PDCA循环法在规范我院病区药品管理中的应用

黄斌,陈启迪（遵义医科大学第五附属（珠海）医院,广东 珠海 519100）

《三级医院评审标准（2020年版）》中一百一十一条明确指出“按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和标准，加强抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物、重点监控药物、基本药物、中药注射剂临床应用规范化管理”。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中4.15.2.5条款明确指出“对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全”，要求病区备用急救药品应有统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，药剂科对病区基数药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改[1]。目前是我院致力于“晋三创甲”的关键期，病区药品管理是我院的薄弱环节，存在管理不科学、不规范的现象。通过药学部、医务部、护理部、临床科室的协调配合，经过8个月的不断循环改进，本院病区备用药品的质量管理水平得到有效提高，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 研究资料为实施PDCA循环管理方法前（2020年11月）及实施后（2020年12月-2021年7月），全院23个普通病房及重症医学科（ICU）、急诊科、手术室、体检科、腔镜中心、门诊部、输液室等特殊区域的药品管理检查资料，检查范围包括病区药架、冰箱、急救车存放药品的使用、管理情况。药品包括急救药品、备用专科药品、冷库存放药品、特殊管理药品、高危药品等。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P） 现状调查：对2020年全院药品管理质量检查结果进行分类汇总，全院药品管理现状存在的问题有：①本院病区药品管理方面的制度不健全；②病区存放药品的品种和数量过多，无基数管理，账务不符；③全院各临床病区药品标签样式各异、药品标签模糊不清；④部分护理人员临床药品知识欠缺，对于如何正确管理病区药品不了解，病区无专人负责药品管理；医生开具较多非紧急临时医嘱；⑤无明确的高警示药品目录，无专区存放；麻醉药品和精神药品管理不规范，无交班记录、无出入库处方登记册；⑥药品未能正确分类，放置不规范，未按药品条件合理储存药品；⑦用药安全意识淡薄，用药效率低，流程混乱。存在过期药品，未严格执行“先进先出”；⑧设备不全。治疗室无温湿度计，无冰箱或冰箱内无温度计；无麻醉药品保险柜、病区库房无货架。并运用鱼骨图工具对药品管理问题进行原因分析（见图1）。

图1 药品管理问题原因分析

提出对策：针对以上存在的诸多问题，药学部、医务部、护理部、临床科室共同商讨方案，确定主要整改方向，各方协调配合，提出以下整改方案（见表1）。

表1 药品管理问题的整改方案

1.2.2 实施阶段（D） 针对我院在病区药品管理中存在的问题，经过护理部、各临床多部门协作，药学部结合三级综合医院评审的要求条款，从医院制度的制定、病区药品目录制定、药品基数管理、药品贮存与养护、高危药品管理、麻醉药品和一类精神药品及急救药品管理、统一培训等方面实行统一的管理。参考其他医院的病区药品管理经验[2]，强调“统一”，进行了以下整改。

①起草并与护理部共同协商制定病区药品管理制度：《遵医五院病区备用药品管理制度》、《遵医五院高警示药品管理制度》、《遵医五院急救药品管理制度》、《遵医五院麻醉药品和精神药品管理制度》、《遵医五院药品标识管理规定》。

②保证病区基数药品的数量正确，质量合格，是保证临床安全用药的第一关[3]。药学部制定了各备用药品申请表（急救车药品、麻醉药品、高警示药品、备用药品）。实现了备用药品基数管理，规定了备用药品的品种和数量：急救车内药品、高危药品除外，不超过25种。备用药品数量不能过大（≤10位患者一次常用量）。各病区应根据科室病种和需要，减少药品存放种类，经临床科室主任审核，提交急救药品、普通备用药品、高警示药品、麻醉药品基数申请表，报药学部门审批备案。

③规范药品存储条件和存放位置，药品根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，不同剂量的同类针剂药品不得混放。重点加强麻醉及精神类药品、高警示药品、近效期药品、易混淆药品的管理。

④统一制定全院药品标识（麻精、高警示药品、看似、听似、外用等）以及根据各科室提供的药品目录制定统一规格和颜色的药品标签，并统一打印发放各科室，统一贴在右上角。

⑤起草并与同事修订全院的高警示药品目录，规范高警示药品管理，统一购入红色药箱存放“高警示药品”。

⑥建立全院易混淆药品目录，各科室制定本科室的目录，放置在治疗台上，以随时警示和学习。相同颜色不同剂量的同类药品、药品名称读音相似的不同药品（如：地巴唑片和他巴唑片、消心痛和消炎痛）等分开摆放，附上相应标识。

⑦统一制定了全院病区的麻精药品使用及交接登记表、近效期药品登记表、温湿度记录表和各药品使用记录表，各病区完善登记表格，各病区护士长每月自查。

⑧针对药品存放条件不合理现象，配合各科建立一个药品说明书存放盒，保存药品说明书，组织科内护理人员学习。对有特需保存要求的药物（避光、冷藏等）设置相应的警示标志。

⑨麻精药品应用管理不当，则会危害病人健康，并可造成社会问题。故加强医护人员对麻醉精神药品使用过程中的安全意识很有必要。麻精药品是医院药品管理的重点，医院病区麻精药品规范化管理是医疗机构质量安全体系的重要标志[4-5]。我院统一购入保险箱存放“麻醉、精一药品”。麻醉药品、精神类药品的过期报废处理严格按照《麻醉药品、精神药品管理条例》实施[6]。

⑩加强近效期药品管理，尤其加强拆零药品的效期管理，病区药房为了方便患者用药，常常将使用频率高、用药量大的药品进行拆零，这样虽然方便了患者，但也为拆零药品的管理带来问题[7]。统一建立近效期药品登记本，药品管理员在每月检查中把近六个月内将失效的药品进行登记，对即将过期的药品做到心中有数。按照“先产先出、先进先出、易变先出、近期先出”的原则，以保证药品质量。

建立三级监控加强药品管理，指定专人管理，责任到人，各科室指派一名责任心强的护理人员负责管理，每周检查，并保持与药剂科紧密联系，及时学习相关管理经验，保证本病区用药的安全。制定了护士长每月自查记录本模板。

药学部新成立“药品质量监督小组”，组织培训，每月对临床科室备用药品检查，增进药师与护士沟通。每季度和院长带领的三甲领导班子去各科室检查，制定规范的病区药品检查表，检查后对该病区的药品管理存在的问题当即反馈，院领导责令其整改，以期持续改进。

院病区药品的日常领用、贮存、养护、使用等均由护理人员完成，往往缺乏药学专业技术人员的监督和指导，组织全院护理人员进行“病区备用药品安全管理”培训。

以神经内科为模板，药学部去神经内科指导制定科室药品管理制度、规范化分区化药品摆放、高危药品和急救药品、冰箱存放药品、麻精药品的规范化管理。其他科室参考神经内科执行。

1.2.3 检查评价（C） 药学部联合医务部、护理部，每个月对各病区药品的管理进行督查，根据《病区备用药品质量管理评分表》进行逐一评分，评分表一式两份，由药品专管护理人员、检查药师签字后，一份留存临床科室，一份留存药学部。由护理部和药学部联合对存在的问题进行持续改进并跟踪、处理[8]。

1.2.4 改进处理（A） 统计各病区备用药品质量管理评分，总结取得的成效，分析未解决及新出现的问题，提出下一步整改计划，进入下一轮的PDCA，通过不断循环上升的管理方式，促使病区药物管理质量持续提高。2021年4月以及7月经过两轮检查整改，汇总检查情况，结果显示病区备用药品管理明显好转。

2 结果

在“三甲评审”期间，由药剂科、护理部、医务科多部门协作主动干预管理病区药品，在时间短、任务重的情况下，实施全员统一培训和分级培训、针对性指导。全院的病区药品管理日趋规范化，卓有成效。病区护士安全用药意识得到提升；病区备用药品形成科学化、制度化、规范化管理；“病区备用药品管理质量评分”：由改善前的64分提升到85分，离目标95分还有距离（具体见表2、图2），仍需持续治疗改进，在病区备用药品管理方面探索新方法。

表2 病区备用药品管理质量评分表

图2 整改前后病区备用药品管理质量评分情况

经过多次检查与整改，以神经内科为模板，各科室都取得了显著改善。①制定了全院及各科室药品管理制度，统一了全院的药品管理标签和药品标签，统一了全院的各病区药品申请表、使用记录表、温湿度登记表、近效期药品登记表、麻精药品使用及交接表等。②在全院举行病区药品管理的相关讲座。经培训，医护人员意识到了病区药品管理规范化的必要性，更重要的是知道了该如何进行药品管理。③各病区药品管理责任到人，不会出现以前无人管理的现象。④统一制定了全院的高警示药品目录、麻精药品目录，医护人员有据可循，大大减少了药品分类混乱的现象。⑤在全院实现了病区药品基数管理以及申请报备制度，这一点对规范病区药品管理尤为重要。

3 讨论

PDCA循环管理模式能降低不良事件发生率，提升管理质量和医疗水平[9]。通过PDCA进行全院病区药品管理的工作，各部门之间的协作能力得到了很大提升，相关专业知识也同步增长。我院病区药品管理之前混乱，无统一标准管理，护理人员管理意识淡薄，病区药品管理一直是评审的薄弱环节，通过努力使病区药品管理规范化。病区药品管理并不是一蹴而就的，而是一项长期的工作，今后仍需重视并且严格规范化管理。实现药品管理的信息化、科学化管理，是病区药品规范化管理发展方向，下一步本院应使用病房基数药品管理信息化系统，实现全方位规范化病区基数药品的管理[10-12]。