舞蹈疗法在脑卒中病人中的应用研究进展

周王青，刘力硕，尹晓彤，朱蓝玉长春中医药大学，吉林 130117

脑卒中是指由脑血流供应异常引起的中枢神经系统损害，主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]，该病可能引起病人发生认知功能障碍以及运动障碍(平衡、步态、肌肉张力、躯体协调等异常)[2]。目前，脑卒中的发病率呈逐年增加趋势[3]，作为世界第二大死因，全世界每年约有1 600 万人发病，其中约570 万人死亡，500 万人致残[4]。据统计，卒中是国内人群首位的死亡原因[5]。相关研究表明，非药物治疗对脑卒中后康复具有一定价值，且早在2014 年的苏格兰卒中护士论坛(SSNF)中制定的脑卒中后的10 个优先事项，最重要的干预就是运动锻炼[6]。近年来，我国出台的《健康中国行动(2019—2030 年)》指出，要以“加强广大人民群众的身体健康和社会主义精神文明建设与和谐社会的发展”为目标，大力普及以健康、快乐、和谐为理念的社区舞蹈活动[7]。在国家政策的支持下，舞蹈疗法发展趋势良好。相比传统的物理治疗，舞蹈疗法凭借其低成本、易实施、疗效好等优势逐渐被国内外学者研究采纳和接受，其所呈现出的一种游戏性、社会性、整合性的乐趣体验成为脑卒中后恢复期病人参与康复计划的动力关键[8]。目前，国外有关舞蹈疗法在脑卒中病人的康复护理中应用较多，我国舞蹈疗法对脑卒中的应用兴起较晚且相关研究较少。

1 舞蹈疗法相关概念及作用机制

1.1 舞蹈疗法的定义 舞蹈疗法又称运动疗法、运动心理疗法或舞蹈运动疗法（dance movement therapy，DMT），早期发展来源于3 个方面：①舞蹈的治疗方面；②现代舞蹈中的表现性和交流性部分；③在团体和个人心理治疗中强调的人际互动[9]。因其作用学科和领域广泛，且不同国家和地区受不同文化、经济、医疗水平等因素影响，国际上并没有对舞蹈疗法做出统一的学科定义[10]。1966 年，美国成立了舞蹈治疗协会（American Dance Therapy Association,ADTA），将舞蹈疗法定义为：“通过结合心理治疗与舞蹈动作，从而达到病人生理、心理的整合”。在英国，它作为一种正式职业由英国舞蹈运动心理治疗协会管理，至今由英国舞蹈运动心理治疗协会和英国心理治疗师理事会共同监管[11]。而国内将舞蹈疗法定义为：“舞蹈治疗是指通过一系列特定的舞蹈动作来治疗在身体、情感、社会等方面存在一定缺陷或障碍的人，通过舞蹈动作的心理学效应改善参与者的心智，增强其意识信念，化为治疗驱动力”[12]。舞蹈疗法可以用于所有年龄、种族和性别的人[13]，它是综合运动和舞蹈的特殊心理治疗，同时也是一种艺术疗法[14]。

1.2 舞蹈疗法的干预方式 舞蹈疗法的干预方式大致分为3 种。①主动型：是指在康复治疗师和舞蹈老师在场确保病人运动安全的情况下保持安静，通常在没有音乐影响的情况下，观察病人动态，使病人在之前规范的舞蹈动作指导下自行锻炼，从而达到强化脑部记忆和肌肉记忆的效果[15]。②被动型：强调治疗师与参与者双方之间的非语言运动，即治疗师运用镜像学说，通过精确动作的模仿与病人协调呼应，从而产生共情，增强彼此的情感联系，并促进参与者的情感、认知、身体和社会的重新调整[16]。③综合型：主要依靠舞蹈疗法，不论治疗师或参与者是否采取主动运动，都应根据病人当下的生理、心理情况作出适当调整，以能达到最佳疗效的运动方案为主要依据，增强病人的康复参与度[17]。

1.3 舞蹈疗法的作用机制

1.3.1 神经生物学说 研究表明，舞蹈疗法可以诱导大脑神经的可塑性改变[18]。舞蹈疗法可促使齿状回产生更多新神经元并对大脑结构和功能变化产生积极作用[19]。结构变化包括海马体体积、左侧大脑半球腹前区的灰质体积增加[20]。功能性变化包括认知功能改变，如记忆力、注意力显著提高，平衡控制，社会心理参数稳步提升以及外周神经营养因子情况的改善[21]。另外，当病人模仿一项动作时，其大脑镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS）的神经回路就会被激活[22]。它存在于后额叶、喙下顶叶区、杏仁核、脑岛和前额皮层等处，可提供外部感知的内部模拟，并向边缘系统发送信号，从而整合个体感知觉[23]。

1.3.2 体液调节机制 舞蹈疗法的动作行为会刺激神经肌肉，从而影响内分泌系统，激发其调控体内激素水平变化的功能。人体的内分泌系统与中枢神经系统的生理功能联系紧密，主要包括分布在体内的一些内、外分泌腺及其分泌的激素。当感觉器官传递信号至中枢神经系统，就会使内分泌系统分泌相应的激素来进行体液调节，产生应激反应，还可调节营养物质的代谢和促进细胞分裂，从而改善神经系统功能，增强大脑灵敏性[24]。

1.3.3 心理学机制 舞蹈疗法能为病人提供一个新的治疗环境，而且在集体治疗的环境中,个体会感到一种安全感和信任感，因此，更容易产生共情，这使病人能够自由表达其想法和感受。治疗过程中病人所体验到的积极情绪对个体的意识和行动有着广泛的影响，使病人在更好地掌握对自我身体层面的控制并加强自我信任感的同时，积极地重新评估自己的活动能力。此外，病人能够积极调整他们的正常状态，因其意识到自身的优势和能力，并体验到相互激励所带来的小组共同体意识和团体成员的参与感[25]。

2 舞蹈疗法的应用成效

2.1 促进运动平衡，改善躯体功能 脑卒中可导致一系列的身体损伤，而各种肌肉力量损伤和平衡力控制的下降是导致活动受限的主要原因[26]。与传统康复(traditional rehabilitation,TR)相比，舞蹈疗法在改善运动平衡、肌肉力量与耐力等方面似乎更有效[27]。Hackney等[28]研究表明，30 h 的调适探戈课程可有效提高脑卒中病人的运动平衡、行动能力、耐力和双重任务能力。正如Gibson[29]2016 年指出的那样：“教授和学习安全和有效的活动方式，以活动为重点的康复治疗是非常重要的”。Subramaniam 等[30]选取了13 例脑卒中后持续上肢运动障碍的病人，经舞蹈训练后，参与者表现出肩部肌肉活动的改善，说明训练对改善持续上肢运动障碍具有积极作用，并且训练引起的效益也与跌倒的改善呈正相关。此外，舞蹈疗法还与改善病人步态、稳定性及步行耐力有关，有学者以班杜拉的“自我效能”和“结果原则”为基础，并引用芭蕾舞为灵感的舞蹈疗法[31]，结果证明方案具有可行性，能有效提高病人平衡运动能力。Rochetti 等[32]对11 例脑卒中后病人采用了波莱罗舞改善平衡运动，即古巴的一种节奏轻微且缓慢的舞步动作，每周两次，每次平均时间为50 min，伸展运动每次持续30 s，在伸展运动后，再练习波莱罗舞步，且根据病人自身情况逐渐增加难度。结果表明，采用博莱罗舞步的训练方法及课程的时间制定对病人来说均展现了良好的效果，并且病人在平衡运动方面有显著改善。

2.2 改善大脑功能，提高认知能力 卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment,PSCI）具有较高的发病率，是血管性认知障碍（vascular cognitive impairment,VCI）的一个亚型，与缺血性脑卒中的复发和康复密切相关[33]。认知属于大脑高级功能的范畴，PSCI 病人可能有1 个或多个认知领域的损害，包括方向、记忆力、注意力、延迟记忆、视觉空间功能等障碍[34]。Karkou等[35]认为舞蹈疗法是一种具有明显疗效和适宜的干预措施，尤其适用于那些PSCI 病人，或只是觉得很难用语言表达和探索自己情感的人。Bar 等[36]研究表明，芭蕾舞训练结束后的MRI 扫描显示受试者大脑皮层区域的激活增加，并捕捉到显著的大脑网络模型，说明学习和练习一项舞蹈运动对病人大脑的受损部位包括神经退化具有积极影响。Rektorova 等[37]的研究结果显示，参与舞蹈训练的病人右侧颞下区、梭形区和枕骨外侧区明显增厚，在参与者的不同白质区，径向扩散系数和平均扩散系数均有显著增加，表明病人在动作学习和熟练度方面有积极变化，且认知能力有显著改善。Zhu 等[38]研究者将60 例轻度认知障碍病人随机分为两组，结果表明，有氧舞蹈治疗对病人集中注意力，特别是情景记忆上有显著效果，并指出运动对认知功能的影响是必不可少的。

2.3 增强正性情绪，带动积极康复 脑卒中后病人的社区重新融合往往具有挑战性，这一时期病人陷入的困境多为个人难以适应其改变的身体，及重新定义他们与他人的关系和在社区中的角色，进而出现一系列消极康复的心理和行为[39]。其中，卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)是最常见的心理问题，大约33%的脑卒中幸存者受到影响。伴抑郁的脑卒中后病人，其死亡率较高，认知障碍更明显，生活质量更低，也显著增加了神经血管疾病复发的可能性[40-41]。舞蹈疗法通过结合音乐、运动和感官的三重刺激，提供一种心理、生理方面的非药物治疗。一项关于舞蹈方法对10 例病人步态和平衡影响的可行性研究表明，病人在接受舞蹈疗法后能明显感觉受到了积极的影响，心情变得愉快，想法变得乐观[42]。Beaudry 等[43]研究表明，舞蹈疗法有助于脑卒中后病人在社会人际关系中交往的流动性。报告指出，病人能从参与过程中获得幸福感和自我效能感，他们享受舞蹈课程带来的乐趣，并希望继续学习下去，尽管有些参与者会感到不同程度的疲劳。McCurley 等[44]研究认为，应以复原力为基础帮助脑卒中后病人预防或缓解其不良情绪，进行运动指导，传达乐观积极的信念，从而转化为健康行为的动力。Koch 等[45]研究结果表明，舞蹈组的参与者抑郁程度显著下降，运动活力和愉快情绪有效提升，抑郁、乏力、焦虑、紧张和疲倦等消极情感则相应减少。Jeong等[46]研究证明，舞蹈训练后参与者的血浆5-羟色胺浓度增加，多巴胺浓度下降，抑郁、紧张等情绪障碍得到明显改善，说明舞蹈疗法具有缓解抑郁和改善心理症状的作用，促使病人的自我行为向积极康复的方向转化。

3 展望

3.1 积极开展舞蹈疗法试验性研究 目前，国内针对脑卒中后康复病人舞蹈疗法的多中心、大样本且同期开展的随机对照试验研究不足，基于循证医学的荟萃分析质量不高，缺乏可信度，未对不同类型舞蹈疗法的作用机制进行探究，无法明确其最佳治疗方案，使舞蹈疗法发展存在阻碍。因此，国内可开展更多大样本、多中心且多学科融合的高质量研究来证明舞蹈疗法对脑卒中后病人康复的疗效并提供有力的理论支撑。

3.2 完善舞蹈疗法政策、指南 国内现阶段尚无科学、严谨的舞蹈疗法应用指南，各指标评价体系未建立，可能造成研究方法选择不当或结果的一定偏倚。同时，因缺乏治疗后的长期随访观察，导致无法确定舞蹈疗法的长远疗效。未来相关部门应制定完善的舞蹈疗法政策，发表权威指南，作为舞蹈疗法发展的奠基石和风向标，利于实践的更好开展，加快舞蹈疗法应用进程，为专科护士提供新的职业发展机遇，也为脑卒中后病人提供更有效且经济、方便的新式康复治疗。

3.3 基于互联网+舞蹈疗法的专科护士培养 可借鉴ADTA 的培养、考核及认证模式，制定符合国内的标准。医疗机构委派优秀护士到专门培训基地进行一定期限的进修学习，内容包括舞蹈疗法的不同类型和作用机制、对脑卒中及并发症的掌握等，培训过程中对突发事件的处理要有标准，经考核合格后颁发结业证书，或取得ADTA 的合作交流，在疫情时期采用远程线上教学课程，增加互动性，夯实理论与实践能力。舞蹈疗法专科护士学习结束返回医院后，应使其学有所用，标准划分工作职能、完善绩效考核、合理调控薪资和职称评定等规章制度，并提供一定的科研基金支持，激发舞蹈疗法专科护士的职业憧憬、热情和科研创新动力，在提升自身水平的同时为病人及医院带来可观效益。在国家大力发展互联网+医疗的政策背景下，护士可在医护APP 注册岗位，为相关需求病人提供上门护理治疗服务；另在微信公众号等平台提供门诊护理，评估病人自身情况、教授适宜舞蹈疗法，给予正确动作指导并发放视频或手册、充分了解舞蹈疗法的应用方式、脑卒中病人康复的需求，与病人共同决策制定康复治疗计划。

3.4 探究多形式康复之路 近年来，音乐疗法、舞蹈疗法等新式艺术疗法逐渐增多，大量国外研究证实了这些疗法的效应，给人启发跨学科之间的融合奥秘。单一学科的作用现已不能满足医疗发展的需要，应不断创新，在中医领域，可探寻基于阴阳五行学说的五禽戏、太极、七星功、气功等中医保健疗法结合子午流注，选择最佳治疗时间和方案，加强与舞蹈疗法的合并创新，发挥中西医结合作用；在西医领域，可结合深呼吸、冥想、瑜伽、渐进松弛训练等心身疗法，帮助病人放松活动肌肉，增加心理弹性，舒缓身心，因人制宜制定康复计划，探究脑卒中后病人的多形式康复之路。

4 小结

目前，舞蹈疗法作为一种非药物干预方法，对脑卒中后病人康复治疗的有效性被大众认可，但其严谨性、科学性、治疗性有待系统化，需在循证基础下有科学的依据和评价标准来支持。现有文献仍缺乏可靠的多中心、大样本的随机对照研究，对舞蹈疗法作用机制的研究涉及学科局限，也无统一、规范的指标评价体系和指南导向。因此，国内外学者应加强此方面的学术交流，不断完善舞蹈疗法的应用机制研究和干预方式创新，可结合数字化医疗系统或中医理论知识等，探讨最佳治疗方案，更好地促进舞蹈疗法在脑卒中后病人治疗中的应用发展。