带钩钢板固定Danis-Weber A型外踝骨折

张宇轩，许亚军，张兴飞

（无锡市第九人民医院足踝外科,江苏无锡 214000）

踝关节骨折属于关节内固定，是全身最常见的骨折之一，约占全身骨折的3.9%，关节复位不理想极易导致创伤性关节炎的发生，其中外踝骨折解剖复位是踝关节骨折治疗的关键操作［1，2］。

外踝骨折按Danis-Weber分型分为A、B、C三型，最常见的是Danis-Weber B型骨折，占所有外踝骨折的80%～90%，而Weber A、C型仅约占10%～20%；其中Danis-Weber A型外踝骨折因骨折线位置较低，作为一种特异性骨块，其内固定较困难，目前手术方法较多，疗效不一［3～5］。

本科2016年8月—2019年2月使用新型带髓内尖钩钩钢板治疗Danis-Weber A型外踝骨折50例，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共纳入50例，其中男28例，女22例，年龄18～65岁，平均（39.31±4.52）岁。其中左踝26例，右踝24例，均为单侧。致伤原因：扭伤22例，车祸伤16例，高处坠落伤6例，直接暴力伤6例。骨折按Danis-Weber分型全部为A型骨折。本组所有病人手术时间为受伤后1～5 d，平均（3.54±1.07）d。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

器械介绍：带髓内尖钩钩钢板（美国，TriMed公司）在腓骨远段纵行固定空间有限的情况下，钢板远端有两个髓内尖钩，术中使用专业顶棒锤击后，髓内尖钩可以进入外踝尖的骨质，与远端螺钉一起在骨折远端形成三角形立体固定，提高了抗扭转性能及稳定性，并且可以有效防止骨折远端螺钉松动导致外踝前后移位及内外移位，降低了复位再丢失的风险，钢板近端设有加压孔，通过专用加压钳可以有效的对骨折断端形成二次加压。

手术操作：经外侧切口显露外踝；复位骨折块，恢复长度与角度，克氏针临时固定；用拇指将钩板导向器（图1c）紧贴于骨面放置，使用2.0 mm钻头在外踝尖钻孔，将钩板的钩部从外踝尖插入。将置入器放在钩板的两钩之间，将钩板打入远端骨折块；调整骨块复位，在滑动孔中置入1枚3.2 mm皮质骨螺钉，不完全拧紧这枚螺钉，根据需要在远端骨块中置入额外的3.8 mm松质骨螺钉。将加压工具的改锥头插入螺钉帽中，将加压工具的固定钩端插入邻近的近端螺孔中，握紧加压工具进行加压，拧紧螺钉。在近端置入3.2 mm锁定皮质骨螺钉，根据需要在远端骨块中置入额外的3.8 mm松质骨螺钉，完成最终固定。术后第2 d在指导下行踝关节功能训练。

1.3 评价指标

采用踝关节活动度（range of motion,ROM）和1994年美国足踝协会（American Orthopaedic Foot＆Ankle Society,AOFAS）后足与踝评分评价临床效果。患者主观满意度问卷调查，优：患者对美观性、舒适度满意；良：美观性、舒适度有不适，心理可以接受；差：美观性、舒适度差，心理难以接受，影响患者的社会生活。并拍摄标准踝关节正侧位片评价骨折愈合情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用配对T检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

50例患者手术均顺利完成，术中骨折的显露及复位、钩板的放置及调整、骨折端的加压及最终固定均较顺利完成，手术均在1 h以内完成，术中无血管、神经、肌腱损伤，术后引流充分，无严重并发症，48例手术切口一期愈合，2例手术切口延迟愈合，经换药后愈合。术后按照加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）［6］，第 2 d 床边指导全范围背伸跖屈足趾，术后3～5 d在疼痛可耐受范围下，逐渐开始缓慢行踝关节主被动屈伸康复训练，2～3周下床行无负重训练，8周扶拐负重行走，12周以后完全负重行走。

2.2 随访结果

50例随访 12～24个月，平均（15.23±2.84）个月。末次随访时踝活动度测量结果见表1，与健侧比较，患侧踝关节背伸活动度小于健侧，差异具有统计学意义（P＜0.05)，两侧在屈曲、内翻、外翻活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05)。末次随访时，AOFAS评分为（92.32±4.84）分。患者满意度评价：优46例、良4例。

表1 末次随访踝关节ROM结果（°，±s）与比较

表1 末次随访踝关节ROM结果（°，±s）与比较

指标屈曲背伸内翻外翻患侧2 3.5 0±2.8 8 4 0.2 5±2.1 5 2 0.3 0±3.1 9 2 5.9 0±4.2 5健侧2 3.7 8±2.8 7 4 3.1 3±2.8 8 2 0.5 0±3.2 1 2 6.0 0±4.0 4 P值0.1 3 5 0.0 2 1 0.6 5 5 0.7 2 6

2.3 影像评估

术后影像显示所有患者外踝远端骨折均解剖复位，骨折断端经过术中加压后，断端均无明显间隙，钩钢板均在位，无移位及畸形。术后16～24周，影像显示骨折线消失模糊。1例患者在术后半年时出现骨髓炎症状，伤口红肿，局部压痛，拍片见骨折断端愈合良好，远端髓内尖钩处出现骨吸收征象，予以取出内固定后好转。至末次随访时，所有患者骨愈合良好，无骨不愈合、畸形愈合、骨缺血坏死、关节退变等并发症出现。典型病例见图1。

图1 患者，女，23岁，扭伤致左外踝Danis-Weber A型骨折，行左外踝骨折切开复位带髓内尖钩钩钢板内固定术 1a:术前CT三维重建显示骨折移位整体观 1b,1c:术前CT冠状位、矢状位示骨折移位 1d:术后正位X线片示钩钢板固定位置良好

3 讨论

新型带髓内尖钩钩钢板设计理念借鉴了猫科动物的獠牙，该钢板设计成为两个长尖钩的形状，可以较深的嵌入骨块内，从而牢牢地把持骨块同时控制旋转［7，8］。另外它也借鉴了建筑学中支撑作用原理，也是骨科内固定中经常会用到的支撑固定方法，小而薄的外形可实现超远端的放置，能够更好地支撑关节面，同时低切迹的设计能够保护更多软组织［9］。

本研究的结果显示，患者术后的骨折愈合、踝关节功能恢复及满意度均获得较好的结果，虽然在背伸活动中相比健侧略差，作者考虑为骨折术后小腿后侧跟腱及屈肌挛缩所致，但相比以往螺钉及钢板固定明显较好［10～12］；作者总结带髓内尖钩钩钢板的优势及特点：（1）踝部钩钢板远端10°外翻设计，解剖贴服，无需再次塑形，配有专用导向器，提高手术效率；（2）踝部钩板远端为双长尖钩设计，形成双平面固定，可嵌入骨块，配合锁定螺钉实现腓骨远端骨块多维空间把持；（3）踝部钩钢板在下胫腓联合位置设有滑动孔，便于下胫腓螺钉固定和钢板调整，配合专用的加压钳可实现强大的压力；（4）踝部钩钢板较传统腓骨远段锁定板更薄，术中术后对皮肤及软组织的激惹更小；（5）对于外踝远端撕脱及粉碎骨折，螺钉及钢板难以固定的骨块，带髓内尖钩钩钢板有着良好的适应证，对于骨块的把持力更高，稳定性更佳［13］。

本研究过程中1例患者在术后半年时出现骨髓炎症状，伤口红肿，局部压痛，远端髓内尖钩处出现骨吸收征象，予以取出内固定后好转。分析原因，考虑骨折远端骨块较小，术中软组织剥离较多影响骨块远端血运所致，但骨折断端愈合良好，取出内固定后好转。提示应熟练掌握钩钢板置入的技巧，避免软组织剥离过多及操作不熟练导致的反复钻孔等重复操作。

综上所述，带髓内尖钩钩钢板其骨块特异性固定设计理念，对Danis-Weber A型外踝骨折有良好的固定效果，其设计精巧，手术操作方便，对骨折端可以二次加压，钢板对软组织的激惹小，尤其对远端粉碎骨折块以及骨质疏松患者，术后可以早期行功能康复训练，获得满意的临床效果。