悬吊核心稳定训练对髌股疼痛的影响△

章耀华，张 平，刘晓磊，张鸿悦，李 强，田姗娜，杨华清

（首都医科大学附属北京康复医院骨科一康复中心，北京 100144）

髌股疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome,PFPS）是一组以上下楼梯、下蹲、跳跃等功能活动中诱发膝前痛为主要临床表现的膝关节症候群。关于PFPS的发病机理，目前尚无定论，但有研究表明，除股四头肌功能异常外，PFPS患者的核心肌群激活的起始和恢复模式也会受损［1］。因此，在对PFPS患者进行康复治疗时，加强核心稳定性训练可能会起到重要的作用。悬吊运动疗法（sling exercise training，SET）是运用悬吊训练装置，通过不稳定状态下躯干或肢体的运动，以激活深层核心稳定肌群，从而增强核心稳定性的治疗方法［2］，被广泛应用于下背痛的康复治疗中［3］，但国内尚未有其应用于PFPS治疗的相关报道。本研究通过对43例PFPS患者的治疗，探讨悬吊核心稳定性训练应用于PFPS患者的治疗方案，并观察其临床效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年9月—2020年7月在本科门诊、住院治疗的PFPS患者43例进行前瞻性研究。纳入标准：（1）单侧 PFPS患者；（2）年龄 18～49岁；（3）上下楼梯、下蹲、跳跃及跑步等活动中至少一种可诱发疼痛［4］；（4）VAS 评分＞3 分，症状持续时间＞3 个月。排除标准：（1）既往有膝关节外伤史，如骨折、关节囊、韧带损伤等；（2）膝关节结构存在畸形或病理改变；（3）其他原因导致的平衡障碍；（4）基础状况无法耐受训练者。通过数字表法随机分成试验组及对照组，其中试验组22例，对照组21例。两组年龄、性别、身高、体重、病程等一般资料的差异均无统计学（P＞0.05），两组患者治疗前一般资料见表1。本研究经过首都医科大学附属北京康复医院伦理委员会审核通过，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 训练方法

对照组予以常规康复治疗，包括：（1）健康宣教：避免爬山、上下楼梯等活动；（2）物理因子治疗：通过高频电疗法、电磁疗法以及温热疗法等方法消除局部炎症，缓解疼痛；（3）肌力训练：采用弹力带伸膝抗阻训练和靠墙微蹲训练改善膝周肌力；（4）平衡及本体感觉训练：采用角度重现及负重位下平衡训练；（5）柔韧性训练：对膝周肌群进行牵伸。

表1 两组患者一般资料与比较

试验组在常规康复治疗基础上增加SET核心稳定性训练（Neurac训练装置，Redcord公司，挪威），具体操作如下：仰卧、侧卧、俯卧等不同体位下，分别训练腹横肌、多裂肌、臀大肌、臀中肌、腹内外斜肌等核心肌群。训练过程中，悬吊的位置由膝关节近端逐渐移至踝关节，通过改变悬吊位置来增加力臂逐渐增加难度（图1）。每天训练1次，每周3天，连续训练4周，根据患者症状、肌力及耐受程度适当调整。

图1 患者，男，35岁，患者行SET核心稳定性训练 1a:仰卧位SET训练，悬吊位置为膝关节 1b:侧卧位SET训练，悬吊位置为膝关节 1c:俯卧位SET训练，悬吊位置为膝关节 1d:仰卧位SET训练，悬吊位置为踝关节 1e:侧卧位SET训练，悬吊位置为踝关节 1f:俯卧位SET训练，悬吊位置为踝关节

1.3 评价指标

分别于治疗前以及治疗后4周对疼痛程度、膝关节功能及动态姿势稳定性进行评估。本试验评估人员不参与本研究其他步骤。

膝关节疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评定，0分表示无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛，分值随疼痛程度递增。膝关节功能：采用Kujala评分评定，共13项内容，其中跛行、负重、行走、大腿肌肉萎缩、屈曲受限、下蹲6项最高得分5分；上下楼梯、跑、跳、长时间保持屈膝坐位、疼痛、肿胀、髌骨半脱位7项最高得分10分。满分100分，分值越高，膝关节功能越好［5］。姿势稳定测试：通过测试单腿支撑的控制能力评估姿势稳定性，采用平衡测试仪（BIODEX平衡测试仪，BIODEX医疗系统公司，美国）进行。以患者在不同平台倾斜角度及稳定水平时测试的稳定指数作为评估指标。稳定指数包括总体、前后和左右稳定指数，数值越低，说明稳定性越好［6］。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 训练期间情况

所有患者均按照治疗计划完成康复训练，依从性良好，无不良事件发生。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间3～12个月，平均（7.22±3.19）个月。治疗4周后，两组患者的VAS评分、总体稳定指数、前后稳定指数、左右稳定指数均较治疗前显著降低（P＜0.05），而Kujala评分较治疗前显著增加（P＜0.05）。治疗前两组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后4周，试验组VAS评分、Kujala评分、总体稳定指数、前后稳定指数、左右稳定指数均显著优于对照组（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

指标V A S评分（分）K u j a l a评分（分）0.5 6 7 0.0 0 2总体稳定指数前后稳定指数0.9 6 6 0.0 3 4 0.7 4 6 0.0 2 1左右稳定指数时间点治疗前治疗4周后P值治疗前治疗4周后P值治疗前治疗4周后P值治疗前治疗4周后P值治疗前治疗4周后P值试验组（n=2 2）6.7 8±1.1 3 1.9 5±0.8 4＜0.0 0 1 5 9.7 1±4.7 9 9 0.6 2±3.1 6＜0.0 0 1 1.3 2±0.3 9 0.5 9±0.1 3＜0.0 0 2 1.3 8±0.3 8 0.6 3±0.3 0＜0.0 0 1 0.9 3±0.2 9 0.4 5±0.1 9 0.0 1 5对照组（n=2 1）6.5 7±0.7 4 3.8 6±0.8 5＜0.0 0 1 5 6.4 2±3.5 6 7 6.4 3±2.9 4＜0.0 0 1 1.3 2±0.3 6 0.9 3±0.1 7 0.0 4 1 1.2 0±0.3 2 0.9 8±0.3 2 0.0 2 0 1.0 8±0.3 3 0.7 6±0.1 9 0.0 4 5 P值0.6 7 3＜0.0 0 1 0.8 7 5 0.0 1 5

3 讨论

PFPS的发病机制目前仍不清楚，可能与作用于髌骨的静态及动态因素不平衡所导致髌骨运动轨迹异常有关［7］。除了膝周肌群的肌力及柔韧性失衡外，PFPS患者的核心即腰-盆-髋复合体的肌肉激活的起始和恢复模式也会不同程度受损［8］，造成下肢异常的关节位移和运动模式发生，进而导致平衡功能下降［9］。研究表明，核心稳定性下降，可导致髋关节内旋和内收增加，并造成膝外翻姿势，不仅影响膝关节正常运动模式，也会导致髌股关节压力增加［10］。因此，加强PFPS患者核心稳定性训练，可以减小髌股关节压力。

SET是一种神经肌肉训练技术，通过将躯干或肢体悬吊起来，在非稳定状态下的运动环境中训练肌肉收缩，达到改善肌肉力量、提高神经肌肉控制能力的目的。通过对稳定肌的重点训练，可以增强核心稳定优势［11］，目前临床主要应用于慢性下背痛等疾病的康复治疗［12-13］。将SET运用于PFPS的治疗是本研究的创新。SET可以使PFPS患者在不同的平面上利用自身重力的作用进行多平面、多关节的运动控制训练。这种异于传统的训练方式，对双膝关节的控制能力要求更高，不仅可以促进主动肌和拮抗肌的协同收缩，还可以刺激和激活膝关节周围的稳定肌，改善双下肢的姿势控制能力和神经肌肉协调功能［14］。本研究的结果提示，通过增加SET核心稳定性训练，试验组治疗4周后的VAS评分显著低于对照组，说明SET可以有效缓解PFPS患者膝关节疼痛。分析其机制，可能与以下原因有关：（1）改善了股四头肌肌力。Balci等［15］表明，以闭链运动为主的康复治疗可以改善股四头肌的激活时序和神经肌肉控制能力，也可增加伸膝过程中髌股关节接触面积，改善髌骨对合关系和运动轨迹，通过减小髌股关节压力来缓解疼痛；（2）提高髋外展、外旋肌力可以纠正髋关节过度内旋及膝关节外翻，减轻关节间隙的压力［16］；（3）核心稳定性训练可以减轻髌股关节压力。

本研究结果还显示，试验组总体、前后及左右摇摆指数显著低于对照组（P＜0.05），Kujala评分显著高于对照组（P＜0.05）。这说明核心稳定性训练不仅能缓解PFPS患者膝关节疼痛，还可进一步提高患者动态平衡功能和膝关节功能。首先，试验组的功能改善原因可能是疼痛减轻的结果，而核心运动在这种缓解疼痛中发挥了重要作用。其次，下肢运动所需的稳定性都是通过核心肌肉力量来提供的，核心稳定训练改善控制躯干和髋部肌肉的协调，提高下肢平衡功能可能是试验组功能改善另一重要原因。

综上，SET治疗能有效缓解PFPS患者的疼痛、提高膝关节功能和动态平衡能力。本研究为PFPS康复治疗提供了一定的临床思路，但尚存在不足之处：纳入总样本量较小、仅进行了短期疗效的观察，未设空白对照组，未对患者体力活动水平、工作及受教育程度等混杂因素进行统计，仍有待进一步研究。