加白术、黄芩、黄连，胃虚生痰，加白术、麦芽、竹沥等药。如《明医杂著·咳嗽》中治疗春咳时主方配川芎、芍药、半夏各一钱，麦门冬、黄芩(炒)、知母各五分；夏咳时加桑白皮、知母、黄芩(炒)、麦门冬、石膏各一钱；秋咳加苍术、桑白皮各一钱，防风、黄芩、山栀(炒)各五分；冬咳加麻黄、桂枝、半夏、干姜、防风各一钱，不拘于单一治咳之方[1]。

在《明医杂著·拟治岭南诸病》中在熟悉岭南地理气候特点后，针对岭南地区人民的病因及病症特点，谨守病机，制定不同治法疗岭南诸疾，如“外邪既解，而病仍作，肺气伤也，用补中益气汤。若头目不清，胃气不能上升也，加蔓荆子……若畏寒冷饮食，或作吞酸，脾气虚寒也，前药更加炮姜；不应，再加吴茱萸四分，黄连二分。余各当推而治之”[1]，此法不仅对当时医家有所启示，前往岭南地区官员亦学习此法，造福岭南地区人民。

王纶所处时代为明景泰至正德间，宋代有《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等官方组织编纂书籍，其中收录许多成药制剂，且多丸，散剂，简便效廉，在民间被诸多医家广泛使用，尤其《太平惠民和剂局方》一书，在南宋、金元两百年里流行甚广，直至其传播受朱震亨所著《局方发挥》影响，可元明清三代该书仍多次刊刻，书中用药多重用辛燥之品，后朝医家受影响颇深。但王纶在书中用药种类灵活多变，反对滥用人参黄芪等峻补之品，认为治病不应照搬前人之法，按图索骥，并不为时代所局限，且《明医杂著》中谈论不守病机，滥用峻补之品其言辞之厉，亦为警醒后世医家。《明医杂著·医论·饮食劳倦》中王纶认为虽东垣认为饮食劳倦是不足之证，方用补中益气汤，以补益为主，但提出损有余补不足，而不是一味补益，言：“饮食受伤而留滞不化，则有余矣，有余者泻之；伤饥失饱致损脾胃，非有积滞，则不足矣，不足者补之。”[1]《明医杂著·发热论》言：“凡酒色过度，损伤脾肾真阴，咳嗽吐痰、衄血、吐血、咳血、咯血等症，误服参、芪等甘温之药，则病日增，服之过多则不可治……世人不识，往往服参、芪以为补，予见服此而死者多矣”[1]；《明医杂著·劳瘵》言“男子二十前后，色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病……此名劳瘵。最重难治，轻者必用药数十服，重者期以岁年……又此病大忌服人参，若曾服过多者，亦难治”[1]；《明医杂著·枳术丸论》言：“殊不知脾胃属土属湿，位居长夏，故湿热之病十居八九，况土旺四季，寒热温凉各随其时，岂可偏用辛热之剂哉！”[1]书中字字有力，用心之良苦，可见一斑。

5 重视脉诊，治病“舍时从症，舍症从脉”

观《明医杂著》一书，虽引用多本医书的内容，如《内科摘要》《脉诀》《外科枢要》《保命集》等书，却唯独在书中附滑寿所著之《诊家枢要》一书于卷三处，此书为脉学专著，可见王纶对脉诊的重视，并且在书中各篇处处均有体现，如《明医杂著·痰饮》中治疗痰饮病先察色诊脉，后随证治之，“必先察其病形脉症，则知所挟之邪，随其表里、上下、虚实以治之。若夫挟寒、挟虚之症，不可不论也”[1]；《明医杂著·续医论·气虚血虚》记载王纶在五月治疗血虚所致发热，口干，谵语患者不仅使用四君子汤加减方更加用附子，后病愈一案，在夏季使用附子大热之品，并非因时制宜，全依脉象定方药，“愚按前论正所谓舍时从症，舍症从脉，真有定见者也”[1]；《明医杂著·泄泻》中重视脉象，制定治法，“大凡诸症若脾脉弦长者，肝木乘脾土也，当补脾平肝；若脾脉沉弦者，寒水侮脾土也，当温中补肾”[1]。

6 结语

王纶的《明医杂著》一书中处处体现王纶“专主《内经》，外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”的学术主张。王纶治病不拘一类，涉及内、外、妇、儿等诸科病证，每卷各篇多附其治疗病证案例虽少但精，疗效显著。书中也多处体现王纶治病不拘时代流行用药局限，且对当时许多医家治病按图索骥，滥用经方不顾辨证等行为进行强烈抨击，以期警醒后世医家之心。《明医杂著》一书中亦有王纶摘录的《内科摘要》《脉诀》《外科枢要》《保命集》等书中内容，王纶独特的学术思想不仅来源于其临床经验的总结，更多的是源于在《内经》指导下灵活结合诸多医家的学术思想，博取众长，体现了中医学术的优化传承。《明医杂著》一书中每卷均有其学术思想体现，此篇不足窥其全貌，结合王纶所著其他医书进行分析总结，可对其治病特色方药进行研究，对临床治疗相关疾病可有一定的参考价值。