基于“肺热论”辨治特发性肺纤维化

黄潇雅 刘荣奎 李雯 边富华

特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary interstitial fibrosis,IPF)是源于肺泡上皮反复微小损伤后的异常修复,以成纤维细胞增生,大量细胞外基质沉积,肺组织结构破坏为特征的慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎[1]。本病临床特征是呼吸困难呈进行性加重,且常伴有干咳,检测肺功能多提示肺通气功能障碍和肺弥散功能降低,严重时可伴低氧血症甚至呼吸衰竭。

中医学虽未明确记载特发性肺纤维化的病名,但据其临床特征,现代中医多从“肺痿”“肺痹”等对其进行辨证论治。肺痿是指肺叶萎弱不用,肺功能处于低下状态的虚损性疾患。肺痿病名首见于《金匮要略》:“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫。”此所述肺痿之病理状态与IPF患者气短、咯吐白色泡沫痰、脉数,及多数患者后期胸部X线有肺容积减少表现极其吻合[2]。肺痹名出于《内经》中的“五脏痹”。顾名思义,“痹”即闭塞不通,肺痹即指肺“失其清肃降令,遂痹塞不通爽”,这与IPF患者肺通气、弥散功能障碍相应。“肺痿”“肺痹”分别代表了本病的不同阶段和(或)不同证候特点[3]。笔者通过临床观察发现,本病患者热证居多,本病病因及病机转化均与热邪密切相关,故基于“肺热论”总结肺热贯穿本病疾病发展。治疗本病要抓主要矛盾,多从“热者寒之”为着手点,治以“清”法,临床取得了确切疗效。

1 “肺热论”概述

肺之病证,临床以肺热为主。肺热为邪热壅滞于肺所致,是临床上常见的病机和证候,有虚、实之分。肺实热证,为肺经邪热炽盛的病证。肺虚热证,属于劳热之一,多为肺脏阴津不足,虚热内生[4]。肺以气为本,而气属阳;肺五行属金,最怕火刑;火性炎上,最易伤最高位之肺;肺为华盖,易受外邪侵袭,邪气化热,首犯肺脏;其他脏腑之热,均可上炎灼肺;肺为娇脏,易受火热所扰,肺热已成,宣发肃降失常,病症丛生。《医学心悟》言:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣;劳欲情志,饮食炙博之火,自内攻之则亦鸣。”故临床辨证,以“肺热”为纲,并且按照肺热表里、轻重程度的不同,以“温、热、火、炎、毒”为要素[5]。清代尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云“盖肺为娇脏,热则气灼,故不用而痿”,可见IPF性还从“肺热”论。

2 肺热贯穿于IPF发展

本病病因病机及病位复杂,现代各医家对疾病的认识、理解不同,故辨证思路也繁杂多样,多认为病因为素体禀赋不足、饮食劳倦、情志内伤,外邪侵袭或久病失治误治,病机主要有虚、痰、瘀、毒之论,其中痰、瘀、毒既是基本病理产物,又是主要发病因素,亦有提及肺络痹阻、伏邪致病者,病位主要涉及肺、肾等脏[6-7]。然本病始发及病机转变均与热邪相关,以下将分别进行阐述。

2.1 病位主要在肺,与肾相关

IPF病位在肺,并与肾相关联。本病典型临床表现为咳嗽,喘息,动则甚。此正如清代王九峰云:“咳为肺病,喘为肾病。”肺为气之本,肾为气之根,肺主气而司呼吸,肾藏精主纳气以维持呼吸深度。肺主气、肾纳气的共同作用维持着人体正常的呼吸功能,即“阴阳相交,呼吸乃和”。且IPF多发生在中老年人,随着年龄增长,肾气渐衰,肾不纳气,则致呼吸表浅,动则加重[8]。且肾精匮乏,不能上滋于肺,肺体失于濡润,进而可导致肺叶痿弱不用。依《医门法律》言:“肺痿者……总由肾中津液不输于肺,肺失所养,转枯转燥,然后成之。”现代研究亦表明,中医的肾与人体生殖系统、内分泌(下丘脑—垂体—肾上腺轴)、免疫调节机制等相关。有学者研究发现,肾虚时下丘脑—垂体—肾上腺轴呈多水平紊乱及免疫平衡被打破,能够刺激成纤维细胞增殖和分化,促进肺纤维化发生[9]。

2.2 病因之发始于肺热

《黄帝内经》在痿证的发病上提出:“五脏因肺热叶焦,发为痿。”明代张景岳《类经》研究《素问·痿论篇》总结出:“肺痿者,皮毛痿也。盖热乘肺金,在内则为叶焦,在外则皮毛虚弱而为急薄。”此言热淫于内,煎灼肺之津液或迫津外泄,而致肺津耗损,肺叶失于濡养,故叶焦不用而痿。而又肺主一身之皮毛,肺热津亏,肌肤皮毛失润,则皮毛先痿而为肺鸣。《医宗金鉴》曰:“肺热而干痿,则清肃之令不行,水精四布失度,脾气虽散精,精液上归于肺,而肺不能自滋其干,亦不能内洒陈于脏腑,外输精于皮毛也。其精液留存胸中,得热煎熬,变为涎沫,侵肺作咳,唾而不已,故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣。”此指出肺热而津伤,津亡而损肺,肺失于宣发肃降,津液失布则肺痿自成。

翟华强等[10]认为本病病机可概括为“火毒伤气于前,痰瘀阻络在后”,虚、热、痰、瘀四种致病因素在疾病的发生、发展过程中均起着重要作用,病理演变为热→虚→痰→瘀。吕晓东等[11]认为本病总以阴虚为本,且贯穿疾病始终,素体阴虚,感邪易化肺热,其中肺热有阴虚、燥热、痰热、毒热和肺冷阴虚之别。殷明伟等[12]概括IPF病机以火热为标,肺肾阴虚为本,且属本虚标实证,其病位在肺,并与肾关系密切。苏凤哲[13]认为肺热阴伤为肺痿发病的主要病机,素体阴虚或热病疾患、久病伤阴,可致肺阴虚,发为虚热肺痿。

2.3 病机之变在于肺热

基于“肺热论”及本病病理机制表现,本病病机可从“热(火)、炎、毒”论,且代表了肺热的各个不同程度。

2.3.1 从“热(火)”论 肺热阴虚是本病的始发病机。在《中医基础理论》中,火热之邪是同时论述的,“热”是指肺热不甚,“火”指肺热较甚,二者存在程度轻重上的区别,热邪可聚而成火,使热更甚。当今环境下,引发患者外感或内发之热的因素有很多,主要为素体亏虚,或起居不慎,复感外邪,外邪入里化热;或由于全球气温变暖,则热淫所胜,易夹他邪侵犯于人;或临床上激素等属温燥之品的滥用;或中老年人基于对养生的追求,选择进补以求养身体、除病恙、抗衰老,然补亦化火生热;或情志不舒,气郁化火,他脏之热上蒸于肺。在本病病因上,已阐明肺脏被热所扰,热邪损及阴液,渐致肺叶如草木之萎而不荣,发而为痿,亦如《素问·痿论篇》言“肺者,脏之长也,为心之盖也,有所失亡,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦”。

然《金匮要略》亦提出“重亡津液”的虚热致痿论,一切可致肺阴亏损的病因,均可致虚热熏蒸肺脏,肺燥津枯,如“问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之”。阴虚则内热,热必伤阴,故肺热与阴虚相间而现,相互影响。阴愈虚而火愈旺,熏灼肺脏,化生一派肺热津亏之象。可见肺热阴虚是本病的始发病机,此也正依《医宗金鉴》概括肺痿病机病性为:“肺痿得之于热亡津液,虚邪也,故脉数而虚。”

痰浊、瘀血是本病重要病理产物。本病在慢性迁移期,往往兼夹痰浊、瘀血,痰浊、瘀血既是本病基本病理产物,又是促使本病加重的致病因素。而肺热阴虚又直接或间接导致了二者的形成。热邪煎灼津液结聚成痰,或津亏渐致气虚,肺气虚无力推动津液运行,则津停而成痰。因“肺为储痰之器”,故痰一旦生成便会停滞于肺脏之中,肺系疾病大多可生痰浊,而IPF产生的痰浊可深伏凝结痹阻于肺络之中。瘀血是IPF发展过程中的必然结果。肺朝百脉主治节,又“气为血之帅”,肺气虚则运血无力而致瘀血;或“伏火郁蒸血液,血被煎熬成瘀”,又因津血同源,津液耗损致血液浓稠,血行失于流畅,瘀血内生。痰瘀乘肺,壅塞气道,则发咳逆喘促,且痰瘀互结于肺,也可加重肺热病机格局,使得疾病缠绵难愈或恶化。

2.3.2 从“炎”论 本病急性加重期多从“炎”论。“炎”,火盛阳也,指肺热炽盛。在现代医学中指炎症,是人体对各种刺激产生的局部红、肿、热、痛和功能障碍的病理反应,也是损伤、抗损伤和修复的动态过程。IPF呈隐匿起病,渐进性加重,属慢性炎症,故其修复过程有较明显的成纤维细胞增生[14]。而肺泡上皮的反复微小损伤又可促进成纤维细胞增殖和迁移,直接推动了肺纤维化的进程。当机体免疫功能下降,不足以抵御外邪时,则可导致本病的急性加重,如《素问遗篇·刺法论》言:“真气不正,故有邪干。”《医法圆通》曰:“人不能保全身内之真气,则疾病丛生。疾病者何?邪为之也。邪气之来,无论内邪外邪,皆是阻隔天地之真气,不与人身之真气相合,身即不安,故曰病。”有医者指出,IPF患者乃阴虚之体,故本病患者素体有虚热潜伏,一遇外感六淫,易从阳络中虚热而火化。因此在急性发作期,患者临床可见气逆喘促、干咳无痰、口干咽燥、形体消瘦、皮毛干枯、舌红乏津、脉虚数等肺热阴伤之象;亦可见咳吐浊唾涎沫、痰黄、舌红、苔黄腻、脉滑数等痰热阴伤之象;还可见高热喘息、干咳无痰、舌红苔燥、脉洪数等毒热阴伤之象[11]。

2.3.3 从“毒”论 毒邪引发本病,则病症危重、迁延难愈。毒为邪之极,各种邪气亢盛到极致,都可成毒邪[15],因而热郁日久则成热毒,“毒”指肺热极盛,是肺纤维化生成的重要环节,如张从正《儒门事亲》曰:“峻热有毒之药物,若服之,则形成肺痿。”毒热壅盛,蔽肺气,凝脉血,则津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀胶结,蕴结日久痰毒、瘀毒可成。卢绪香等[16]认为毒邪与痰、瘀相互搏结,致肺气不足、气机不利,发为本病。由于久病入络,且肺络细窄、数量繁多,易滞易瘀,故患病日久,迁延反复,痰、瘀、热、毒阻于肺络,肺络运行功能障碍而痹塞不通。然痰瘀热毒交阻,亦可使气血运行失畅,从而反向促使痰热瘀毒的生成,这种双向的恶性循环无疑会加重本病的疾病进展。有研究表明,过量氧自由基可说是机体的“内源性之毒”,氧自由基增多,使机体内氧化/抗氧化体系失衡,诱发肺组织细胞膜脂质过氧化,致细胞损伤,从而启动肺纤维化前的炎症反应。且现代研究发现,氧自由基在激活中性粒细胞的同时,也可合成分泌炎性因子,激活成纤维细胞生成,使纤维沉积,最终导致肺纤维化形成[17]。

3 以“清热”论治IPF

清者,即清其热也,肺热宜清,故本病治以“清”法为主。基于“肺热”在本病病机转变中长期存在,且热伤津,故治疗本病时清热养阴需贯穿全过程,基本治疗原则为清热养阴,解毒通络,笔者自拟清肺抗纤方用以治疗本病。

3.1 清肺抗纤方的组成

生地黄30 g、败酱草30 g、黄芩12 g、桑白皮9 g、地骨皮9 g、炙麻黄9 g、炒杏仁9 g、葶苈子18 g、陈皮12 g、浙贝母12 g、金银花30 g、连翘9 g、地龙24 g、僵蚕18 g、生甘草6 g。本方以败酱草[18]和生地黄为君药,败酱草始载于《神农本草经》,为黄花败酱或白花败酱的干燥全草[19]。其性微寒,味苦、辛,有清热解毒、活血通络的功效,可阻止热毒与痰浊、瘀血的胶着。现代药理研究发现,败酱草不仅能抑制多种细菌的合成,并有抗病毒作用,能有效阻止病毒的蔓延,可治疗感冒、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、肺炎等呼吸道疾病[20]。亦有研究发现,白花败酱和黄花败酱提取物均可清除体内脂质过氧化物,减轻机体的过氧化损伤,具有明显的抗氧化作用[21]。生地黄味甘苦而性寒,功能为清热养阴,壮水生津。可用于治疗阴虚内热、虚热烦渴、发斑发疹等多种热性疾患。现代研究表明生地具有抑制体温中枢,降低体温的作用[22]。而且有研究发现生地黄的不同溶剂提取物均具有抗氧化活性,随着质量浓度的增加,其抗氧化活性不断增强,当质量浓度达到一定值时抗氧化活性趋于稳定[23]。黄芩、金银花、连翘,清上焦肺热为臣药,且不少研究发现,黄芩、金银花提取物中的黄酮类化合物,连翘提取物中的苯乙醇苷类化合物均为抗氧化活性成分之一,具有抗氧化应激作用[24-26]。君臣配合运用,有效切断致病源头,并从根本上阻断痰热和瘀血的形成。方中佐以麻黄泻卫郁、去邪热气,止咳逆上气;浙贝清热化痰,桑白皮泻肺热而退火邪,还可增强葶苈子泻肺平喘之功;地骨皮凉血、清肺火;地龙、僵蚕同用,具有通络的功效,且地龙还可清热平喘,僵蚕可用以化痰散结;杏仁降气止咳,陈皮调理肺之气机;甘草调和诸药为使。在常规治疗本病的基础上用此方剂治疗,患者的动脉血气、肺功能、症状积分改善明显优于单纯常规治疗,临床疗效确切。

3.2 临证加减

伴有表证者,加荆芥、防风、蝉蜕等;久咳而干咳无痰者,去浙贝,加五味子、诃子等;痰多难咯者,浙贝加量,再加半夏、川贝、天竺黄等;伴有血瘀者,加丹参、牡丹皮、莪术等;口干明显者,生地加量,再加沙参、百合等;伴心慌者,去麻黄;大便干结者,加石膏、玄参等。且临床治疗本病时,切忌见喘即补,因补易化火生热,从而可加重肺热阴虚的程度,使病情胶着不解,此时可加用蜜枇杷叶、蜜紫菀、蜜冬花等,以清肺止咳、润肺平喘。同时治疗本病,不可拘泥一方一药,要根据患者临床症状合理地辨证论治本病。

4 验案举隅

患者,男,62岁,2021年1月15日初诊。主诉:反复咳嗽3年,加重伴憋喘1周。患者咳嗽反复发作3年,呈季节性发作,秋冬季加重。1周前无明显诱因,咳嗽加重,伴憋喘,咯黄白痰,无发热,于社区门诊治疗,上述症状未见明显缓解。现症见:咳嗽,憋喘,动则加重,痰多,色黄、白相间,质粘,不易咳出,咽部黏腻感,胸闷,无胸痛、心慌,纳眠可,二便调。舌红,苔薄黄,脉弦滑。既往慢性支气管炎病史3年。辅助检查:2021-01-15,胸部CT:双肺纤维化并感染。诊断:肺间质纤维化;中医诊断:肺痹(热毒壅肺证)。治法:清热解毒,化痰止咳平喘。处方:败酱草30 g、生地黄30 g、金银花30 g、连翘9 g、黄芩12 g、桑白皮6 g、地骨皮12 g、杏仁9 g、桔梗6 g、浙贝母12 g、天竺黄12 g、僵蚕18 g、炙麻黄9 g、葶苈子18 g、生甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎服,分早晚温服。

二诊:2021年1月22日。患者自诉咳嗽、憋喘减轻,痰量减少,仍咳少量白黏痰,口干渴,心慌、心烦,纳眠可,二便调。舌红,苔薄白,脉弦滑。予前方去麻黄,生地黄加量为36 g,加沙参12 g、麦冬15 g、百合24 g。7剂,每日1剂,水煎服,分早晚温服。

三诊:2021年1月29日。上述症状明显缓解,暂无明显不适。患者欲求调理,每7日规律于门诊复诊,继以清热解毒,养阴生津为治则治疗。2021年10月10日患者复查胸部CT示肺纤维化基本逆转。此实属临床罕见病例。

按 患者老年男性,既往慢性支气管炎病史3年,平素咳嗽反复发作,久病多虚,且考虑患者年老,肺肾两虚,外加起居不慎或过度疲劳,外邪侵袭,入里化热,热邪内干于肺,使肺失于宣降,肺脏祛邪外达发为咳嗽。热灼津生痰,故患者痰多难咳、质黏、色黄白相间。痰热郁阻肺络、肺脏痹塞不通,而见憋喘、胸闷,又肾虚而不得纳气,故憋喘动则加重。舌红、苔薄黄,脉弦滑亦为热毒壅肺之象,此型多见于本病急性加重期,故治当清热解毒、化痰止咳平喘,方用清肺抗纤方加减。诸药共用,以清上焦肺热,滋肺之阴津,解郁阻肺络之痰浊、热毒,以期除病邪、通肺痹、止喘嗽。因本病为慢性进展性疾病,故嘱患者平素避风寒、调饮食、适劳逸、避免感染加重本病进程。

5 结语

IPF作为肺系难治性疾病之一,近些年一直是各医家研究的热门,中医辨证论治本病取得了一定的成果,显示出了良好的发展前景。本文认为肺热在本病的病情进展中起着举足轻重的作用,治疗上巧妙应用败酱草、生地黄等中药,可抗炎、抗病毒、抗氧化应激,从源头上阻断肺纤维化的进程。且清肺抗纤方的运用,提高了患者的生存质量,延缓了病情的进展,值得临床推广运用。