腹腔镜结直肠癌手术的研究现状及进展

2022-01-01白芳天津市武清区中医医院天津301700

中国医疗器械信息 2022年2期

白芳天津市武清区中医医院（天津 301700）

内容提要：以往的20多年中，腹腔镜技术已在结直肠癌疾病的手术治疗中得到应用。国内病例对照研究和国外大样本随机对照试验均证实，腹腔镜结直肠癌手术相比于传统开放手术，其短期疗效更理想，且疾病预后基本一致。但一直以来，针对腹腔镜结直肠癌手术治疗的状况仍然存在较大争议性。目前腹腔镜结直肠癌手术已有了明显进步，如结直肠癌合并肝转移腹腔镜治疗、3D腹腔镜技术、机器人技术等。本文重点叙述腹腔镜结直肠癌手术的现状和发展状况。

21世纪医学外科领域共同追求的目标则为微创，Fowler学者、Jaclbs学者等在1991年则首次将腹腔镜用于结直肠癌疾病治疗中[1]，让结直肠癌疾病实现微创治疗成为了可能。但相比于开腹手术，腹腔镜结直肠癌手术是否更具优势，目前一直为争论的重点问题。随着近年腹腔镜技术逐步改进和应用，不断更新医疗器械等，尤其是腔内切割闭合器、超声刀等高科技器械的问世和应用，使得腹腔镜技术在临床应用日益广泛。但同时也发生相应问题，如清扫淋巴结的彻底性、手术切除范围、腹腔镜是否会导致病灶细胞种植或转移等。现有关腹腔镜结直肠癌手术治疗后生存率、复发率等方面，仍然缺乏前瞻性、大规模样本量的对照试验报告，还需进一步探讨和肯定其临床应用价值。所以，本文现对腹腔镜结直肠癌手术的研究现状和进展做出叙述。

1.腹腔镜结直肠癌手术的历史沿革

临床消化道恶性肿瘤发病率较高的一种则为结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）[2]，世界癌症组织在2015年则已报告称，恶性肿瘤疾病中，结直肠癌发病率达第三位[3]，且因结直肠癌疾病而丧失生命的人数在恶性肿瘤死亡人数中占比大约为8%～9%，位居恶性肿瘤死亡人数第4位。现临床仍然主要给予手术治疗。随着医学技术逐步改进，尤其是微创理念引入并深入到医学外科行业中后，腹腔镜具备的恢复速度快、创伤性小等优势，已得到临床患者和医护人员的认可，且发展速度非常快。德国1985年9月首次成功实施腹腔镜胆囊切除术后[4]，腹腔镜则在医学外科各疾病诊治中得到了广泛应用。最初仅将腹腔镜技术应用到妇科、泌尿外科、胆道外科中。JacobS学者在1991年成功实施了腹腔镜右半结肠手术治疗结肠良性肿瘤[5]，此则表明结直肠外科领域开始使用腹腔镜技术。英国Guillou学者在1993年将腹腔镜技术应用到59例结直肠癌患者中[6]，证实了腹腔镜技术的可行性。而我国在2001年，香港一位学者则将中低位直肠癌5位患者采用腹腔镜全直肠系膜切除治疗[7]，且手术很成功。此后，随着医学显像技术和腹腔镜手术器械的提升，较多的结直肠外科医师均表明了腹腔镜结直肠癌手术具备住院时间短、患者痛苦小、围术期低并发症、术后胃肠功能恢复速度快、术中出血量小、创伤性小等优势，且图像具备的放大功能，可确保手术中盆腔视野清晰，手术医生的操作更为准确，以便临床技术交流和教学。2010年美国NCCN组织在结肠癌临床实践指南中提出[8]，腹腔镜结肠癌手术已成为临床治疗结直肠癌疾病的金标准之一。随着近年腹腔镜结直肠癌手术的广泛应用和发展，我国2015版《中国结直肠癌诊疗规范》[9]中未明确腹腔镜手术需限制原发病灶不在横结肠，进一步肯定了腹腔镜技术治疗结直肠癌疾病的地位。

2.腹腔镜结直肠癌手术的适应症与禁忌证

2.1 适应症

NCCN组织在2010年则提出[10]，对于结直肠癌疾病，若可治愈，则由经验丰富的外科医生负责实施腹腔镜结肠切除术，此手术治疗后，患者生存率与开放手术所获得的生存率基本一致。针对需探查全部状况的患者，不建议采用腹腔镜直肠癌手术进行治疗，此可能与国外中低位直肠癌占比较小等因素有关。2012年指南已明确可优先采用腹腔镜直肠手术进行治疗[11]，且存在较强的支持力度。NCCN组织2014年表示[12]，腹腔镜辅助结肠切除术的手术适应症也有了明显放宽，针对腹部粘连明显或存在患病迹象的患者也可实施腹腔镜辅助结肠切除方式治疗，但仍然不建议采用腹腔镜直肠癌手术，认可可以进行临床试验。回顾分析NCCN索引指南表明，TME理念在临床获益较大，缺乏证据的状况下，仍然表明可实施临床试验的观点，从事实上推动了直肠癌疾病治疗中，腹腔镜技术的发展。NCCN组织2015年指出[13]，治疗直肠癌疾病中，有关腹腔镜技术对照试验数据仍然有限。实际临床中，我国已将腹腔镜技术应用到结直肠癌疾病治疗中，期待大规模对照数据的研讨。

2.2 禁忌证

禁忌证主要包含：①病灶晚期会侵及附近器官和组织；②病灶造成的穿孔发生腹膜炎、结直肠癌合并肠梗阻；③合并妊娠、腹腔中粘连严重、病理性肥胖等因素会影响到腹腔镜技术的实施；④可能发生无法控制的出血症状，如门脉高压、凝血功能障碍等；⑤合并无法长时间气腹的疾病；⑥肝肾、心脑、肺功能异常，无法耐受者，且术前接受相应治疗仍然得不到改善者。

3.评价腹腔镜结直肠癌手术的可行性

临床实施腹腔镜结直肠手术时需遵从根治和切除恶性病灶的无瘤原则，包含：①彻底清扫淋巴结；②切缘足够；③非接触原则实施病灶操作；④整块切除病灶和附近组织。现临床治疗结直肠癌疾病的金标准之一则为开腹手术，需腹腔镜手术的疗效与开腹手术疗效一致，才会被认可，即将病灶两端足够长度切除后，彻底清扫淋巴结。近年，我国腹腔镜技术相对来说发展速度较为缓慢，其原因为，结直肠癌疾病在欧美国家发病率较高，而相对来说，恶性肿瘤占比较小，中低位直肠癌占比更小。而亚洲国家，如中国、韩国、日本等，有关腹腔镜结直肠癌疾病的相关报告则更多，因此，缺乏大样本、多中心、前瞻性有关腹腔镜结直肠癌治疗的长期报告。但从20世纪末开始，很多国家均将腹腔镜结直肠癌手术与开放手术进行对比的报告，如春后雨笋般出现在人们的眼前，均客观地认识到了腹腔镜结直肠癌手术的意义和可行性、优势性，为广泛应用腹腔镜结直肠癌手术奠定了基础。西班牙巴塞罗那学者在1993年率先实施了开腹结肠癌手术与腹腔镜手术的研讨，并在2002年，LACY学者发表了有关腹腔镜结直肠癌手术的研讨结果。我国相关团队也在2014年报告了1003例开腹手术和1111例腹腔镜结直肠癌根治术患者，各患者均在2003年～2011年接受疾病诊治[13]，证实了手术治疗短期疗效和术中获益。无论国外大样本研讨，还是国内病例对照分析，其结果均表明，腹腔镜结直肠癌手术虽会长时间耗费时间，但手术的淋巴结清扫数目、环周切缘阳性率、手术完成率等均与开腹手术基本相当，并在术后住院时间、肠功能恢复、术后疼痛、出血量、并发症发生率等方面比开腹手术更理想。此类结果均得到了循证医学的证实，为广泛实施腹腔镜结直肠癌手术提供了可信切实的依据，肯定了腹腔镜手术治疗效果。

4.3D腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用效果

以往采用的腹腔镜二维成像方式的立体视觉景深效果不太理想，手术操作者仅能依据自身具备的技巧和经验评估景深和各器官之间的解剖构成。所以，传统二维腹腔镜手术操作者需具备娴熟的操作技巧和丰富的操作经验，此则加大了操作失误率和操作难度，手术主刀者需面临非常大的技术挑战。面对此状况，近年临床在腹腔镜结直肠癌手术中引入了3D成像技术。现3D成像技术已更新至第二代，手术者可通过佩戴偏振3D眼镜，得到3D影像。偏光式3D技术和高清显示屏可将影像以立体、高分辨率的方式呈现出，让手术操作者能更好地了解和掌握附近器官的关系，降低手术操作者眼部疲劳感。

世界首例3D腹腔镜手术在2009年完成，Olympus、Srorz等公司则在2012年后将3D高清腹腔镜引入到医学临床中。我国有关3D腹腔镜技术对腹腔镜结直肠癌手术的报告逐步增多，且其治疗疗效相当于传统腹腔镜治疗方式。有学者将2013～2014年到院接受诊治的腹腔镜胃肠肿瘤根治术患者53例进行分析[13]，各患者均接受3D腹腔镜系统干预，其中17例接受腹腔镜经腹直肠前切除术、14例接受腹腔镜右半结肠癌根治术、3例实施腹腔镜乙状结肠癌根治术、3例实施腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术、1例实施腹腔镜横结肠癌根治术、2例实施腹腔镜左半结肠癌根治术、8例实施腹腔镜胃癌根治术、4例实施腹腔镜胃间质瘤切除术、1例实施腹腔镜下胃癌+乙状结肠癌根治术治疗，其结果均表明效果良好，均未发生死亡、并发症、中转开腹等，手术时间70～370min，出血量10～300mL，住院时间2～46d，排气时间1～5d。另有学者进一步对比2D腹腔镜技术和3D腹腔镜系统治疗结直肠癌疾病的效果[14]，表明3D腹腔镜结直肠癌手术可降低出血量、缩短手术时间，此方式的安全性和可行性得到了证实。此外，有报告显示，3D腹腔镜技术应用到结直肠癌手术中，可提升手术视野的层次感和立体感，确保医生操作精确度，并对医生的手术技能有提升效果，学习曲线得到缩短，加大操作环境舒适性。但3D腹腔镜技术在实施时，仍需配戴3D眼睛，术者佩戴初期可能会出现头晕等症状，立体影像近处实物感更为贴近，远处深远，甚至出现盲区等缺陷。3D腹腔镜技术发展至今，但因此技术在我国仍然处于起步阶段，应用病例数非常少，暂无有关专门对于3D腹腔镜手术治疗结肠癌疾病的循证医学报告。但随着技术不断发展，此类问题均会被逐步解决。立体视觉必将成为未来微创手术的主流，腹腔镜结直肠癌手术转变至3D阶段具有必然性。

5.达芬奇手术机器人应用到结直肠癌手术中的状况

3D技术基础上，对手术医生实施操作时的组织定位更有利，此则对机器人的问世奠定了基础，达芬奇机器人则可满足此点，此机器人手臂具有转动多方向性、手腕自由等特征，操作灵活性非常高，并可将手术术野放大至10～15倍，同时不会发生人体手部在实施手术过程中产生的自然性颤动，操作更为稳定。此技术的应用，手术视野较为狭小的状况下，也可实施精确手术操作，如分离、缝合等，此外，手术操作者在实施手术时也可坐着进行，此对手术时间长且手术操作较为复杂的手术也更为有利。WEBBR学者在2001年首次进行了机器人辅助结直肠癌手术后[14]，多个医学中心则先后实施了结直肠机器人手术。相比于结肠手术，机器人直肠手术更能做到扬长避短，人体盆腔空间小，神经丛分布密，此类均可让机器人发挥优势。虽目前有关机器人结直肠癌的手术报告较多，也证实了机器人手术治疗直肠癌手术的有效性和安全性。有报告称，纳入直肠癌患者22例进行讨论后[14]，结果显示，各患者接受达芬奇手术机器人治疗后，均未发生中转开腹的状况，手术平均时间（220±6）min，清扫淋巴结数目为（14.6±6.5）个，距离远切缘为（2.6±1.2）cm，住院时间平均为（7.8±2.6）d，病理检查显示阴性。另有学者报告称[15]，101例直肠癌患者接受达芬奇机器人手术治疗，均未发生中转开腹手术治疗的状况，73例为低位前切除术式，28例为经腹会阴联合切除术；59例病灶距肛缘低于7cm，23例7～10cm，19例10～15cm，均未残留癌细胞，7例发生并发症，排气时间（2.7±0.7）d，淋巴结清扫（17.3±5.4）枚，出血量（60.5±8.7）mL，手术时间（210.3±7.2）min。随着医学技术的进步，达芬奇机器人手术会在国内外得到广泛应用。