慢性难愈性创面评估工具的研究进展

李文雅，范 玲

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 110004

随着人口老龄化和糖尿病病人的增多，慢性难愈性创面的发生率随之上升，预计到2045年,全球糖尿病病人将达到7亿人，其中约25%的病人会有慢性难愈性创面[1]。这不仅会给病人带来疼痛、疲劳、睡眠障碍等生理上的痛苦，更会影响病人的心理健康。研究表明，至少有30%的慢性难愈性创面病人伴有抑郁或焦虑症状[2]。创面管理最重要的原则之一就是定期评估和记录创面愈合情况[3]，慢性难愈性创面评估工具可指导临床工作人员对创面进行全面、系统的动态监测，同时评估治疗和护理干预的有效性，但国内对此方面研究起步较晚且内容较少。现就慢性难愈性创面的评估工具进行综述，旨在为慢性难愈性创面进行客观、精确的评估提供理论依据。

1 慢性难愈性创面概述

根据国际伤口愈合协会的定义，慢性难愈性创面是指皮肤软组织损伤后，无法通过正常有序且及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面[4]。目前国内外关于慢性难愈性创面的时间界限还缺乏共识，Martin等[5]将其定义为经过3个月仍未愈合的皮肤屏障缺损；Leaper等[6]则认为慢性难愈性创面是指经过2～4周全面治疗后，仍存在20%～40%未愈合的创面，或经过6周的治疗后未完全愈合的创面。在临床工作中，多将经过1个月的治疗后未愈合或无愈合倾向的伤口认定为慢性难愈性创面[7]，具有发病机制复杂、涉及学科多、治疗难度大的特点。在我国，慢性难愈性创面以糖尿病性为主，根据其病因不同可依次分为代谢性溃疡、创伤性溃疡、压力损伤性溃疡和感染性溃疡等，病人以中老年人居多，呈现出农村多发于城市、男性多发于女性的特点。常见发病部位包括下肢、臀部和会阴、上肢及头面颈部，其中下肢最为多发[8]。流行病学调查结果显示，我国每年约有1亿人需要接受创面治疗，其中有近3 000万例慢性难愈性创面病人，给社会带来了巨大的经济和医疗负担[9]。

2 慢性难愈性创面评估工具

常见的慢性难愈性创面包括压力性损伤、糖尿病足和血管溃疡（静脉性溃疡、动脉性溃疡或混合性腿部溃疡）。评估工具可分为以下4类：普适性创面评估工具、压力性损伤创面评估工具、糖尿病足创面评估工具和下肢溃疡创面评估工具。

2.1 普适性创面评估工具

2.1.1 压疮愈合评价量表（Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH） PUSH由美国压疮专家顾问组于1997年开发[10]，可对各种慢性难愈性创面进行动态监测，目前普遍使用的是2001年修订的PUSH 3.0版本。PUSH包含3个评估项目：大小（长×宽）、渗出液量（无、轻度、中度、重度）和组织类型（皮肤完整、上皮组织、肉芽组织、腐肉组织、坏死组织），总分0～17分，分数越高表示创面越严重，持续监测时可依据评分的变化来判断创面的愈合进展，指导临床治疗工作，评分下降表明创面趋于愈合，治疗有效，反之则恶化，应考虑更改治疗措施。

Stotts等[10]进行了2项回顾性研究，以验证PUSH监测压疮愈合的有效性，用于验证预测模型对完全愈合敏感性的多元回归分析显示，PUSH在第6周解释了39%的方差，第12周解释了31%的方差，证实PUSH是压力性溃疡愈合的有效和敏感评测工具。Hon等[11]使用PUSH监测48例压疮病人、23例下肢溃疡病人以及28例糖尿病足病人的创面变化，结果显示，愈合与未愈合创面的PUSH评分差异具有统计学意义，量表总分与创面大小之间存在较强的相关性。蒋琪霞等[12]在2015年对PUSH进行了汉化及信效度检验，分析结果显示，量表总Cronbach'sα系数为0.823，各评估项目Cronbach'sα系数分别为0.770,0.791和0.868,重测信度系数为0.826,0.885和0.958，适用于中国压疮病人的治疗效果评价。

PUSH具有实用有效、对创面变化敏感的特点，且因其评估项目仅有3项，所以使用耗时短，不到1 min即可完成对创面的评估，但PUSH并没有对伤口的深度和边缘进行评估，伤口内部愈合与否并不会对总评分产生影响，所以不能用于评估深部伤口[13]，未来应对该工具进一步完善，考虑增加伤口深度等评估项目，提高评估精确性。

2.1.2 Bates⁃Jensen伤口评价工具（Bates⁃Jensen Wound Assessment Tool,BWAT）BWAT最初名为压疮状态评估工具（Pressure Sore Status Tool，PSST），由Bates⁃Jensen等于1990年开发，2001年经过修订更名为BWAT，修订后的BWAT包含2个不计分条目（伤口部位名称和伤口形状）和13个计分条目（大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型和数量、渗出液类型和数量、伤口周围皮肤颜色、外周组织水肿和硬化、肉芽组织、上皮化），除大小、深度、边缘和潜行4项评分为0～5分，其余9项评分均为1～5分，量表总分为13个条目得分之和，为9～65分，得分越高伤口越严重。名称的变化同时反映了该工具运用范围的扩大，不仅局限于原来的压力性溃疡创面，还可广泛运用于各种急慢性伤口，包括手术后伤口、感染伤口、神经性足部溃疡和下肢溃疡等[14]。

自开发以来，BWAT的有效性已在多项临床研究中得到了证实，Bates⁃Jensen等[14]在一项纳入了142例压力性溃疡病人的前瞻性研究中发现，BWAT的信度系数为0.92，可为评估压力性损伤创面愈合进展提供客观、可信的数据。Karahan等[15]对土耳其版本的BWAT进行信效度检验，结果显示，内容效度为0.82，Cronbach'sα系数为0.85。此外，BWAT还具有简单、快捷的优点，经过培训后，使用BWAT完成评估的平均时间仅需1.6 min，95%的评估可在5 min内完成[14]，便于临床使用，可有效节约时间。

2.1.3 TIME⁃H量表 由Ligresti等[16]于2007年编制，用于观察和记录各种慢性难愈性创面的变化，判断预后和指导治疗策略。量表由两部分组成，即伤口局部评估和影响伤口愈合因素的全身评估。TIME由创面处理的4项原则英文首字母组合而成，“T”指清除创面坏死组织（tissue），“I”指控制炎症、减轻感染（infec⁃tion），“M”指保持创面湿度平衡（moisture），“E”指创面边缘生长（epidermis）；“H”包括病人年龄、精神状态、自我效能、营养状况和易感染疾病5项，量表总分为0～18分，0～6分表示创面愈合，7～12分表示创面愈合不明确，13～18分表示创面难以愈合。Conduit等[17]发现这种评分方法在评估过程中可能存在歧义，如得分为愈合的创面实际上并未愈合，因此，对TIME⁃H的评分系统进行了改良，改良后的T、I、M、E 4项每项得分0～2分，总分0～8分，“H”5项分为A和B,两部分得分相结合，0～3分A/0～1分B为创面愈合，4～6分A/2～4分B为创面愈合不明确，7～8分A/5～8分B为创面难以愈合。该量表的优点是将创面的局部评估与病人全身评估相结合，更为全面、系统，但同时全身情况评分对总评分产生的影响可能会导致对创面的预测不准确。

目前，国内对于TIME⁃H量表的研究涉及下肢静脉溃疡、糖尿病足等慢性难愈性创面。李海艳等[18⁃20]的研究结果均显示该量表可用于评估创面愈合状态，对临床护理工作具有指导意义，但研究样本量较少，随访时间短，其在临床运用的有效性有待进一步验证。

2.1.4 图像伤口评价工具（The Photographic Wound Assessment Tool,PWAT）由Houghton等[21]在2000年研发，可通过二维照片来准确评估伤口状态并进行持续跟踪监测。评估项目包括伤口边缘、坏死组织类型和数量、伤口周围皮肤颜色、肉芽组织类型和上皮形成6项。为进一步提高PWAT在创面评估中的准确性，Thompson等[22]在2013年发表了PWAT的修订版，命名为rev PWAT（Revised Photographic Wound Assess⁃ment Tool），rev PWAT对评估项目进行了调整，数量也从原来的6项增加至8项，分别是大小、深度、坏死组织类型和数量、肉芽组织类型和数量、边缘和溃疡周围皮肤，每项赋值0～4分，总分0～32分，0分表示伤口完全愈合，分数越高伤口越严重。多中心试验结果显示，revPWAT的评定者间组内相关系数为0.71，重测信度为0.86，床旁评估和使用照片进行评估具有较好的一致性，可用于评估各种病因引起的慢性伤口[22]。rev PWAT的出现反映了创面评估的一种新趋势，即将远程医疗与创面评估结合在一起，从而提高创面管理的水平。对于较复杂、难以准确评估的创面，可拍摄标准化照片，通过网络将照片发送给伤口专家，进行远程评估和会诊，实现对伤口的动态管理。同时，这种评估方法也可以很好地保护病人的隐私，降低创面感染的风险。

2.2 压力性损伤创面评估工具

2.2.1 DESIGN工具 由日本压疮学会科学教育委员会开发，最终版本于2002年3月发布，用于评估压力性溃疡的严重程度和监测愈合过程。DESIGN由深度（depth）、渗出液（exudate）、大小（size）、感染（infec⁃tion）、肉芽组织（granulation）以及坏死（necrosis）6个项目首字母的缩写组合而成，当伤口呈口袋状即潜行存在时，将P（pocket）添加到缩略词DESIGN后。每个项目的严重程度分为“轻微”（用小写字母表示）或“严重”（用大写字母表示），因此，伤口的状态可以通过这种独特的字母表达方式快速确定，例如伤口深度、大小和坏死程度严重且存在潜行，则将伤口描述为“DeSigN+P”。总分0～28分，得分越高表明压疮越严重[23]。用压疮图片和真实压疮病人对7名护士进行DESIGN评定者间信度评价，结果显示相关系数分别为0.98和0.91，与PSST的效标关联效度为0.91，具有较高的评定者间信度和效度[23]。但DESIGN并未对各评分项目进行统计学上的加权，无法比较不同病人不同压疮之间的伤口愈合情况。

为弥补这一缺陷，Matsui等[24]在DESIGN工具的基础上进行了加权分析，于2011年发布了一种新的、经过验证的、用于监测压疮愈合进展的“DESIGN⁃R”工具。改良后的DESIGN⁃R将每个项目的权重从高到低排序依次为：深度（2.289）、大小（1.573）、感染（0.778）、肉芽组织（0.682）、渗出液（0.543）和坏死（0.529）。总分0（愈合）～66分（最严重），深度单独评价，其得分与总分分开，并在整个伤口愈合过程中可以改变[25]。该工具已在多中心、大样本人群中经过验证，具有较好的评定者间信度和效度[24,26]，适用于各种医疗机构。闫甜甜等[27]在对DESIGN⁃R进行了汉化及信效度研究，结果显示，量表总的Cronbach'sα系数为0.82，分半相关系数为0.76，量表的内部一致性较好，能对压疮的严重性进行分类，同时监测伤口状态的详细变化，为治疗方案的选择提供依据，适用于中国人群。

2.2.2 Sessing量表（Sessing Scale,SS） 由Ferrell等[28]于1995年研发，旨在评估创面随时间进展的愈合情况。SS将整个创面愈合过程分为7个阶段，并从肉芽组织、感染、引流、坏死和焦痂等方面对创面进行描述。每个评价项目赋值0～6分，0分表示皮肤正常但有损伤的风险，6分表示皮肤破损并伴有感染、坏死或可能的脓毒症。该量表的重测信度为0.84，可靠性较好，且具有对创面变化敏感、简单易用的特点，5 min即可完成评估[29]。但针对SS进行验证的研究人群较单一，仅限于患有压疮的养老院居民，在其他人群中是否适用还需进一步研究，同时量表的信度数据来源于对伤口护理有经验的护士，对于其他缺乏伤口护理经验的临床工作者，量表的可靠性尚不能确定。

2.2.3 CODED量表 由Emparanza等[30]在经验丰富的临床医生的评估基础上设计而成，用于判断压力性溃疡的严重程度，CODED由颜色（colour）、深度（depth）和伤口平均直径（diameter）的字母组合而成。CODED得分计算公式＝1.5+颜色得分+深度得分+伤口（平均直径/5），创面全部呈红色计0分，部分红色计1分，无红色计2分；对于深度，皮肤完整计0分，深度<5 mm计2分，深度>5 mm或出现坏死/骨外露计4分,得分越高表明创面越严重。采用两种工具同时对50处压力性溃疡进行评估，一种是CODED量表，一种是由经验丰富的临床医生从0分（最轻微）到10分（最严重）对创面进行评分，结果表明，二者之间具有高度相关性，相关系数为0.92，P<0.001,CODED量表是评价压疮严重程度的一种简单、有效的方法，耗时约5 min，无伤口护理经验者亦可使用。

2.2.4 Sussman创伤愈合工具（Sussman Wound Healing Tool,SWHT） 由Sussman等[31]在1997年研发，用于记录创面的动态愈合过程和治疗措施的有效性。SWHT包括2个部分共21个评价项目：第一部分评价创面的组织属性有关变量，含有5个正性指标（纤维增生、溃疡面收缩迹象、持续收缩迹象、伤口边缘附着、上皮形成）和5个负性指标（坏死、破溃、浸渍、红斑、出血）；第二部分评价创面的深度、位置和愈合阶段等，含有11个评价项目[32]。目前关于SWHT的研究较少，仅有的1项研究只对前10个变量的有效性进行了评价，且未报告工具的灵敏度和信效度，需要进行更多的研究来确定SWHT是否可以用于评价创面愈合情况。

2.2.5 脊髓损伤压疮监测工具（Spinal Cord Impaire⁃ment Pressure Ulcer Monitoring Tool，SCI⁃PUMT） 由Thomason等[33]在2014年开发，旨在评估脊髓损伤病人的压疮愈合情况。SCI⁃PUMT包括2个子量表，分别为几何因素（表面积、深度、边缘、隧道、潜行）和物质因素（渗出物类型和坏死组织数量），最低得分2分，最高得分26分，得分越高表示压疮越严重，推荐评估频率为每周1次，该工具同时提供了通用语言和定义用于描述压疮以及在评估过程中病人的标准体位（侧卧位、大腿屈曲）。Thomason等[33]运用SCI⁃PUMT对66例因脊髓损伤引起压疮的退役军人进行评估后发现，该工具的评分者内信度为0.81～0.99，评分者间信度为0.79，可有效、可靠且灵敏地监测脊髓损伤病人随时间推移的压疮愈合情况。2016年，Thomason等[34]开发了一个包含15个项目的工具包，通过线下培训、视频会议等方式培训临床医生和病人使用SCI⁃PUMT，以推广该工具在临床实践中的使用，加强对病人创面的管理。

2.3 糖尿病足创面评估工具

2.3.1 糖尿病足溃疡评估工具（Diabetic Foot Ulcer Assessment Scale,DFUAS） 由Arisandi等[35]于2016年研发，是首个用于评估糖尿病足溃疡创面的工具。该工具共包含11个条目，分别是深度、大小、大小分数、炎症/感染、肉芽组织比例、坏死组织类型、坏死组织比例、蜕皮比例、浸渍、伤口边缘类型和隧道，总分0～98分，得分越高表明伤口越严重，典型临界值为12分，可预测糖尿病足溃疡创面在4周内能否愈合。已开展的一项前瞻性队列研究显示，DFUAS与BWAT、PUSH和伤口表面积具有较好的相关性（相关系数分别为0.92，0.87和0.82），且敏感性高于BWAT和PUSH[35]，表明该量表是评估糖尿病足溃疡的有效工具，但量表总体证据质量较低，有待进一步研究证实，且该量表目前尚无中文版本，是否适用于中国糖尿病足溃疡病人还不能确定。

2.3.2 DMIST量表 由Makoto等[36]于2020年在DFUAS的基础上对评价条目进一步简化而成，不仅可用于评估糖尿病足溃疡创面愈合过程，还可作为指导治疗策略的工具。DMIST是深度（depth）、浸渍（maceration）、炎症/感染（inflammation/infection）、大小（size）、坏 死 组 织 类 型（tissue type of the wound bed）、伤口边缘类型（type of the wound edge）和隧道（tunneling/undermining）的首字母缩写。总分0～34分，得分越高表明伤口越严重，选择DMIST评分9分作为临界值，评分>9分，建议采取手术等积极治疗措施，评分<9分但创面未在4周内完全愈合，则建议考虑更换治疗策略，推荐每次评价间隔1～2周。在一项包括35例日本病人和118例印度尼西亚病人的研究中[36]，DMIST量表与PUSH和DESIGN工具的相关系数分别为0.831和0.822，组内相关系数为0.905，表明该量表有较好的信度。

2.4 下肢溃疡创面评估工具 腿部溃疡测量工具（Leg Ulcer Measurement Tool,LUMT）由Woodbury等[37]于2004年研发，专门用于评估下肢溃疡状态及其随时间产生的变化，以便临床工作人员能准确评价干预措施的有效性。该工具由14个临床医生评定项目（渗出物类型和数量、大小、深度、潜行、坏死组织类型和数量、肉芽组织类型和数量、边缘、皮肤活性、腿部水肿类型和位置、生物负荷评估）和3个病人或代理人评定项目（疼痛程度、频率、生活质量）组成，每个项目评分都有0～4分5个等级，其中医生部分总分0～56分，0分表示创面已经愈合。一项使用LUMT对22例患有不同病因导致的腿部溃疡病人进行评估的研究中显示，该工具的同步效度为0.82，总评分的平均组内相关系数为0.96，监测伤口状态随时间变化的反应系数为0.84，表明LUMT可靠性良好，可在临床工作中应用[37]。且LUMT使用方便，培训后仅需要3 min即可完成评估。

3 小结

准确的评估作为创面管理的关键组成部分，对于促进创面愈合、提高病人生活质量具有重要的意义。国内对慢性难愈性创面研究起步较晚，上文介绍的评估工具中，仅PUSH和DESIGN工具有中文版本，并对其信效度进行了检验。部分研究中运用了BWAT、TIME⁃H量表对创面进行评估，但在使用上并不规范严谨，如量表所采用的语言未经过标准化翻译与跨文化调试，评估项目和计分方法仍按照未修订的旧版进行等，所得出的研究结果证据质量较低。未来建议重视对国外成熟的慢性难愈性创面评估工具的引进，或研发适合我国国情的本土化评估工具，在制定过程中应考虑到工具的准确性和敏感性、评估时间、临床推广性等因素，以期在创面管理中实现早发现、早治疗、早干预，减轻病人经济负担，促进医疗资源有效利用。