1 例暴发性心肌炎并发肝素诱导血小板减少症病人的护理

郑 静，方振红，张丽萍

1.温州医科大学附属第一医院，浙江 325000；2.温州医科大学附属第二医院

肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)是一种罕见的免疫并发症,在肝素暴露者中发生率为0.1%～5.0%,根据病因分为1型与2型,2 型HIT 是指由肝素暴露后诱导免疫产生抗肝素/血小板因子4（PF4）/肝素抗体，一部分敏感病人发展为血小板减少症、血栓形成等危及生命的并发症,其特点是血小板计数降低、出血风险较低反而体内高凝，HIT将显著增加病人脑梗死和心搏骤停风险,预后取决于对本病的早期识别和干预[1]。暴发性心肌炎是由感染、自身免疫性疾病等引起的以心肌炎性损害为主的全身性疾病,死亡率高达50%～70%[2],主要特点是起病急、病情进展迅速，早期病死率极高,但一旦度过危险期预后良好[3-4]。机械生命支持包括体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、持续肾脏替代治疗（CRRT）以及呼吸机辅助通气,其可有效降低病人的院内死亡率，实现暴发性心肌炎54.5%～74.5%的总生存率[5]。2021 年7 月,我科收治1 例暴发性心肌炎并发HIT 的病人,经多学科协作诊疗和精心护理,病人于入院后第24 天病情好转平稳后转感染科继续治疗。现报告如下。

1 病例及治疗

1.1 病 例 介 绍 病 人,男 性,40 岁,2021 年7 月3 日 因“发热6 d”于当地医院就诊时晕厥1 次,当地诊断“暴发性心肌炎、心源性休克、肝功能不全、急性肾衰竭”收住,病人既往有乙型肝炎病史,否认高血压、糖尿病病史,入当地医院当天请我院ECMO 团队行ECMO 置管术后转入我科。入院查体：镇静状态,经口气管插管接呼吸机辅助通气,ECMO使用中,体温36.8°C,脉搏81/min,呼吸17/min,血压95/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,皮肤及巩膜无黄染,腹软,外院以生理盐水50 mL+肝素6 250 U 微泵抗凝。实验室检查：血小板105×109/L,白细胞16.34×109/L,血红蛋白110 g/L,氧分压166 mmHg,二氧化碳分压22.3 mmHg,乳酸12.2 mmol/L,肌酐306 μmol/L,总胆红素63 μmol/L,谷氨酸氨基转移酶4 578 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶8 444 U/L,凝血酶原时间38.1 s,活化部分凝血活酶时间81.8 s,D-二聚体4.3 μg/L,国际标准化比值3.75。

1.2 治疗及转归 病人入科后继续ECMO治疗,停用肝素,改生理盐水50 mL+比伐卢定0.125 g微泵抗凝,同时予以抗生素、激素冲击、营养心肌等药物对症治疗,并开始行ECMO联合CRRT治疗。入科第6天病情趋于稳定,撤除ECMO。入科第7天拔除经口气管插管。入科后病人血小板进行性下降,予以静脉输注血小板、纤维蛋白原、血浆等对症处理,血小板仍迅速下降,入科第10天血小板3×109/L,血液科会诊后予骨髓穿刺排除血液疾病,HIT 评分系统（4Ts）评分6分,外送HIT抗体检测并启动HIT治疗[6-7],停用所有管道冲洗用肝素,静脉输注人免疫球蛋白,其后病人血小板逐渐上升。第13天化验报告示：HIT相关IgG抗体阳性（ELISA法）,确诊HIT。第14天血小板上升至29×109/L,予以停用激素及免疫球蛋白。第19天出现明显的巩膜、皮肤黄染,总胆红素332 μmmol/L,感染科考虑“肝功能不全,肝硬化”,于第24天转感染内科继续治疗,血小板计数44×109/L。随访20 d,血小板稳步上升中,2021年8月17日血小板计数121×109/L。

2 护理

2.1 ECMO 联合CRRT 治疗HIT 的护理

2.1.1 抗凝策略 ECMO 联合CRRT 治疗期间血液与非内皮表面接触导致血小板激活，从而继发血栓形成和血液成分破坏，因此，抗凝治疗是预防血栓形成和血液破坏的必要措施，但抗凝过度又会继发出血并发症的发生,治疗期间抗凝管理异常重要，病人并发HIT进一步增加了抗凝与抗出血平衡的难度。病人转入我科后根据我科ECMO 抗凝管理常规停用肝素，改比伐卢定微泵维持抗凝，用法为生理盐水50 mL+比伐卢定0.125 g 微量泵泵入，比伐卢定属于直接凝血酶抑制剂药物，与肝素相比具有药代动力学、药效学及与HIT无关等优势[8]。比伐卢定半衰期短，用药期间需每2 h监测激活全血凝固时间（ACT），病人因凝血功能差，微泵流速从0.8～2.0 mL/h 即可维持ACT 在180～210 s 的目标水平，低流速微泵用药时为保证药物剂量持续稳定,需严格专管专用输注，防止其他药物调整的同时改变比伐卢定剂量，更换药液时，提前准备并进行微量泵之间对换，减少药液中断时间；定期监测出凝血功能,凝血因子检测受多种因素干扰，为保证化验准确，采集标本时注意质量控制，包括两管法、大号针头、低压止血带、正确的试管抗凝剂与血量比例、尽快送检等[9]。

2.1.2 血栓形成与出血的观察 约51%的HIT 病人在血栓形成后才得以诊断，诊断时无血栓病人30 d 内血栓形成风险高达53%[10]，该例病人入院后Padua 血栓风险评分10 分,因此血栓的观察与预防是重中之重。①早期发现肢体血栓形成的征象：采血过程关注血液是否存在高凝状态；量取髌骨上下10 cm 处做好标记，每隔4 h 测量腿围做好记录；每隔4 h 评估双下肢皮肤温度与足背动脉搏动；每天行床旁血管超声检查动静脉血流信号。②早期活动预防血栓：制动镇静期间协助四肢功能位摆放,病人入院第2 天起，心脏康复师给予被动肢体活动，入院第7 天撤除呼吸机辅助通气后，指导病人踝泵运动，在康复师指导下给予机械辅助运动，入院第11 天开始离床活动。③神经系统栓塞的观察：除外常规每隔4 h 神经系统评估,病人清醒后还要将评估贯穿于日常护理中，如沟通过程中观察病人口齿情况，饮水时观察有无呛咳情况，病人日常自理时观察有无握力变化等情况，出现脑梗死症状及时进行颅脑CT、MRI 评估，至病人出院，未出现脑梗死情况。④做好静脉血栓栓塞症（VTE）的预防宣教，提高病人自我觉察能力，嘱病人自感肢体胀痛等不适时及时告知护士。至病人转科日，未出现肢体栓塞症状。

HIT 病人本身很少发生出血情况[11]，但由于非肝素抗凝剂的使用以及ECMO、CRRT 治疗，仍需关注病人出血情况。包括：①每小时观察各穿刺点出血情况,每班记录核查管道外露长度,病人第5 天开始出现ECMO 置管处、深静脉置管穿刺点及桡动脉置管处严重渗血，加强观察，及时更换敷料并予以弹性胶布妥善固定各管道[12]。②观察皮肤、口鼻腔黏膜及消化道出血的情况，病人第8 天双膝下出现散在出血点及左侧腹股沟皮肤发绀，予以严密监测出血点及腹股沟瘀斑进展状态。第11 天出现腹部膨隆、腹泻，即予送检大便隐血试验，提示隐血（-）,暂排除胃肠道出血，监测腹围并指导病人皮肤、口腔黏膜等出血的观察，共同参与护理，以降低出血的发生率。③抗凝期间尽量避免有创操作，包括肌内注射以及皮下注射，确需行穿刺时延长按压时间至出血完全停止，并对穿刺点延长观察时间，避免皮下血肿。本例病人至转科日无重要脏器出血。

HIT 病人ECMO 膜肺及管道、CRRT 滤器与管路的日常观察与维护，包括护士每隔4 h 观察膜肺及管道凝集状况，出现血凝块时及时汇报，进一步采取对症处理；本例病人住院期间共输注血浆600 mL，红细胞2 U，血小板20 U，研究显示输入血液、白蛋白等均会增加血液的黏稠度，使体外循环凝血发生率增高[13]，且病人因血小板低，无法实现CRRT 治疗前全身肝素化，对于预防非计划下机、保持治疗连续性难度巨大，在严格按护理常规管理CRRT 管路、严密监测滤器凝血指标后，该病人撤除ECMO 置管改经左侧腹股沟临时血液透析管行CRRT 治疗后发生2 次输血后滤器凝集的非计划下机，滤器使用时间分别为14 h、22 h，对于无法避免的非计划下机的危重症病人，预见性判断滤器凝集情况，使用第2 台CRRT 机器提前预充，以减少中断时间，维持内环境稳定。

2.1.3 严格限制肝素暴露的护理策略 限制肝素暴露是预防、治疗HIT 的最佳方式[14]，4Ts 评分6 分即可开始HIT 治疗，禁止一切肝素接触，采用生理盐水替代肝素液封管及血流动力学监测管路的持续冲洗[15]，左股静脉血液透析管在未进行CRRT 治疗期间每隔8 h使用生理盐水进行管路维护，预防管路堵塞。HIT 发病率低，确诊费用昂贵，临床辅助科室及部分医护人员对此病认知有限，较多关注的是其出血风险，而忽略HIT 或肝素诱导血小板减少性血栓形成（HITTS）的发生。因此，除外病人腕带、病历、床头标注，交接班强调“肝素过敏”的信息以外，在科室工作群传达此信息并组织学习疾病预防治疗的相关知识，做到科内人人知晓，转科、外出检查接触其他医护人员时做好重点交接。确诊HIT 的病人需要终身严格避免肝素，这将影响病人未来的抗凝治疗，向病人及家属做好详细解释，肝素来源包括普通肝素；低分子肝素，如依诺肝素、达肝素钠；用于动脉导管或静脉肝素帽的肝素冲管；肝素涂层导管；含肝素的药物；某些造血干细胞制品、静脉药物制剂、全胃肠外营养制剂等[7]。

2.2 以机械支持为核心的综合护理 2017 年，中国成人暴发性心肌炎诊治专家共识中提出以生命支持为依托的综合救治方案，包括机械生命支持、免疫调节治疗、抗病毒治疗，其中机械支持是其核心部分，据此制定针对机械支持的护理措施。

2.2.1 机械支持治疗的护理 病人入院后予ECMO、呼吸机、CRRT 治疗,旨在通过机械辅助方法，使心脏充分休息，逐步恢复心脏功能[16]。护理要点包括：①严密观察各仪器的运行情况；②保证管道连接紧密、通畅并妥善固定，更换体位时，由专人负责管路安全并固定ECMO 管道；③预防医疗器械相关性损伤，ECMO 体外管路管径粗且重，与皮肤接触点预防性使用泡沫敷贴做好保护措施；④采用保护性肺通气策略，镇静期间使用Richmond躁动-镇静评分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）评分定时评估调整药物剂量，保持RASS 评分-2～2 分，并实行每日唤醒评估[17]；⑤ECMO 联合CRRT 治疗时，血液净化管道与ECMO环路耦合时严格无菌操作，上下机时注意ECMO 血泵前后压力，防止血液逆行灌入；缓慢引血，阶梯式回血，调整ECMO 参数时注意CRRT 各监测点压力变化[18]。

2.2.2 多维度的感染防控 感染防控对于每例病人都意义深远,各种类型的病源感染均会加剧血小板减少。研究显示，ECMO 治疗期间,病人医院感染发生率为9%～65%[19],感染风险极高。ECMO 运行期间以病人床单位为中心设立1 m 线,建立床旁保护性隔离；经皮肤有创操作前使用洗必泰湿巾进行皮肤清洁,防止皮肤定植菌侵入；病人在胆红素升高期间,出现皮肤瘙痒症状,予以加强皮肤清洁护理,指导切勿搔抓,避免皮肤破损感染；气管插管期间每隔6 h 行口腔护理1 次,使用床头尺保持床头抬高大于30°,行滋养型喂养方式,避免腹内压增高导致反流误吸,防止肺部感染等。至病人转科日未出现管道相关感染及皮肤破损感染发生。

2.2.3 康复护理 ①运动康复：进行个性化早期心脏康复计划，该例病人于第11 天经充分病情评估后在康复师与护士共同协助下开始离床活动,除自感乏力外，生命体征平稳。②营养康复：以容量管理目标进行控制，量出为入。为尽早安全开放肠内营养，入院当天予以留置肠管，机械通气期间进行幽门下肠内营养，撤除呼吸机后由口咽康复师经充分吞咽评估后,给予清淡、易消化饮食，病人入科第9 天出现腹胀、白细胞增高，最高达18.47×109/L，CT 示“胰腺肿胀伴周边渗出，胰腺炎可能”，暂禁食期间予以肠外营养支持，第16 天复查CT 提示胰腺渗出减少，继续予以清淡饮食，后未出现腹胀不适。③心理康复：病人因病情恶化由当地医院镇静状态下转入，加上疫情防控要求，住院期间监护室谢绝家属探视，入院早期病人镇静中断清醒期面对陌生环境出现应激障碍，表现为伤人等无法配合治疗情况，医护人员采用以流程为导向的标准化沟通方式，对各种诊疗、护理操作详细解释，逐步增强病人的安全感，至入院第4 天病人清醒期配合治疗，入院第7 天无镇静状态下配合治疗，撤除呼吸机辅助通气，后期介入运动康复，病人情绪稳定，夜间睡眠安。

3 小结

本例暴发性心肌炎病人在ECMO 联合CRRT 治疗后并发HIT，由于机械辅助、感染等众多因素都有可能造成血小板减少，增加了此例病人HIT 的识别难度。HIT 的发生增加ECMO 以及CRRT 抗凝治疗与护理的难度。护理人员在ECMO、CRRT 以及保护性肺通气策略等方面实施针对性策略，帮助病人度过暴发性心肌炎的危险期。护士作为出血与血栓的观察者、监测者，制定并应用相应护理干预方案，有效地避免病人再次接触肝素，促进病人最终康复。HIT 是应用肝素后一种罕见变态反应，致残、致死率高，通过对此例病人的护理，提高了科室护理人员对HIT 的识别和护理能力。