刘宏岩运用益气温里化湿法辨治老年性便秘

2022-01-01刘宏岩

吉林中医药 2022年4期

王松，刘宏岩

（长春中医药大学，长春 130117）

便秘是常见的消化系统疾病，尤其多见于老年人。老年性便秘是指60 岁及以上老年人在无明显原因下出现了排便次数减少、粪便干硬或排便困难的疾病[1]。一项关于我国便秘的流行病学调查研究显示，一般人群患病率为8.1%，60 岁以上老年人群患病率为15%～20%，而80 岁以上老年人患病率可达37.3%，且患病率在逐年增加，并与年龄呈正相关[2]。老年人长期便秘不仅影响其生活质量，还会出现头晕、恶心、记忆力减退、皮肤粗糙等并发症；甚至会出现肛门疾病如：肛炎、痔疮、肛裂等；更甚者，心脑血管疾病患者会诱发心率失常、心绞痛、猝死等严重不良事件[3-5]。临床对于老年性便秘的治疗多以泻下药为主，虽可获得短期疗效，但长期使用会出现药物依赖性，损伤阳气而加重便秘。基于我国人口老龄化加剧、老年性便秘患病率增加以及失治误治的现状，对老年性便秘有效治疗方法的探求显得格外重要。

刘宏岩是长春中医药大学教授，博士研究生导师，临证、教学四十载，对《黄帝内经》与《伤寒论》《金匮要略》关于胃肠道的认识及张仲景学术思想有着深入的研究和深刻的理解，临床上运用中医药治疗老年性便秘有着丰富的经验，且疗效显著。现总结刘宏岩辨治老年性便秘学术思想及临证验案。

1 老年人生理特点

刘宏岩认为老年人生理特点有其特殊性，即胃肠道蠕动减慢、气虚为基、阳气渐衰，且三者间可相互影响，从而使得老年人具有排泄功能障碍的倾向，易患便秘。

1.1 胃肠道蠕动减慢老年人消化系统出现结构退行性变化及机能减退。肠道微生物多样性减少，优势菌群改变，有益菌减少（如厚壁菌门、放线菌门），有害菌渐增（如变形菌门），总短链脂肪酸可用性减少[6]。神经系统中神经元、神经递质数量及结构的改变则通过脑-肠轴影响消化系统[7]。消化系统退行性改变、肠道菌群结构及其代谢物失衡、神经系统进行性衰退使得平滑肌运动功能异常，并通过神经、体液调节进一步影响平滑肌运动，最终出现胃肠道蠕动减慢，从而在一定程度上影响机体消化、吸收、排泄功能。

1.2 气虚为基气是人体生命运动之动力。人一身之气包括先天之气和后天之气。先天之气禀受父母生殖之精，且先天之气随年龄增长而逐渐衰退，《素问·上古天真论》[8]云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”，说明先天之气随年龄增长而渐衰。后天之气则是饮食水谷入胃而转化成的水谷之气，且滋养五脏六腑。《灵枢·营卫生会》[9]云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”；《灵枢·五味》云：“水谷皆入于胃，五脏六腑，皆禀气于胃”。现代医学中消化系统的消化、吸收功能相当于中医中脾胃的腐熟运化功能，《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。老年人胃肠蠕动减慢导致消化、吸收功能减弱，即脾胃腐熟运化功能减弱，从而使后天之气生成不足，最终出现人一身之气不足的状态。气虚则推动、气化功能不足，津液运化输布失常，聚为痰饮阻滞气机，进一步减缓胃肠道蠕动。

1.3 阳气渐衰阳气渐衰是衰老的内因。1）阳气渐衰的必然性。衰老是生命活动过程中的必然现象，阳气在人体的生命活动中起到推陈出新的作用，随着年龄的增长，人体阳气量、机能逐渐减退，导致衰老发生，即《千金翼方》云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”。2）人不养慎是导致阳气渐衰的重要原因。《金匮要略》云：“若人能养慎，不令邪风干忤经络……”，起居有节、饮食有常是固护阳气的重要条件，若夏日喜冷、穿衣偏薄等，易致阳气虚耗，发生早衰。3）阳气渐衰的主要病机为阳明脉衰，水湿内盛。《素问》云：“五七，阳明脉衰”，阳明脉衰导致脾胃不能输布精气，运化失司，津液停滞化为水湿。临床表现为疲乏无力，畏寒肢冷，舌淡、舌体胖大、有齿痕、苔白厚腻或滑，脉沉缓或沉濡等。

2 病因病机

2.1 病因基于临证观察，刘宏岩认为老年性便秘的病因主要包括受寒和过劳，且易被忽视。受寒（包括外感风寒、寒邪直中）使本就阳气渐衰的老年人阳气进一步虚损，聚生痰饮阻滞气机减缓胃肠道蠕动而诱发便秘。仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食》[10]亦提到“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行”。过劳致虚发为虚劳[11]。过劳则损耗人体一身之气，使本就存有气虚状态的老年人更加气虚，诱发便秘。误治亦为老年性便秘不可或缺的病因。临床对大便不畅往往选用刺激性泻剂（主要成分为苦寒泻下药）、承气类方、麻子仁丸，即便选用具有健脾、补气功效的方剂，也往往添加苦寒泻下药，此等均属误治。误治确可取得短期疗效，但易产生药物依赖性，导致患者须长期服药以缓解便秘。而长期服用泻药会进一步损伤人体阳气，加重便秘，甚至出现“泻剂结肠”、结肠黑病变[12]。

2.2 病机刘宏岩认为老年性便秘病机多属阳气虚。李东垣在《兰室秘藏》[13]中提出气虚可致老年性便秘，即“又有年老气虚，津液不足而燥结者”。对于阳虚便秘早在《素问·本病论》就有论述，即“阳明不退位，即春生寒冷……食欲不下，大便干燥”；张仲景更是在《金匮要略·腹满寒疝宿食》中第1 条就提出“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难……此虚寒从下上也，当以温药服之”，并给出具体治疗法则即“温药”。阳气虚则推动之力不足，一方面使胃肠道传输减慢，饮食糟粕停留时间延长；另一方面气化之功减弱导致津液运化输布失调，分布不均，聚为痰饮阻滞气机，进一步影响胃肠道传输功能，最终形成便秘。因此刘宏岩认为胃肠道津液不足对于老年性便秘来说是标而非本，其津液不足应为津液运化输布失调的结果，并提出老年性便秘的根本病机是气虚为基，阳虚湿盛，气机升降失调。

3 治法探析

老年性便秘病位在胃肠道，且以通畅为要。《金匮要略·脏腑经络先后病》“若五脏元真通畅、人即安和”及《素问·五脏别论》“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”，分别从整体与局部的角度阐明胃肠道以通畅为要。基于“胃肠道以通畅为要”及老年性便秘根本病机“气虚为基，阳虚湿盛，气机升降失调”，提出采用益气温里化湿法治疗老年性便秘，旨在恢复胃肠道运化、传输功能，进而改善便秘，且临证疗效显著。

3.1 益气化湿，相得益彰刘宏岩善用黄芪、人参、茯苓、白术益气、补虚。《神农本草经》[15]（下文均简称《本经》）载：“黄芪，味甘，微温，补虚”；《名医别录》[14]云：“黄芪，补丈夫虚损，五劳羸瘦，益气”，《本经》云：“人参，主补五藏”，黄芪为补气之要药，人参大补元气，故主以黄芪、人参益气、补虚。白术、茯苓则辅以补气，通过消谷、消痰、利水进而起到益津液、益气之功，《名医别录》云：“术，消痰水，益津液，暖胃，消谷”，《名医别录》云：“茯苓，主大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府，调藏气，伐肾邪，益气力”。故黄芪、人参、茯苓、白术四药合用共起益气、补虚之效。

善用厚朴、枳实行气化湿。《名医别录》云：“厚朴，大温，主温中，益气，消痰，下气，治霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆，止烦满，厚肠胃”。《名医别录》云：“枳实，主除胸胁淡癖，逐停水，破结实，消胀满，安胃气”。厚朴、枳实可通过行气、消痰水而使气机运行无阻，即气行则水行。中医认为气虚则推动、气化功能减退，气虚使体内津液运化输布失司而聚为痰饮，内停之痰饮进一步阻滞气机，影响气机运行。所以单纯补气难以达到治疗效果，应配伍行气化湿药，通过行气、利水而使气机运行通畅无阻，通畅则可补气，通即是补。行气利水药与补气药同用使全方补而不滞，行而不散，相得益彰。

3.2 温里助气，化饮调中善用干姜、附子温里。《本经》云：“干姜，温，温中”；《名医别录》云：“干姜，大热，主治寒冷腹痛，中恶，霍乱，胀满”，《本经》云：“附子，温中”；《名医别录》云：“附子，大热，有大毒，主治心腹冷痛，霍乱转筋”。干姜、附子合用共起温里之功，温里一方面可助黄芪、人参补气，另一方面可增化饮之效，符合《金匮要略·痰饮咳嗽》“病痰饮者，当以温药和之”治疗大法。温里助气可增强胃肠蠕动，化饮则使气机通畅无阻，进而起到调畅中焦胃肠道运化、传输之功，促进排便。

3.3 补阳益气，强蠕通便善用肉苁蓉补阳、益气、通便。《本经》云：“肉苁蓉，味甘，微温，主治五劳七伤，补中，养五脏，强阴，益精气”，肉苁蓉具有益气之功，其性温有补阳之效。后世医家认为肉苁蓉可以通便，明·缪希雍在《神农本草经疏》[15]言：“肉苁蓉，独用数两……淡白酒煮烂，顿食，治老人便燥闭结”。现代研究表明肉苁蓉可增强肠蠕动而治疗便秘，张百舜等[16]通过实验研究发现肉苁蓉可增加小鼠小肠的肠蠕动，缩短排便时间。范亚楠等[17]通过动物实验发现肉苁蓉的有效作用部位总寡糖可促进便秘大鼠排泄，并显著提高5-HT、VIP、NT 含量，显著降低AQP3 水平。

善用炙甘草调和诸药，解附子毒，又助全方益气、补虚，诸药合用使得全方共同行使益气温里化湿的功效，从根本上恢复胃肠道正常功能，使体内津液运化输布正常，进而改善便秘。

4 病案举例

朱某，女，70 岁。2020 年11 月10 日初诊。主诉：便秘。现症表现为：疲乏无力，四肢酸疼，畏寒肢冷，小腿凉，食欲欠佳，服芦荟胶囊能便，不用则2～4天1 次，夜尿1～2 次，睡眠易醒，再难入睡，心烦易怒。舌淡，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉缓。此证病机属于以气虚为基，阳虚湿盛，气机郁滞。治以益气温阳，化饮行气。方药组成：炙黄芪30 g，党参20 g，茯苓25 g，炒白术15 g，厚朴15 g，炒枳壳15 g，豆蔻15 g（后下），木香10 g，醋香附15 g，柴胡10 g，干姜15 g，细辛5 g，制远志15 g，首乌藤25 g，乌药15 g，益智仁15 g，桂枝15 g，白芍30 g，盐沙苑子25 g，黑顺片15 g（先煎1 h），炙甘草15 g，肉苁蓉25 g。5 剂，水煎服，早晚分服。

11月24日2诊，患者自诉已停芦荟胶囊，大便1～2天1 次，黏滞，夜尿1～2 次，情绪可，睡眠渐好，食欲欠佳，疲乏无力，自汗，畏寒肢冷，皮肤瘙痒。腿抽筋，晚间较重。上方去香附、柴胡；加小茴香15 g，防风15 g。5 剂，水煎服，早晚分服。

12 月1 日3 诊，症状总体好转，食欲可，大便日1 次，黏滞，昨天多次，失气多，臭秽，夜尿1～2 次，睡眠尚可，疲乏、自汗好转，腿抽筋好转，脚踝已不肿，皮肤瘙痒。上方加炒蒺藜15 g。5剂，水煎服，早晚分服。

12月8日4诊，大便日1次，顺畅，夜尿1次，疲乏、自汗，皮肤瘙痒好转，双膝以下寒凉。上方去炒蒺藜；加高良姜15 g，葫芦巴25 g，补骨脂25 g。5 剂，水煎服，早晚分服。

按：据老年人生理特点可知，老年人阳气渐衰，津液运化输布失常，胃肠道蠕动减慢，易发生排泄障碍而出现便秘。本案患者为七十岁女性，已过“七七”之年，其阳气已渐衰，又有畏寒肢冷，小腿凉，夜尿稍多，舌淡，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉缓等阳虚表现，且以便秘为主诉，故本病属阳虚便秘。患者疲乏无力说明有气虚的基础，属慢性虚劳范畴[18]。气虚、阳虚是本，虚又可致郁，气虚、阳虚则推动无力使得津液运化输布失常，出现痰饮内停，饮停进一步阻滞气机，由于气血水生理病理密切相关，最终导致气血水功能异常，营卫失和。营卫不和则睡眠异常，《灵枢·营卫生会篇》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，论述了营卫不和可致失眠。气机运行不畅、郁滞则致心烦易怒。刘宏岩临证善于抓疾病本质，认为本病病机以“气虚为基，阳虚湿盛，气机郁滞”为主，运用益气温里化湿行气法治疗，方用黄芪、人参、茯苓、白术补气；厚朴、枳壳、豆蔻、木香行气化湿；柴胡行气解郁，香附理气行血；干姜、细辛、黑顺片温阳，诸药合用共奏益气温里行气化湿之功，又可调整气血水之异常；用桂枝、白芍（1:2），取小建中汤之意调和营卫，治疗慢性虚劳[20]；远志、首乌藤安神；乌药、益智仁温阳缩尿；肉苁蓉益气、补阳、通便；炙甘草调和诸药，全方从整体出发调和阴阳营卫气血，以达“五脏元真通畅，人即安和”的状态。诊治过程中用药随症加减，皮肤瘙痒是因风寒之邪郁卫而致营卫不和，加防风、刺蒺藜以助桂枝通卫；由于患者阳虚较重，前方温阳之力不够，故加小茴香、高良姜、葫芦巴、补骨脂以增该方温阳之功。全程诊治共4 次，且未用一味苦寒泻下药，最终大便恢复正常且顺畅，夜尿减少，疲乏、自汗好转，情绪改善，睡眠尚可，皮肤瘙痒、腿抽筋也均好转，总体状态较好。