沈舒文补虚通滞、以润为降治疗胃瘫综合征经验
2022-01-01李奇素惠建萍刘永刚
李奇素 惠建萍 刘永刚
我国胃癌的发病率位于癌症总体发病率的第二位,死亡率排第三位,总体5年生存率不及50%[1-2]。手术切除是胃癌根治的主要方式,患者术后出现上腹部饱胀感、恶心、呕吐、嗳气等,称为术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)。PGS是胃癌根治术后的常见并发症之一,是一种功能性胃排空障碍,主要表现为非机械性梗阻,发生率为0.5%~10.0%,常规治疗见效慢,易复发[3]。中医药治疗PGS疗效确切,具有较大的优势[4]。
沈舒文教授系陕西省首批名中医,博士生导师,第五、六批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师,从事中医脾胃病的临床、科研及教学工作40余年,尤其致力于胃癌及胃癌术后的临床研究,在胃癌术后方面创新的治疗方法,积累了较为丰富的临床经验。笔者总结沈教授诊治PGS的临床思路,整理经验如下。
1 沈舒文教授认为PGS关键病机为脾虚浊蕴、毒瘀交阻
PGS归属于中医“胃反”“痞满”“胃脘痛”等范畴。手术改变了胃的生理解剖结构,术后放化疗对残胃生理功能造成影响,导致脾胃气机失调,发为本病。《齐有堂医案·卷二》中言:“血入于营,津行于胃,皆藉脾中之阳,而为传布周流,苟脾气衰乏,其所生之血,传布不尽者,停蓄膈中,不能复行经络,而为败浊。”PGS患者脾阳、脾气受损,精微不能输送,停聚胃中,困于经络,形成败浊。脾气久不继,败浊不散,蕴聚成浊邪,日久脾虚不运,形成脾虚浊蕴。《证治准绳·痰饮》中言:“痰之生,由于脾气不足,不能输精于肺,而瘀已成焉者也。”脾气虚弱,不能升清,津液失于运化,水液湿浊蕴聚为痰。而胃为五脏之本,胃络受损,受纳腐熟功能下降,水谷停聚,结而为痰。二者皆可导致痰阻经络,阻碍血行,日久则血脉不利,致使血脉瘀阻。痰滞气,瘀滞络,邪盛为毒,痰瘀毒三者胶着发为癌。术后毒邪未清,痰瘀毒损伤胃络,邪毒顽恶难解,病势缠绵,迁延难愈。《杂病源流犀烛》中载:“痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”又因痰毒走窜流注,广布弥散,邪气四达,促进了胃癌的复发和转移。癌瘤消耗气阴,损伤脏腑,或因日久正气匮乏,脏腑虚损,痰瘀毒交结,虚实交错,正气衰败,邪气攻伐,易扰及他脏,形成“虚损生积,积生虚损”的复杂病机状态。
2 PGS治疗原则以“补”“润”为其旨要
PGS病机是脾虚浊蕴、毒瘀交阻,其基本特征为滞损交加[5]。胃以通降为主,PGS患者脘腹痞满、恶心呕吐,因其胃气虚弱,胃通降功能受阻,虚则气机不畅,亦如气滞、气逆之象。当代医家以脾胃虚弱为胃癌术后的基本病机,并进行辨证论治,积累了大量的临床经验。刘沈林教授认为胃癌的术后病机责之脾失健运,治当补益脾胃,从“运脾”着手[6]。沈舒文教授认为PGS术后虽应按照虚则补之治疗,但不是一味的补脾,应当以“通补为主,守补为辅”。通补者,通其滞而补其虚,通其滞便可以上运下达,恢复胃纳降、脾升运的效果,纳运相得,升降相因。PGS见胃脘胀满,此时以通为补,选用枳壳、半夏、甘松通导胃气;胃气郁滞,呃逆、嗳气频频,选用苏梗、郁金、佛手和降胃气;嗳腐吞酸者,用炒枳壳、炒莱菔子清导食滞。PGS患者术后邪毒未能尽散,毒邪滞于胃中,阳明燥土合毒邪易化热伤阴,消耗津液,故胃阴损伤,润燥失常。因此PGS患者常有表现为嘈杂不舒,胃脘隐隐灼痛,口燥咽干。刘嘉湘教授提出益气养阴法辨治胃癌术后,益气养阴法即益脾脏之气以健脾利湿,养胃腑之阴以清脏腑之热[7]。施丽婕医师认为胃癌术后伴有口燥咽干、舌红少苔主要责之于脾阴亏虚,脾阴亏虚为主导,胃阴亏虚为病理基础,强调从滋阴养脾论治[8]。沈教授认为治疗胃病应效法叶天士养胃阴的思想,强调“阳明胃腑以润为降”,格外注意胃阴的顾护。《不居集·卷三》中言:“虚损之人多为阴火所灼,津液不足,筋、脉、皮、骨皆无所养,而精神日渐羸弱,百病丛生也。今以芳香甘平之品,培补中宫而不燥其津液,虽曰理脾,实则健胃。”故沈教授善于用扁豆、麦冬、石斛、沙参为主要药物滋阴益胃,润燥降胃。麦冬色黄白,脉络贯心,恰合胃之形象,升降濡润之中兼具开通之力,为阳明之体用药。北沙参为补阴圣药,阴者所以守中者也,气寒益阴,所以补中。若见口干、舌红少津者,则配伍旋覆花、代赭石滋润胃阴、润降胃气以纳谷;若见烦躁难安、潮热盗汗者,配伍玉竹、百合以养阴通降、宁心安神。
3 遵循以补为主,以通为用,以化为存的治疗思路
3.1 运用补脾和胃之法恢复中焦斡旋功能
脾升胃降的基础是中气健旺,中气健旺赖于谷气的滋养。补脾和胃是胃癌术后治疗的基础原则,很多中医学者也对补脾和胃进行了大量的论述。刘德山[9]认为胃癌术后本虚标实,进展期胃癌术后患者属于正虚邪存,应扶正祛邪,当以扶正健脾为主。《慎斋遗书·卷二》:“中气实则空,空则上通下达。”谷气为物质基础,中气为功能表现。PGS谷气乏源,中气渐衰,中焦斡旋不利,脾郁胃滞,运化不及,表现上腹部饱胀不适、痞满。沈教授认为治疗之要在于健实中气同时更要助运气,以防中宫壅滞,痞塞不行。为补脾和胃,恢复中焦斡旋的功能,沈教授自拟补土调气方加减,方药如下:白术30 g、茯苓15 g、党参15 g、沉香10 g、砂仁后下6 g、枳实10 g、苏梗10 g、炒山药20 g、炒白芍15 g、炒谷芽20 g、炙甘草6 g。该方以四君子汤为基本化裁而成,研究发现四君子汤可促进患者胃肠动力的恢复,增强免疫效果显著[10]。方中重剂量白术以培补中宫,补中气而运脾胃,推扬谷气,有助于脾胃气机舒展。茯苓甘淡温和而健脾益胃,助运而气机下泄,则有助于和降中焦之气逆。党参甘平,补中益气而不滞腻。沉香温中止呕,降中焦之逆气。砂仁辛香而行中焦之滞气,温散醒脾而止哕定吐。枳实清香能行气,破结实,消胀满,散胸中之痞结。苏梗降气消痰以止呕,如《药品化义》云:“苏梗,能使郁滞上下宣行,凡顺气诸品,惟此纯良。”山药补脾益气而性柔,以免行气之品燥伤脾胃阴津。中焦虚损者易招致肝木横犯,故以炒白芍柔肝平肝,以防肝气犯脾。谷芽气味清香醒脾,健胃消食,如《本经逢原》载:“谷芽,启脾进食,宽中消谷,而能补中,不似麦芽之克削也。”炙甘草调气建中。全方发挥培补中焦、调运脾胃、降逆止呕的功效。若伴有面浮肢肿者,加扁豆10 g、薏苡仁30 g;伴心下痞闷而痛者,加半夏10 g、生姜10 g;伴腹泻、腹痛者加肉蔻3 g、吴茱萸10 g;伴全身乏力者,加炙黄芪30 g。
3.2 通畅气机要以散瘀去湿为切入点
3.2.1 散瘀解毒通经络 胃癌的发生来源于毒瘀痰交阻,毒瘀痰交阻的前提即为气机郁滞。气机通达是一切脏腑功能运动的基础,气机郁滞即津液滞涩,炼津为痰,血凝为瘀,瘀结成毒,痰瘀毒阻碍气机。当代医家陆拯认为胃癌术后状态责之胃气虚、毒邪蕴,包括寒毒、热毒、湿毒、痰毒、瘀毒等,提出益胃解毒法,即扶正保胃气,并灵活应用解毒之法[11]。沈教授认为胃癌术后虽然占位病灶被切除,瘤体已去,瘀毒内结状态仍存在,有形瘀毒内邪阻滞,致使气机壅郁,而气机阻滞与瘀毒内阻形成恶性循环,沈教授主张“破结内邪壅郁”,以理气消导、解毒散瘀为治疗法则,破解内结,气机调畅,瘀毒自消。沈教授一般选用藤梨根、蛇莓、半枝莲、枸橘、黄药子等清热解毒之品。PGS患者癌毒未肃清,重用抗癌药解其毒而抗其邪,破结解毒,毒瘀并治。藤梨根清热解毒,清瘀毒之邪,化痰祛湿,消痰湿。研究表明藤梨根具有抗肿瘤的作用,且取其清热解毒,化痰散结的功效。痰是肿瘤的周边环境,也可以称为痰饮微环境,藤梨根可以调控与痰饮微环境相关的蛋白通路而防治肿瘤[12]。蛇莓凉血止血、散瘀消肿,能抑制实体肿瘤生长、阻滞细胞周期,且能制止癌瘤浸润转移[13]。黄药子凉血降火,解血毒,消瘿气,化痰散结,可痰瘀同治,配合清热解毒可痰毒兼治,配合行气则可破气下痰。枸橘下气消痰,破癥结痃癖,散流结,胸膈痰滞。破气散结要与解毒化瘀进行配伍,PGS患者体内毒邪未散,正气未复不耐攻伐,故给予小剂量持续解毒化瘀消癌瘤。
3.2.2 通滞祛湿畅气机 《杂病源流犀烛·卷四》中言:“湿由水气,病则壅,壅则伤气,气虚而不运,必腹胀,胃痛,肠鸣,飧泻,食不化……皆脾经病也,治之者,务使三焦之气流转和通,土健而运,不忧其湿而水气不得病之矣。”PGS患者脾失健运,水湿困脾,引起运水谷和运水湿功能皆受损。运水谷受损引起腹满、腹胀,运水湿受损引起水液停、湿浊内生。且水湿停滞易酿生痰饮,痰食痞塞,化为毒瘀,停滞中焦,毒瘀之邪无所出,以至于呕吐、恶心。脾为生痰之源,脾土不运,湿邪生痰,痰湿交结,湿性黏浊,难以祛除,故PGS病情缠绵,难以治愈。运化是升清的前提,沈教授倡导“以香治湿”,尤以芳香燥湿之药为首冲,如草果、藿香、苍术、佩兰、砂仁。兼恶心用香薷,无恶心用藿香,舌苔白腻可用草果,口中有甜味可用佩兰。但此类药物燥烈伤阴,不宜大剂量及长久服用。沈教授化湿喜苍术、白术同用,苍白术化湿浊,舒展气机。苍术补气运脾,兼善祛湿,以治气虚而兼湿痰者;白术补气健脾,味甘温而质滋柔润,调和脾土。
3.3 同时兼顾补虚与通滞,以化为存
水谷精微全靠脾的转化,化为气血,濡养脏腑。随着PGS的发生和进展,脾脏受损,水谷精微无法纳受入胃,进而无法被脾脏转化,气血乏源,四肢百骸皆失于滋养。PGS脾脏虚损,无以化生精微。气为血母,气能行血,脾阳受损,脾气阻滞,气滞血瘀,壅滞血脉不利,发为瘀血。现代医家杨少山认为胃癌术后清除毒邪是关键,采用截断扭转之法,廓清余毒,散瘀消积,防止胃癌的复发和转移[14]。脾统血,不使血溢于脉外,脾气乏源,血液失统,溢出脉外,日久形成瘀血。总之,脾气不足,气血均不利,无以为继,甚则瘀滞。沈教授认为治疗上应以“化”为“存”,主在脾脏的“化”生水谷精微,才能“存”气血。脾化生,才能后源有继,“化”是“存”的先导,“存”是“化”的延伸。沈教授基于PGS上腹部饱胀不适、疲乏、恶心干呕、舌淡红、苔白腻、脉细等一系列表现,以参苓白术散、异功散、补中益气汤健脾为先,恢复脾脏化生的主要功能,再配伍仙鹤草以扶助正气、存气血。后期配伍当归,使干血去而新血生,且当归具有补血活血之用,补而不滞,化存相济。若因脾胃虚损,胃气上逆伴有反酸、恶心、烧灼,若伴幽门螺杆菌感染者,可能进一步发展成胃溃疡,因溃疡面溃破出血,则症状加重,且预后不良。沈教授选用乌贝散制酸止痛,其中乌贼骨收敛制酸,止痛止血,保护胃黏膜,浙贝母清热散结,软坚化痰,臣药白芨,收敛止血,形成黏液层,保护胃黏膜。现代药理研究表明乌贼骨中含有的钙盐可以中和胃酸,促进溃疡面的炎症吸收,乌贼骨、浙贝母中含有的胶质和有机物可以促进溃疡面形成保护膜,进一步愈合[15]。乌贝散联合西药治疗胃溃疡效果较好,还具有根除幽门螺杆菌的作用,有效抑制幽门螺杆菌的复发[16]。总之,以补虚兼顾通滞,脾脏有所化生,故而存气血、养气阴,以助正气,抵御邪气,灵活应对。
4 验案举隅
患者,男,75岁。患者4月前在当地某三甲医院诊断为进展期胃癌,行胃癌根治术,术后化疗2个疗程。近1个月纳差,强进食则呕吐,肢体软弱无力,动则气短自汗,头晕目眩,胃脘胀痛。现形消肉脱,舌淡,苔白滑,脉沉细无力。CT显示:胃窦原位癌浸润肝转移。血常规:红细胞:2.6×1012/L,血红蛋白:80 g/L,白细胞:3.1×109/L。中医诊断:积聚,虚劳;西医诊断:胃癌术后肝转移。治以补虚益气、润燥纳食为法。方药:黄芪30 g、党参10 g、鹿茸粉冲服5 g、当归12 g、麦冬12 g、五味子15 g、法半夏12 g、白术12 g、枳壳15 g、佛手12 g、硇砂研冲3 g、鳖甲先煎20 g、砂仁后下5 g、焦三仙各15 g、北沙参15 g、炙甘草6 g。12剂,每日1剂,水煎早晚分服。
二诊:服药后仍有呕吐,胃脘稍感胀满,乏力肢冷,纳差。考虑脾胃虚寒,上述方药加高良姜12 g、香附10 g、丁香4 g、莪术15 g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。
三诊:服药后诸不适症状皆有好转,现胃脘仍胀满有凉感,恶心,呕吐,乏力,腿软。上方去黄芪、丁香、益智仁,加蛇莓20 g、半枝莲30 g,改鳖甲先煎15 g,加炮穿山甲研冲5 g、枸橘10 g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。
按 老年患者,行胃癌根治术后,中焦虚损,脾胃失养,残胃无法腐熟,运化失调,故见胃脘胀痛、不思饮食、进食则呕、肢软无力、头昏目眩等一系列症状。脾胃虚弱是本病的中心病理环节,治疗重在补虚益气,通降气机,润燥纳食,组方以当归补血汤合生脉散化裁。考虑胃癌术后毒瘀交阻病理状态,加半枝莲抗癌解毒破结、蛇莓散瘀通络,体现养阴益气、润降和解毒散结并用,以润为降而开结滞。全方体现以补为主、以通为用、以化为存的重要思想。