基于“膜原学说”探讨溃疡性结肠炎的治疗

2022-01-01黄帅罗丹田锋亮刘仁跃李延萍

环球中医药 2022年6期

黄帅罗丹田锋亮刘仁跃李延萍

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种累及直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病，其病因和发病机制尚未明确，目前认为此病可能与遗传、环境、感染、心理、肠黏膜屏障功能缺陷等多种因素有关[1]。UC临床表现主要为腹泻、黏液脓血便及腹痛，并常常导致贫血、营养不良、低蛋白血症和体重下降。近年来随着居民饮食、生活习惯的改变，我国UC发病率显著上升(3.44/100 000)[2]。预计到2025年，全球UC患者将达3000万人[3]。

UC病程较长，具有易反复发作、迁延难愈的特点，这与邪伏膜原致病具有高度相似性。全国名老中医杨春波[4]运用透达膜原、芳香去浊法治疗UC取得良好效果。故笔者拟从膜原学说出发，探讨膜原学说与UC的相关性，以期为临床治疗UC提供新的思路。

1 膜原学说的历史沿革与内涵

1.1 何为膜原

膜，《说文解字》云：“肉间胲膜也”[5]；原，《尔雅·释地》曰：“大野曰平，广平曰原”[6]，指的是广大平坦的地方。膜原一词最早见于《内经》，但在《内经》中，除膜原之外还有募原之说。后经许多医家研究与考证，膜原与募原均指一物，两者之间可以互通[7]。但《内经》并未明确阐述膜原的实质，引发诸多医家讨论，如李中梓[8]在《内经知要·病能》中言：“膜，脂膜与筋膜也。原者，肓之原，即腹中空隙之处。”直到清代医家周学海才较为明确提出膜原的实质。他在《读医随笔·伏邪皆在膜原》中言：“人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里，膜与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，夹层中空，即原也；膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也！原者，平野广大之谓也”[9]，即膜原为人体不同组织间的膜性间隙结构以及由膜所围成的腔隙结构，其分布极广，遍布全身。

1.2 膜原为内外交通之处

吴又可在《温疫论》中提出膜原“内不在脏腑，外不在经络……乃表里之分界……正当经胃交关之所，故为半表半里”[10]1。若邪气潜伏于膜原，则“内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外”[10]4。清代医家薛雪在此基础上进一步将膜原与三焦(六腑之三焦)密切联系起来，在《湿热病篇》中言：“膜原者……即三焦之门户，实一身之半表半里”[11]。三焦者，内达五脏六腑，外达肌肤腠理，无处不到。又因膜原“实一身之半表半里”，故膜原与三焦并非一体，而是三焦与五脏六腑、肌肤腠理联通的中介，正如张锡纯《医学衷中参西录·论小柴胡汤证》中云：“人身之膜原，无处不相联络”[12]。因膜原位置特殊，为更好地描述其分布，有学者提出可将膜原分为“三焦膜系”[13](即分布于脏腑、管腔内外及肌肉、筋骨间的膜原)与“外膜系”[14](即分布于躯体、四肢的肌肉、筋骨的膜原)，两膜系之间关系紧密，并且相互连接。

1.3 膜原易为邪气潜伏之处

《灵枢·百病始生》言：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间”[15]130-131，提出膜原可为邪气潜伏之处。朱橚于《普济方》中言：“为痰为涎为饮……三者同源而异知……涎则伏于膜原”[16]，首次将膜原伏邪与“涎”联系起来。吴又可在《温疫论》中提出膜原具有“营卫所不关，药石所不及”[10]47的特点，若邪气潜伏其中，便“如鸟栖巢，如兽藏穴”[10]47。《重订广温热论·论温热即是伏火》[17]中云膜原“最易藏邪”。《医原·湿气论》[18]载：“邪伤毛窍经络之表与脏腑之里，皆随感随发，惟膜原空隙，如夹墙腹里一般，最易藏邪，逾时乃发，名曰伏邪。”现代医家也愈发重视研究膜原理论，已有研究发现诸如类风湿关节炎、慢性肝病、消渴病等慢性疾病的发生发展与膜原伏邪有着非常紧密的联系[19-21]。

2 基于膜原学说明确UC发生发展之机

2.1 邪伏于中焦膜原是形成UC的起始环节

三焦膜系根据其位置特点，可分为上焦膜原、中焦膜原与下焦膜原。人体正气不足，抗邪无力，外界秽浊邪气自口鼻而入，首当侵袭上焦膜原，如叶天士《临证指南医案·呕吐》[22]言：“口鼻受污浊异气，先入募原。”《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾”[15]55，上焦为心肺所居之处，能吸清呼浊，宣发卫气，输布精微，上焦膜原多薄而致密[13]，邪气多不潜伏。但若邪气乖戾异常，或正气虚甚，又或邪气具有某种致病特异性，便可直接伏于上焦膜原而致病。

胃居于中焦，与外界直接相通，为饮食所纳之地，易藏污纳垢而受邪气侵袭。中焦膜原多厚而粗疏[13]，伏邪多由上焦膜原直下中焦膜原而潜伏其中，故温病学派医家多将膜原与胃紧密联系，如吴又可于《温疫论》中言：“今邪在膜原者，正当经胃交关之所”[10]1，又如薛雪于《湿热病篇》中云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑”[11]。

2.2 伏邪内侵是形成UC的关键环节

2.2.1 内侵脾胃，化生湿热三焦者，决渎之官，水道出焉。全身津液的输布和排泄，虽是在肺、脾、肾等脏腑的协同作用下完成，但必须以三焦为通道[23]。而膜原为“三焦之门户”，是三焦与五脏六腑相互输布津液的中介，便犹如津液运行出入的闸门。白锋[24]提出，膜原为三焦的辅助装置，参与人体的体液循环。《素问·太阴阳明论篇》中言：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”[25]54，明确指出脾胃间通过膜原相连。《素问·经脉别论篇》中言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”[25]42，认为胃中水津必须通过脾气的散精作用才能布散全身。结合《内经》原文及诸家论述，便形成了脾胃→中焦膜原→三焦→三焦膜系→五脏六腑的津液运行空间分布。这与有些学者[26]提出膜原是水津吸收、交换的通道，具有流动性、方向性及压力差异性的特点相符。若邪阻中焦膜原，中焦膜原不利，脾胃不能将津液正常转输于三焦，则津液停聚于脾胃，进而化生水湿。《医述·脾胃》[27]言：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。”平素饮食失宜，或嗜食肥甘厚味，或误食酸腐不洁食物，或暴饮暴食，皆可损伤脾胃。脾胃虚弱，则中焦膜原伏邪乘虚内犯。且侵袭膜原之邪多为疫毒、暑湿、湿热等阳热之邪[28-29]，易化热化火。水湿与邪气互结，热壅湿蒸，化生湿热，直下肠腑，正如《金匮钩玄·泄泻从湿治有多法》[30]云：“脾病则升举之气下陷，湿变注并出大肠之道，以胃与大肠同乎阳明一经也。”

2.2.2 内侵肝脏，化生风火《素问·痿论篇》[25]81云：“肝主身之筋膜”，《四圣心源·天人解》[31]中亦云：“筋膜者，肝木之所生也，肝气盛则筋膜滋荣而和畅”，指出膜原为肝所主。《医学入门·脏腑条分》[32]61载：“肝之系者，自膈下着右胁肋上……与膈膜相连也”，指出肝与膜原直接相通。也有文献[33]提出，从位置、形态与功能上言，肝包膜与膜原本质相通，膜原中的“小络”为连接肝包膜与肝脏实质的通路，膜原伏邪可从“小络”直入肝脏。肝居于中焦，故肝与中焦膜原不仅在功能上紧密相关，在生理结构上也直接相通。邪阻中焦膜原，中焦膜原不利，气行不畅，郁而为火，伏邪火热之性更甚。肝为刚脏，内寄相火，主升主动，临床肝病也多见阳亢、火旺、阴虚等病理变化。若中焦膜原伏邪循“小络”乘虚犯肝，便可引动肝阳。肝阳与邪气相合，更易化火。肝火亢盛，煎灼肝阴，暗耗肝血，阴血不足，阴不潜阳，化生肝风。风热相合，走窜不宁，则肝失疏泄，肝血妄行，全身气血运行失调，血液易于从血脉中外溢。肝与胆相表里，目为肝之外窍，故UC可见脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等肝胆相关肠外表现，也可见虹膜炎、巩膜炎等眼部病变。且“肝与大肠相通”[32]72，进而风火下扰肠腑，肠腑气机升降失常，肠络受损，血液外出肠络，故便中带血，正如《证治汇补·便血》[34]中言：“或外风从肠胃经络而入害，或内风因肝木过旺而下乘，故曰肠风。”

2.3 湿热蕴结，风火内扰，气滞血瘀，肠腑受损，终成UC

湿热内蕴肠腑，阻滞气机，兼肝失疏泄，进而肠腑气机郁滞。气为血之帅，气能行血，血赖气行，气滞则血停，血停则血瘀。肠腑气滞血瘀，湿热痹阻肠络，肠络不利，气血津液循环障碍，湿热瘀血潴留更甚。有文献[35]提出UC可见肠道内皮细胞活化，表达细胞黏附分子，增加白细胞附着和移动，从而影响内皮细胞与血液中各种炎性细胞、血小板黏附作用，继而影响黏膜免疫，累及的微血管产生微小血栓，加重肠黏膜缺血、组织坏死形成溃疡。这与UC发病机制中湿热蕴结，痹阻肠络，气血凝滞的病理变化相符。风火内扰肠腑，腐蚀肠道血肉，损伤肠道脂络，则易形成溃疡痈脓，故UC镜下可见弥漫性多发糜烂或溃疡，多伴脓性分泌物附着。湿、热(火)、瘀、风互结，并与肠中糟粕搏结，肠腑脂络广泛受损，兼肝失收摄，血液大量外溢，肠腑传导失司，化为脓血，发为初发型UC。

2.4 余邪内伏，逾时内侵，而成慢性复发型UC

初发型UC经临床治疗后，或被治愈，或邪气祛除未尽，余邪隐匿于中焦膜原，临床上以后者较为多见。邪伏中焦膜原，静而不动，而成缓解期UC。缓解期UC属虚实夹杂，主要病机为正虚邪恋，运化失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏者[36]。此时临床表现多以脘腹痞闷，轻度腹痛腹泻，黏液血便较少，甚至无黏液血便为主。邪气虽深伏于中焦膜原，但可因感受外邪、饮食不节(洁)、情志内伤、劳倦失宜而触发，或伏邪自发，内侵于脾胃肝肠，化生湿热风火，阻滞气机，损伤肠腑脂膜血络，而成活动期UC。缓解期UC与活动期UC反复发作，迁延难愈，发为慢性复发型UC。

3 把握UC治疗之机

3.1 宣透膜原，令邪气无潜伏之所

邪在膜原，当开达膜原，宣透伏邪，使伏邪出离膜原。《本草求真》[37]云：“但馨香气正能助脾醒胃以辟诸恶”，当用芳香辟秽之品，代表药如藿香、佩兰。藿香，味辛，性微温，归脾、胃、肺经，其气味辛香，能芳香化湿，醒脾开胃。《本草正义》言藿香“能祛除阴霾湿邪而助脾胃正气……亦辟秽恶、解时行疫气”[38]229，《本经逢原》亦云藿香“凡时行疫疠，山岚瘴疟，用此醒脾健胃，则邪气自无容而愈矣”[39]。佩兰，味辛，性平，归脾、胃、肺经，其味芳香，能清脾醒脾化浊。《本草正义》[38]252中言佩兰“禀天地清芬之气，辛能散滞，香能辟秽”，能“宣中辟秽，祛湿利气，开胃化浊，和脾行水”。藿香、佩兰等芳香辟秽之品在UC治疗中起着重要作用，但用量过多易耗气伤津，临床使用时用量不宜过大，不能久用，应中病即止。

因膜原为内外交通之处，故当伏邪出离膜原时，其传变方式可有三类：内传、外传、内外皆传。若人体正气虚甚，伏邪可直接入里，进而与脾胃水湿互结，与肝阳搏结，此时非下法不能荡调滞热，推陈出新，导邪外出。如《温疫论》[10]71中言：“所谓未入于腑者，邪在经也，可汗而已；既入于腑者，邪在里也，可下而已。”至于攻邪之品，当首推大黄。大黄，清热泻下，解毒逐瘀。《证类本草》[40]言大黄“通宣一切气”，能“破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”。有药理研究发现大黄可以逆转肠腔内菌群的失调，拮抗脂多糖诱导的巨噬细胞NF-κB的活化和分泌的炎性因子，调节结肠黏膜异常免疫反应并促进黏膜的修复[41]。若人体正气尚足以阻挡邪气内传，则伏邪外传袭表，此时常出现寒热往来、呕而口苦、腰背项痛、目痛眼眶痛等症状，可兼用柴胡、葛根等升泄助邪外出之品。若有内外皆传者，当两法兼用，代表方如三消饮。有文献提出，三消饮能祛除中焦湿毒，并结合清、宣、透、下等方法给膜原邪毒留以出路[42]。李可老中医[43]提出痢疾必有伏邪作祟，治疗上当因势利导，透达伏邪，引邪外出，自创辟秽解毒汤用以治疗痢疾，方中重用如藿香、佩兰等芳香化湿辟秽之品以透达伏邪，用大黄、白头翁、黄连、金银花以扫荡于内，用香薷以助邪外出，对指导临床用药有积极意义。国医大师李佃贵[44]认为浊毒内伏是UC致病关键，治疗上当用芳香泻浊解毒法，用药多含藿香、佩兰等芳香化浊之品。

3.2 扶正健脾，升清化浊

脾气虚弱是湿浊产生的主要原因，是UC的发病基础[45]。脾为“气血生化之源”，脾气不虚，运化如常，人体所需的气血精津液化生充足，则正气强盛，邪不可干。李东垣认为内伤脾胃，百病由生。《景岳全书·泄泻》[46]亦云：“若饮食失节，起居不时, 以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣。”因此，扶正健脾法的运用需要贯穿于疾病始终，尤其在UC缓解期更需注重，可用黄芪、党参、白术、山药、沙参、白扁豆等药。更有久痢不愈，脾肾阳虚者，当温补脾肾，涩肠止痢，如砂仁、肉豆蔻、干姜、吴茱萸、丁香、肉桂等。《素问·阴阳应象大论篇》[25]10中云：“清气在下，则生飧泄”；《张氏医通·劳倦》[47]亦云：“清阳升而浊阴降……清无升而浊无降矣”，故应在补气药中加入升提之药，以助脾气升清，用药如升麻、葛根、桔梗、防风等。《赤水玄珠·痢门》[48]中云：“诸泻痢皆属于湿”，在补脾升清的同时，切勿忘记利湿化浊，以期浊邪速去，正气速充，如茯苓、薏苡仁、芡实、苍术等。若湿与热结，湿热偏盛者，需把握“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”的原则，明确湿邪与热邪孰轻孰重，法当清热与祛湿并行。更有热盛化毒者，当需清热解毒，可用白头翁、黄连、败酱草等。曹志群教授[49]认为UC以脾虚湿阻为本，理脾化湿为第一治疗要务，常用炙黄芪、党参、炒白术等以补脾行气，败酱草、薏苡仁、黄柏、白头翁等以清热利湿化浊。陆金根教授[50]提出湿热蕴于肠腑为本病的基本病机，素体脾虚失健为主要的发病基础，临证治疗UC常以白头翁汤合红藤败酱散为基础加减，常以白头翁、红藤、败酱草、秦皮等清热解毒，以黄芩、黄连清热燥湿，以白术、陈皮、防风升清健脾化湿止泻。

3.3 清火息风，调理气血

肝为血海，主藏血。肝火亢盛，风火内扰，则血海不宁，血液妄行，症见腹痛、腹泻伴黏液脓血。若病程日久，失血过多，气随血脱，更易形成危证。因此，清肝火，息肝风，速使血海安宁，减少出血，是初发型UC及活动期UC的重要任务，如《医学入门·脏腑条分》[32]72中言“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”。清肝火，常用黄连、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英等。息肝风，常用天麻、钩藤、地龙、全蝎等。火热亢盛，则易耗伤阴津，使血液黏稠而形成瘀血。瘀血不去，则新血难生，故应在清火息风的基础上加入清热养阴、凉血化瘀之品，如生地黄、麦冬、赤芍、牡丹皮、茜草、蒲黄等药。气为血之帅，血为气之母，治血不应忽略治气，正如《血证论·吐血》[51]中曰“血之所以不安者，皆由气之不安故也”，故应在清肝凉血、养阴化瘀的同时，加入疏泄肝气、调气和血的药物，使肝气顺达，肠腑气机升降正常，以助血液正常运行于肠络。但用药时需慎用温燥之品，以药性为凉、为平者佳，如柴胡、薄荷、枳壳、香附、川楝子等。查安生教授[52]提出，用清肝疏肝之法，可以助泻湿热之邪，常用黄芩、黄柏、黄连、蛇舌草等以清热燥湿、泻火解毒，用柴胡、香附等药以疏肝理气。沈洪教授[53]认为血得热便妄行，血凉则可循经，离经之血壅滞不散成瘀，瘀去则新血自生，临证治疗UC当循凉血化瘀之法，切忌盲目止血，常选用茜草、郁金等寒凉性活血药，以达到止血而不留瘀，化瘀而不伤正的目的。