维持性血液透析病人慢性病共病治疗负担研究进展

吴一平，黄燕林*，杨 洁，陈凤丹，邹宝林，陈国伟，王 涵

1.广西医科大学第一附属医院，广西 530000；2.广西医科大学

慢性病是现阶段主要的公共卫生问题,对我国居民生活质量和身体健康产生了巨大的影响。随着慢性病病人的逐渐增多,慢性病共病在慢性病病人的管理中具有极大的挑战。慢性病共病会增加病人的致残率和死亡率、延长住院时间、消耗大量的医疗资源，还会加重病人的经济负担。由于疾病、药物、自身认知能力不足、获得服务障碍、缺乏连续性护理以及医疗保健专业人员之间的沟通不足等因素影响慢性病共病病人治疗负担增加。因肾脏生理功能复杂,慢性肾脏病终末期血液透析病人多个器官受累,病人出现多种慢性病共病状态,在这种状态作用下病人自我保健工作量增加,去不同科室就医次数增多,各专科医疗建议存在矛盾等问题的出现都加重了病人的治疗负担。

1 血液透析流行病学

慢性肾脏病是全球公共卫生问题之一[1]。截至2017 年，全世界共有6.975 亿例慢性肾脏病病人，平均发病率约为9.1%，其中中国有1.323 亿例[2]。慢性肾脏病初期病人若未得到及时、有效的医治与护理最终将转归为终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）。ESRD 病人肾功能基本丧失，只能通过肾脏替代治疗技术来维持生命。现如今，临床上普遍采用的肾脏替代治疗方法有腹膜透析、血液透析和肾移植[3]。由于肾源稀缺，大部分ESRD 病人只能选择透析进行治疗，在我国以血液透析最为多见。全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）数据显示，2011 年—2018 年维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人数量分别为234 632例、248 016例、283 581例、339 748例、385 055 例、447 485 例、524 467 例、579 381 例[4]。

2 慢性病共病

2.1 慢性病共病定义 1970 年，美国Feinstein 教授提出慢性病共病是指机体同时合并有2 种或2 种以上慢性疾病的状态这一概念[5]。共病之间可以是相互关联、相互伴随，也可以是不相关的平行关系[6]。共病的表现形式包括:躯体-躯体疾病共存，如肾脏病与高血压;躯体-精神心理疾病共存，如肾脏病与抑郁[7]。共病状态常导致不必要的住院；治疗不同疾病多种药物作用下导致的药物不良事件；重复检查、矛盾性的医疗指导等问题的出现，更重要的是还会导致诸如肌少症、食欲不振、便秘等对机体不利的功能状态，严重者甚至死亡[8]。美国应对慢性病共病的资金投入巨大，总医疗保健支出的66% 用于治疗约27% 的共病病人[9]。Skinner 等[10]的研究表明，与仅患有1 种慢性病病人的医疗费用相比，患2 种或3 种慢性病病人的医疗费用高出19%，患4 种或5 种慢性病病人的医疗费用则高出32%。在医疗保险受益人中，超过2/3 的人至少患有2 种慢性病，占医疗保险支出的93%。

2.2 慢性病共病研究现状 在美国患有2 种或2 种以上的慢性病成年人约有25%[6,11]，患有3 种或3 种以上的慢性病老年人高达50%。Wang 等[12]的流行病学调查研究中，广东省居民患有2 种以上疾病的共病病人占11.1%。程杨杨等[13]调查的我国9 个省市45 岁以上中老年人患14 种慢性病共病结果中显示，在17 796 名调查对象中，同时患有2 种及以上慢性病的人数为7 321 例。2011 年，一项对中国广东省3 个地区约5%(n=162 464)的常住人口进行的大规模横断面调查，结果显示超过1/10 的病人患有2 种或2 种以上的慢性病[12]。在加拿大一项关于530 771 例成年慢性肾脏病病人的大型调查研究显示，25%的病人患有3 种或3 种以上的慢性病，5%的病人患有5 种或5 种以上的慢性病[14]。苏格兰1 274 374 例成年慢性肾脏病病人的初级保健数据集的横断面调查研究显示，近98.2%的病人至少合并有1 种以上的共病[15]。在接受肾脏替代疗法的病人中，超过50%的人除了患有肾病外，还伴有其他疾病[16]。

3 治疗负担

3.1 治疗负担定义 治疗负担是指病人卫生保健的工作量及疾病对病人功能和健康的影响[17]。治疗负担包括客观的治疗相关任务(比如参加预约、服用多种药物、剂量调整、测试、干预、参加透析)和感知的治疗负担。这种工作量既包括一个人的医疗保健任务，也包括父母、配偶、朋友、照料者、工人和社区成员的其他生活角色所需的竞争性需求[18]。在满足这些需求时，病人的能力是有限的，这可以描述为他们可以调动能力和资源来管理这一工作量。负担沉重的病人可能难以坚持处方用药和护理，然而不坚持必要的用药和护理会增加住院率和死亡率[17]。针对治疗负担这一问题可以让医生在医疗会诊中了解病人所面临的困难，从而调整治疗方案，使其更易于接受治疗，以获得更好的依从性[19]。

3.2 治疗负担理论依据 2012 年，Shippee 等[18]提出了与治疗负担相关的累计复杂模型（the Cumulative Complexity Model,CuCoM），此模型从病人角度出发强调其负荷和能力的平衡。病人负荷指的是病人的所有任务，包括工作、家庭、自我护理、服药等；病人能力不但包括病人自身能力还包括影响病人能力的其他因素，例如社会支持系统、健康素养等。该模型的关键是通过观察高强度的工作负荷和低水平的能力，改变病人的应对方式，从而改善相应的治疗负担。此外，病人负荷和能力会对治疗负担产生影响，治疗负担又会反过来影响病人负荷和能力，因此形成一个反馈系统。该模型的反馈循环为治疗负担,在病人出现高强度的工作负荷时,进一步强化病人能力。该模型还有助于寻找减轻治疗负担的方案,加强病人自我管理能力,从而改进生活质量。

3.3 治疗负担的影响因素

3.3.1 病人基本特征 相关调查结果显示，年龄与治疗负担呈正相关，随着年龄的增大，病人的治疗负担也加重[20]。这是由于病人在处理工作和照料家庭之余,还要兼顾繁重的治疗[18]。此外，病人长期进行疾病治疗和工作的丧失也会加重病人的治疗负担[21]。相比女性病人,治疗负担对男性病人的影响更小。

3.3.2 共病和多重用药 共病通常会引起病人就诊次数增多、用药复杂，从而加重治疗负担[22]。多重用药是指同时应用5 种或5 种以上的药物[23-24]。英国的一项研究进一步强调了早期或轻度慢性肾病共病治疗的重要性。在初级保健的1 741 例慢性肾脏病病人中，调查了11 种共病的分布及预后意义。分析发现，只患有慢性肾病的病人很少，共病和多重用药的病人很多。只有78 例(4%)参与者没有共病，453 例(26%)参与者有1 种共病(最常见的是高血压)，508 例(29%)参与者有2 种共病，702 例(40%)参与者有2 种以上的共病。同 样，1 033 例(59%)参 与 者 服 用 了5 种 或5 种 以 上 的 药物，198 例(11%)参与者服用了10 种或10 种以上的药物[25]。

3.3.3 病人能力 有研究指出，健康素养低的人比健康素养高的人更容易遭遇较高的治疗负担[26]。有调查表明病人的社会支持越多，相关并发症也越少，疾病适应越强，病人身体状况和生活质量也越好[27-28]。亲友的参与在病人的治疗过程中有十分重要的作用,亲友在病人的治疗过程中如能给予其健康管理相关支持,病人的治疗负担会明显减轻。

3.3.4 其他 杨志鹏等[29]研究表明，医保类型为城镇职工医保和城镇居民医保的慢性病病人治疗负担较轻，治疗负担的增加与医疗保险相关，与Tran 等[19]研究结果一致。Eton 等[17]发现，在多种背景问题作用下治疗负担会增加，如服用药物、情绪问题、角色和活动限制、获得医疗服务的经济负担以及医疗服务效率低下。

3.4 慢性病共病治疗负担的危害

3.4.1 个人资源紧张 疾病的复杂性、大量的自我管理活动[30]和治疗方案的差异性等都可能使病人缺乏协调统一的治疗[31-32],治疗过程也变得复杂且分散,导致病人个人资源紧张。

3.4.2 治疗选择困惑 医务人员之间缺乏协调性、医患沟通不充分、病人医疗信息的缺乏[17,33]等会使病人产生治疗方案选择的困惑，进行一些非必要的检查甚至是出现重复治疗的现象。

3.4.3 遵医困难 病人接受复杂的治疗方案和服用多种药物会产生遵医困难[34],从而给他们带来消极的影响，会增加病人的住院率和再住院率，增加病人的医疗花费，降低病人的生活质量和存活率。

3.4.4 拒绝医疗建议 当病人认为自己花费的时间、精力和成本等与自己得到的收益不相符时,他们就会不再接受医疗建议。当病人的治疗负担过重时,他们也会评估投资回报率，从而自主选择优先治疗顺序[35]。

3.4.5 恶性循环 面对治疗效果不佳的病人,医生通常会采取增强治疗的方法,为病人提供更加复杂的治疗方案,一定程度上加重了病人的负担[30]，从而产生了一种恶性循环，这种恶性循环严重阻碍了病人的康复进程。

4 治疗负担评估工具

很多用于评估治疗负担的工具和措施是针对特定疾病的[如生活质量-支气管扩张(QOL-B)问卷[36-37]、皮肤病学生活质量指数[38]]，这些工具将治疗负担作为长期生活质量问卷的一部分进行评估。有学者针对60 岁以上老年人研制了接受生命维持治疗意愿工具(Willingness to Access Life-Sustaining Treatment,WALT)，该工具用于检查治疗负担和治疗结果如何影响各种慢性病病人的偏好[39]。它主要通过充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和癌症病人来检验其信效度。此工具用描述治疗负担、目前身体状况、身体状况的可能性、期望延长生命的时间4 个方面。问卷分值与种族、年龄和功能受损状态有关,只能应用于有限生命(即临终期)的慢性病病人。病人治疗和自我管理体验(PETS)衡量标准使用了78 个项目的衡量标准，探讨了治疗负担的许多方面，包括了解健康状况、药物、预约、监测健康、锻炼、饮食、设备、人际挑战、费用、医疗保健提供者、服务困难、社会限制和疲惫[40]。首个用于评价慢性病病人运动治疗负担的问卷是运动治疗负担问卷(Exercise Therapy Burden Questionnaire,ETBQ)[41],可针对需要运动治疗的病人进行专业的治疗负担评估,从而指导医务人员为病人制定个体化的运动治疗方案。在评价慢性病病人的用药负担方面主要应用日常用药物负担问卷(The Living with Medicines Questionnaire,LMQ)[42]。此问卷包含8 个维度，分别为药物作用、接受药物程度、对生活方式影响、医患关系、关注药物程度、实际困难、药物的交流、病人与药师药物交流及自主/有节制用药，共42 个条目，此问卷只关注用药方面的负担。Duncan 等[21]编制的慢性病共存治疗负担问卷(The Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire,MTBQ)用来评价慢性病共病病人治疗负担情况。豆丽园等[43-44]于2020 年对此问卷进行汉化并进行了信度与效度的检验,汉化版的MTBQ 包含12 个条目和3 个维度，分别为用药及花费(5 个条目)、生活方式(3 个条目)、就 医(4 个 条 目)。总 问 卷Cronbach's α 系 数 为0.803,3 个维度的Cronbach's α 系数为0.624～0.740,总问卷的重测信度为0.947,3 个维度的重测信度为0.761～0.907。探索性因子分析各条目载荷均在0.4以上。

5 血液透析病人慢性病共病治疗负担研究现状

经调查发现，患1 种慢性病的病人比患多种慢性病病人的治疗负担轻，如今慢性病的问题日益严重[45]，多种慢性病对机体造成的伤害常大于单一慢性非传染性疾病对机体造成的伤害，同时也给病人带来更大的治疗负担[46]。对慢性病治疗负担的评价有助于制定有效及更易接受的治疗方案，以提高治愈率和降低住院率[47-48]。同时针对慢性病病人，除做好疾病的对症治疗和健康管理外，还需保持良好的服务态度以减轻病人治疗负担。

研究表明,为了遵医嘱,患有包含冠心病、高血压、抑郁症、骨关节炎、糖尿病以及COPD 之中任意3 种疾病的病人每天服用药物种类为6～13 种，拜访相关医务人员次数为1.2～5.9 次/月,每月在健康相关活动花费的时间为49.6～71.0 h[35]。1 例同时患有以上6 种疾病的病人，每天服用的药物种类甚至达到18 种，拜访相关医务人员的次数为6.6 次/月,每月在健康相关活动花费的时间上涨到80.7 h。慢性肾病同许多慢性疾病一样,治疗目标具有双重目的——控制症状和降低风险[25]。阿拉伯一项研究报道，约35%的慢性肾脏病病人治疗负担为中重度,血液透析后病人的治疗负担明显加重,同时伴有2 型糖尿病、失明和瓣膜性心脏病等疾病会导致更高的治疗负担[49]。

众所周知，血液透析病人除了要进行每周2次或3次的血液透析外还要进行用药、病情监测等自我管理。而血液透析病人慢性病共病状况导致病人服药种类和次数增多、多种病情监测（如血压、血糖等）负担加重、不同科室就诊次数增多以及各专科医疗建议的矛盾性，这些因素都加重了病人的治疗负担。病人治疗负担达到一个极限后，病人会选择性减少某些工作，比如监测血压、血糖或漏服药物等，从而增加并发症的发生，加重病人疾病状况，甚至导致死亡。

国内慢性病共病研究对象多为中老年病人[7,50-55],且多为疾病现状的调查。研究的疾病类型也常见于指定的2 种慢性病或躯体及心理疾病共病[56-57]。而关于慢性肾脏病共病的研究鲜有报道。关于疾病负担的研究在国内[58-59]主要集中在自我感受负担[60-62]、症状负担[63-64]、照 护 负 担[65-66]、经 济 负 担[57,67-68]、心 理 负 担[69],而治疗负担的相关性研究很少。针对慢性病共病病人负担的研究也鲜有报道，大多数研究主要体现在经济方面[70],关于心理社会、日常生活等方面的研究较少。对于血液透析病人慢性病共病治疗负担的报道更是少之又少。

6 小结与展望

共病病人具有很大的临床异质性，并且在慢性疾病的数量、严重程度、聚集等方面有很大的不同。维持性血液透析病人工作-能力失衡、治疗负担和疾病负担问题日益凸显，使他们成为研究共病的理想人群。医疗工作任务重、生活方式受限、自身活动能力下降和血液透析带来的不良反应等多种因素结合在一起，使维持性血液透析病人有更高的疾病负担和治疗负担。部分病人还会出现自行中断治疗的情况。总的来说，如何以高效的方式给维持性血液透析共病病人提供更有效的诊疗服务成为当今医疗工作者、研究人员和政策制定者面临的一大难题。

对于维持性血液透析共病病人可以组织医疗服务来缓解其压力，在专科工作人员的带领下鼓励病人参与决策和共同学习，从而增强病人能力，帮助他们应对自己的状况。在后期也可以通过开展肾病一体化门诊，给病人提供更全面、更方便的多学科诊疗与照护。同时，还可以针对维持性血液透析共病病人安排常见共病相关的专科医生进行定期会诊或在血液透析室定期诊疗。随着社会的发展，就医方式呈现多样化模式，网上医院的开展与流行，病情稳定的维持性血液透析共病病人可以通过网上医院就诊开药，联网医保支付系统直接进行网上支付，结合物流运输将药物直接寄送到家。此外，还可以探索有效的途径或方法提高病人的能力，使其更好地适应共病叠加的工作量，以减轻病人共病治疗负担。最后，还可以通过促进卫生保健和公共卫生系统的变革，以改善维持性血液透析共病病人的健康。