1 例急性心肌梗死合并慢性肾功能不全行心肾联合移植病人的围术期护理

张 艳，王 宁，陈玉红

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院），江苏 210006

随着外科技术、围术期处理和抗排斥反应手段的迅速发展，联合器官移植正逐渐成为治疗终末期多器官疾病的手段。至今，心肾联合移植（combined heart and kidney transplantation，CHKD）已经在临床上取得了满意的效果，但该手术相对较少见，仅为心脏移植的0.5%[1]。世界上首例心肾联合移植于1978 年实施，病人于术后15 d 死于感染。国内报道的首例心肾联合移植术后38 d 死于脓毒血症。目前，国内文献报道的心肾联合移植手术较少，对于心肾联合移植手术围术期管理尚无统一标准[2]。我院于2020 年顺利完成1 例心肾联合移植病人的救治工作，且病人出院后3 个月回访各项指标正常，现报道如下。

1 病例介绍

病人，男性，52 岁，既往有冠心病、高血压、慢性肾功能不全（尿毒症期）病史，每周需行3 次血液透析治疗。病人于2005 年及2008 年在外院植入5 枚冠状动脉支架，2020 年1 月又在我院行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，于右冠状动脉（right coronary artery，RCA）植入4 枚冠状动脉支架，4 个月复查造影显示左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)原支架完全闭塞，心肌梗死溶栓治疗后冠脉血流的情况（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0 级；左回旋支(left circumflex coronary artery，LCX)原支架完全闭塞，TIMI 血流3 级；RCA 支架 完 全 闭 塞，TIMI 血 流0 级。2020 年11 月23 日 病 人再次发生胸闷、气短，入院心电图显示下壁导联ST 段抬高，急查心肌酶谱显著增高，诊断为急性下壁心肌梗死收入我院监护室。病人超声心动图提示心室整体收缩功能显著减低，若再行PCI 手术预后较差，且病人已处于尿毒症期，单纯行心脏移植预后亦不乐观，经全院会诊及医院伦理委员会讨论，拟为该病人行择期心肾联合移植手术。

2 围术期护理

2.1 术前脏器功能维护 病人收入我院监护室后立即卧床休息，给予吸氧并减少耗氧。行心电监护，密切关注病人心率、血压、ST 段变化以及是否出现心律失常，同时观察病人心肌酶谱、超声心动图检查结果以及病人自身主诉等，判断是否出现心肌梗死加重表现或出现急性心肌梗死相关并发症，如二尖瓣脱垂、心脏破裂等。遵医嘱应用抗凝、抗血小板治疗。病人已处于尿毒症期，完全无尿，血肌酐1 120.8 μmol/L。同时超声心动图显示病人左室收缩功能显著减低，N 末端-前脑钠肽＞35 000 pg/mL，立即为病人行连续肾脏替代治疗（CRRT），减轻心脏前负荷，缓解心力衰竭表现，同时定时复查血气分析，监测钾、镁等电解质水平，维持内环境酸碱平衡，防止电解质紊乱诱发的心律失常。遵医嘱应用多巴胺，以3～5 μg/（kg·min）持续静脉泵入增强心肌收缩，病人术前重症监护室监护期间，心电图示窦性心律，心率80～100/min，动脉血压（ABP）为（90～105）/（60～65）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未发生恶性心律失常，为病人等待合适供体争取了宝贵的时间。

2.2 术中预防感染 术后感染是心脏、肾脏移植面临的一个重大问题[3]，术前手术间使用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，百级层流净化，手术严格执行无菌操作，控制手术间人数，术前30 min 遵医嘱应用头孢类抗生素预防感染。巡回、器械护士提前熟悉该联合手术的方案和步骤，手术物品、器械准备齐全，各项操作熟练、细致，做好应对突发情况的应急预案。术中与麻醉师配合，维持病人生命体征平稳。与此同时，做好供心、供肾的保护也是移植成功的重要环节，取供体组与手术组保持密切联系，尽量做到无缝衔接，缩短心脏、肾脏热缺血及冷缺血时间。

2.3 心脏移植后监护要点 根据术前讨论结果，病人先进行心脏移植，体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）时间60 min，整体耗时390 min。但由于停止体外循环后，食管超声评估病人心肌收缩欠佳，血管活性药物用量较大，没有继续实施肾移植手术，而是先行转入监护室进行监护治疗，拟调整病人心功能及容量状态后再行肾移植手术。病人入监护室后显示，中心静脉压（CVP）12 mmHg，肺动脉楔压（PAWP）5～8 mmHg，病人无尿，血气生化显示：pH 值7.2,血钾5.4 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）18 mmol/L,立即予病人行床边CRRT治疗纠正内环境及电解质紊乱。ABP在多巴酚丁胺3 μg/（kg·min）以及去甲肾上腺素0.3～0.4 μg/（kg·min）联合静脉泵入作用下维持在（85～105）/（47～60）mmHg，心排量（cardiac output，CO）3.5～3.7 L/min，乳酸（LAC）

6.8 mmol/L，提示有效循环血容量不足，CRRT 暂不超滤，并给予人血白蛋白200 mL、红细胞悬液3.5 U静脉输注提高胶体渗透压，ABP渐升至（102～112）/（56～62）mmHg，肺动脉压（PAP）为（26～30）/（8～15）mmHg,心排量升至4.2～4.9 L/min，肺动脉楔压（PAWP）10～11 mmHg，外周血管阻力指数（SVRI）1 949 dyn·s·cm-5·m2，将去甲肾上腺素用量以0.05 μg/（kg·min）逐渐下调，3 h 后复查血气，提示LAC 降至3.8 mmol/L。低心排综合征得到纠正，前负荷达标，逐渐增加CRRT 超滤量至200 mL/h。病人心脏移植术后在监护室监护、治疗9 h，液体总入量2 500 mL，CRRT 超滤580 mL，病人术后低心排、低灌注得到有效纠正，内环境及电解质紊乱情况好转。至肾移植手术前，去加肾上腺素用量已下调至0.08 μg/（kg·min），ABP（110～120）/（60～70）mmHg,平均动脉压（MAP）持续大于70 mmHg，肺动脉楔压（PAWP）8～10 mmHg，血红蛋白由81 g/L升至100 g/L,为肾脏移植的成功奠定了坚实的基础。

2.4 肾脏移植术后监护要点 心脏移植术后9 h，病人再次入手术室于全身麻醉下行右髂窝同种异体肾移植术，总耗时160 min。手术中肾动脉与髂外动脉吻合后开放血管，2 min 后可见淡血性尿液排出，手术顺利。病人再次转回监护室进行监护治疗。肾移植成功的关键因素之一在于保证充足的前负荷，避免肾前性因素导致移植肾功能恢复延迟[3]。然而，液体负荷过多，也容易导致右心的前负荷增加，进而影响左心收缩，不利于移植心的功能恢复。因此，根据床旁超声技术结合中心静脉压等压力指标动态评估病人容量符合情况是保证两个移植脏器功能恢复的重要前提。根据医生要求，病人每日尿量目标需要达到3 000 mL，病人术后首日尿量3 490 mL，第3 日尿量2 970 mL，尿量呈逐渐下降趋势，最低至1 185 mL/d，且在容量评估充足的情况下，使用呋塞米静脉注射后干预效果不佳。11 月30 日病人出现氧合下降，胸片提示双肺密度影，双下肺少许不张，尿量下降至每日1000～1500mL。肾功能提示：肌酐升至165.9μmol/L,尿素氮17.19 mmol/L。实验室检查：白细胞（WBC）12.79×109/L,中性粒细胞94.3%，C反应蛋白24 mg/L,痰培养：白假丝酵母菌，尿培养及引流液培养均为阴性。超声心动图显示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，射血分数（EF）61%。为病人更换高流量吸氧，并增加肺部护理、督促咳嗽咳痰后氧合改善仍不明显，病人肺部感染诊断依据不足，不能排除容量负荷过重导致的肺间质水肿，为防止大剂量利尿剂带来的肾损伤，医生决定为病人实施床边CRRT 治疗，24 h 超滤2 600 mL，自主尿量2 570 mL，24 h 总出量超3 600 mL。第2 天病人氧合改善明显，双下肺湿啰音消失，胸片改善明显，重新改回双鼻塞吸氧。病人肾移植手术后，共进行1 次CRRT 治 疗，CRRT 暂 停 后，自 主 尿 量 维 持 在2 000～3 000 mL/d，至转出监护室当日，病人肌酐100.3 μmol/L,尿素氮17.88 mmol/L。

2.5 急性排异观察及抗排异方案的实施 急性排异反应是心肾联合移植术后重要并发症之一，尽管两个器官具有共同的抗原性，但可能彼此独立地发生排异反应，因此对两个器官都需要进行排斥反应的监测[4]。针对移植心的监测指标有：注意观察病人是否有乏力、发热、气短、胸闷不适、心脏扩大及心率加快等心功能不全表现。每日进行超声检查观察心脏收缩、舒张功能的改变，心脏大小、心包积液以及等容舒张时间(rVRT)和压力半降时间(PHT)等作为辅助判断。在移植肾排异方面：每日通过监测肌酐水平来监测移植肾的免疫状态，通过肾脏B 超监测血流及阻力指数用于辅助诊断。另外，还要注意观察病人移植肾部位（该例病人移植肾位于右髂窝）是否出现疼痛、局部压痛、临近的盆腔引流管引流液的颜色、性质及量是否出现异常的情况。术后前3 d 每日为病人送检盆腔引流液培养及尿培养。如临床或实验室的检查怀疑排异反应，再行穿刺活检。该例病人采用抗排异方案为：手术当日予即复宁（兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白）25 mg+甲泼尼龙500 mg静脉注射，手术第2天应用即复宁25 mg+甲泼尼龙125 mg+骁悉和他克莫司口服抗排异治疗，随后甲强龙用量每次以10 mg 递减，7 d 减停，骁悉和他克莫司口服每周监测药物血药浓度，及时调整口服药用量。因抗排异期间应用大量激素，为病人加用硫糖铝保护胃黏膜预防消化道出血。病人入住监护室期间未发生排异反应，转科前日超声心动图示EF63%，肾功能正常，自主尿量满意。

2.6 保护性隔离及感染预防 为病人准备单间隔离病房，病人入住前使用500 mg/L 含氯消毒剂擦拭床单元、监护仪器设备、墙壁、地面，病室开窗通风。床单元纺织物品、病员服等用臭氧消毒机统一消毒。病房内配备监护仪、呼吸机、无创呼吸机、常用药物、常用耗材等，防止穿着无菌隔离衣的照护人员反复离开、进入隔离病房，增加污染率。病房按保护性隔离标准进行管理，进入病房的人员必须戴好口罩帽子，为病人进行近距离操作的工作人员必须穿好无菌隔离衣、洗手后再接触病人。上呼吸道感染或发热的人员一律不得进入。病房每日早、中、晚各进行1 次床单元及相关设备器械的物体表面擦拭，并进行每日2 次的循环风空气消毒。超声探头使用前后均使用消毒湿巾进行擦拭消毒处理，避免与普通病人共用一个超声探头。病人每日2 次使用洗必泰湿巾做全身擦浴，饭后及时协助病人清洁口腔，每日早晚两次协助病人使用银离子漱口液进行口腔护理。密切关注病人伤口情况，一旦敷料外观渗出，及时通知外科医生进行换药并更换敷料，防止切口相关感染。由于大剂量免疫抑制剂的应用，病人为感染高危人群，该病人采用达托霉素+美罗培南+卡泊芬净联合抗感染治疗。住监护室期间，定时为病人留取血、尿、痰的细菌培养，密切监测病人体温、血常规、C 反应蛋白等感染指标变化。病人转出监护室当日，病人血液、尿液、引流液培养均为阴性，痰培养由白假丝酵母菌转为嗜麦芽窄食单胞菌，白细胞11.59×109/L，中性粒细胞百分比91.3%，降钙素原（PCT）17.88 ng/mL，体温36.5～37.0 ℃。

2.7 康复锻炼 病人术后入室生命体征稳定后，病人Richmond 躁动-镇静评分（RASS）≤-2 分时，2～4 h协助病人翻身叩背，并帮助病人进行肢体关节被动活动或蹬踩被动脚踏车，每次30 min，每天2 次。当病人RASS＞-2 分，上肢肌力＞3 级，开始指导病人进行主动肢体功能锻炼并进行床上高坐训练，每日2 次。当病人RASS＞-2 分、下肢肌力＞3 级病人，指导病人进行主动运动锻炼，并协助病人下床转移至坐轮椅，每天1 次。在整个运动过程中，注意监测生命体征的变化及病人主诉，如出现脉压下降、心率＜50/min 或＞130/min、呼吸频率＞40/min、收缩压＞180 mmHg、SpO2＜95%等生命体征异常、强烈的人机对抗、新发心律失常等异常时要及时停止运动[5]。本例病人住院期间从第3 日开始下床床边坐椅，每次1～2 h，转出当日四肢肌力均达5 级。

2.8 心理护理及健康宣教 监护室作为封闭式无陪护病房，一般每日只有固定的探视时间，然而，这些举措对于心脏移植术后早期病情尚不稳定的病人无法实施。由于服用免疫抑制剂进行抗排异治疗，避免一切外源性的感染，因此无法安排家属进病房探视。更新探视方案，让病人使用手机或iPAD 与家属进行视频连线探视，避开病人进行治疗、休息的时段为病人弹性安排探视时间，也可以根据病人自身需求，适当延长探视时间。移植手术成功以后，病人往往存在一种焕然重生感，容易导致盲目的乐观和自信[6]。因此，在劝导病人保冷静、平和的心态同时，要对病人进行抗排异治疗的相关知识宣教，强调终身、正确服药的必要性及服药后可能出现的副作用，让其有充分的心理准备。3 小结

目前，国内文献报道的心肾联合移植手术较少，对于心肾联合移植手术围术期管理尚无统一标准[2]。本例病人出院3 个月回访各项指标正常，回顾并总结其治疗及护理过程，对于今后的心肾联合移植手术的围术期护理能够提供一定参考价值。心肾联合移植的难点首先在于心、肾移植时机的把握，当手术医生决定放弃同期移植两个器官时，如何通过调整移植心的前后负荷及机体内环境将心功能、血流动力学调整到适合进行肾移植的状态对后期肾脏移植效果至关重要。其次，心、肾移植后，两个脏器对于前负荷的需求不同，肾移植成功的关键因素之一在于保证充足的前负荷，避免肾前性因素导致移植肾功能恢复延迟。然而，液体负荷过多，也容易导致右心的前负荷增加，进而影响左心收缩，不利于移植心的功能恢复。因此，如何通过多方位的监测手段正确评估病人的容量情况，并动态、精准调节病人循环血量是促使移植心、肾功能同步恢复的重要步骤。而后，做好供体的排异监测、抗排异治疗并严格进行感染预防控制，是保证供体脏器存活的关键之处。最后，做好病人的早期康复及心理护理，是促使病人自理能力恢复，早日回归家庭、回归社会的重要手段。