鼻骨骨折患者生活质量的纵向随访及分析

胡冉 杨丽倩 蒋莉莉

鼻骨骨折是耳鼻咽喉科常见病，在外伤致面 部骨折中的占比为37.7%，是面部最常见的骨折类型[1]，可导致通气障碍和面容损害，严重影响患者的生活质量[2]。一般根据鼻骨骨折的临床分期对患者进行复位手术，期望能恢复到外伤前的形态与功能[3]。但传统的鼻部骨折评价指标大多采用治愈率、功能性改变率和实验室检查等客观性指标，缺乏对患者真实感受、生活质量改变等主观性评估。越来越多的研究者开始通过生活质量测定的方法来评价患者的临床疗效[4]，万崇华[5]将其归纳为5种（访谈法、主观报告法、症状检查法、观察法、标准化量表法），而标准化量表又包含普适性量表、特异性测定量表和症状性量表[5]。本研究主要通过标准化量表来调查鼻骨骨折患者手术前后症状及生活质量的变化趋势，寻找不同阶段困扰患者的突出问题，以期为患者提供精准化、有针对性的照护及健康指导，也为今后鼻骨骨折患者特异性生活质量量表的研制提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料

采用方便抽样，抽取2019年3～9月间，上海市某三甲综合性医院耳鼻咽喉头颈外科拟行鼻骨骨折复位术的240例住院患者进行调查。严格按照纳入、排除标准选取研究对象，纳入标准：明确诊断为鼻骨骨折；准备进行手术治疗；80周岁≥年龄≥18周岁；具备一定的口头及书面表达能力且认知功能未受损；自愿参与本研究。排除标准：既往有各系统慢性疾病，或本次入院发现有其它严重疾病；神经系统疾病患者。本次研究得到全部研究对象知情同意且签署同意书，并通过医学伦理审核（2016-141-T90）。

样本量估算：根据SF-36、SNOT-20和VAS量表的条目数，选择其中条目数最多的量表，样本量即为其条目数的5～10倍，再加20%的流失率，最终确定本研究中拟选取的样本量为216例，本研究共收集240例样本。

2 研究方法

根据标准化量表的种类[5]，研究者选取了具有代表性的普适性量表、特异性量表和症状性量表，作为本次研究的工具。医学结局研究简表36项健康调查（medical outcome study short-form 36-items health survey，MOS SF-36，简称SF-36）是目前使用最广泛的普适性量表，具体内容在很多文献中已有报道[6]，本次采用方积乾教授[5]研发的SF-36作为鼻骨骨折患者生活质量状况调查的普适性量表。鼻腔鼻窦结局测量20条（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）由华盛顿大学医学院耳鼻咽喉头颈外科临床结局研究室研制[7，8]，包含了20个条目，归入3个维度（生理问题、功能限制、情感结果），主要的分析指标包括总分和由研究对象选出的影响健康最重要的5大问题。分值越高，健康状况越差。当前多用于评估鼻窦炎、鼻中隔偏曲等鼻腔鼻窦疾病患者特异性生活质量[9]。由于目前没有针对鼻骨骨折患者的特异性生活质量量表，综合考虑量表的内容、结构和操作性，对手术前后的鼻骨骨折患者进行可行性分析，信效度检测，最终选择SNOT-20量表作为本次研究的特异性量表。采用视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）对其最常见的症状如鼻出血、鼻部肿胀、鼻塞和鼻部伤口疼痛的评估来补充SNOT-20作为鼻骨骨折特异性生活质量量表部分条目的缺失。同时增加了一项鼻部外形满意度的视觉模拟量表评估。VAS长10cm，共标有10个刻度，从左到右依次为0～10分，症状逐渐加重。让患者在对应自己目前症状严重程度的位置画一竖线，再用直尺测出其准确距离，即得分。

3 数据收集

研究成员于患者术前，术后1个月和术后3个月进行调查，可根据被调查者的情况来选择纸质版问卷、电话随访或网上问卷填写等形式。小组成员共计收集病例251例，其中无效和失访11例，最终有效病例为240例，有效回收率为95.6%。

4 统计学分析

每次调查结束后，将数据录入到Excel中，一人输入，一人核对，确保数据完整和正确后再将其转入SPSS 21.0软件进行统计分析。计量数据以均数±标准差（±s）表示，通过重复测量方差分析来描述各量表前后的变化趋势，利用非参数独立样本检验对不同性别、年龄、婚姻状况、教育背景、目前居住情况、工作状态、疾病诊断等情况下患者的量表得分情况进行统计分析，对于两个连续性变量采用双变量相关分析，并通过重复测量方差分析来探讨量表得分的变化趋势，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 鼻骨骨折患者SF-36量表评估结果

患者术前、术后1个月和3个月的SF-36各维度得分评估结果，并与中国常模比较（见表1）显示：术前和术后1个月各维度（除生理机能和一般健康状况）得分明显低于常模，P＜0.05，术后3个月，生理机能、一般健康状况和社会功能的得分反而高于常模，且P＜0.05。术后1个月生理职能、躯体疼痛、社会功能及情感职能的得分较术前明显下降，P＜0.05，而术后3个月，8个维度的得分较术前全面升高，差异有统计学意义，P＜0.05。

表1 鼻骨骨折患者与中国常模SF-36各维度术前和术后得分比较（例=240）

2 鼻骨骨折患者SNOT-20量表评估结果

鼻骨骨折患者手术前后SNOT-20评估结果（见表2）显示：术后1个月比术前显著降低了3.042（95%置信区间：0.760～5.323）分（P＜0.005），术后3个月较术前显著降低了10.604（95%置信区间：8.387～12.822）分（P＜0.001），术后3个月比术后1个月显著降低了7.563（95%置信区间：5.887-9.238）分（P＜0.001）。SNOT-20量表5大问题条目分布情况见表3，各阶段影响患者整体健康最重要的5大问题一直存在变化，但忧虑一直贯穿于三个阶段。

表2 鼻骨骨折患者SNOT-20术前和术后得分比较（例=240）

表3 患者SNOT-20量表5大问题条目分布（例）

3 鼻骨骨折患VAS量表评估结果

术前、术后1个月、术后3个月的VAS单个症状得分见表4：患者对于鼻部外形的满意度在术后明显上升，P＜0.05。鼻出血、鼻部肿胀和鼻塞的评分在术后均有所下降，P＜0.05。但鼻部伤口疼痛术后1个月的评分较术前明显升高，P＜0.05。

表4 鼻骨骨折患者VAS术前和术后得分比较（±s，分）

表4 鼻骨骨折患者VAS术前和术后得分比较（±s，分）

测量工具 项目 术前（例=240） 术后1个月（例=240）鼻出血 1.83±1.673 1.19±1.382 VAS术后3个月（例=240）0.36±0.878鼻部肿胀 2.64±1.616 2.21±1.527 0.72±1.062鼻塞 2.44±1.520 1.88±1.359 0.89±1.126鼻部伤口疼痛 1.87±1.538 2.41±1.533 0.75±0.992鼻部外形满意度 1.76±1.517 2.30±1.416 3.32±1.106

4 不同组别间鼻骨骨折患者与SNOT-20总分的相关性研究

将年龄、手术与骨折发生间隔时间与SNOT-20作双变量相关分析见表5：年龄与SNOT-20量表得分在三个阶段有显著差异，P＜0.05，有统计学意义。将性别、婚姻状况与SNOT-20作Mann-Whitney检验，发现性别与SNOT-20量表得分在3个阶段有显著差异，P＜0.05。将教育背景、目前居住情况、目前工作状态、疾病诊断与SNOT-20量表平均得分情况作Kruskal-Wallis检验，发现目前居住情况与SNOT-20量表得分在3个阶段有显著差异，P＜0.05。疾病诊断与术前SNOT-20得分有显著差异，P＜0.05，尽管其与术后SNOT-20的得分没有统计学意义，但可以发现在合并鼻中隔偏曲的情况下，SNOT-20得分相对更高。

表5 鼻骨骨折患者基本资料与鼻腔鼻窦结局测量20条得分之间的相关性（例=240）

表6 鼻骨骨折患者基本资料与鼻腔鼻窦结局测量20条得分之间的相关性（例=240）

讨论

1 鼻骨骨折会降低患者的生活质量，虽然手术能改善其临床症状，但术后早期各项指标恢复缓慢。

1.1 鼻骨骨折患者36项健康调查问卷得分情况。本研究通过SF-36对240例鼻骨骨折患者进行随访调查，除一般健康状况，各维度生活质量明显下降，与Loyo M等[10]研究相似。研究表明只有生理机能可在术后短期内得到改善，而生理职能、躯体疼痛、社会功能和情感职能等维度在术后短期内得分下降明显。这可能是受到鼻骨骨折修复术后初期鼻部肿胀、疼痛的影响。另外，患者精神健康的改善最为缓慢，这可能与突发的鼻外伤和疼痛刺激导致紧张、恐惧、情绪低落，以及担心鼻畸形的发生等有关[11]。

1.2 鼻骨骨折患者鼻腔鼻窦结局的得分情况。综合SNOT-20量表各阶段的5大条目，发现忧虑的评分一直存在且影响较大，这与上述SF-36精神健康的改善最为缓慢的研究结果一致。另外，患者面部疼痛压迫感和睡眠相关问题在术前和术后1个月较为严重，术后3个月明显好转。这与蒋松琴[12]的研究结果相似。可能患者在术后早期鼻部及其周围部位肿胀疼痛[13]，且担心睡眠中压迫到鼻梁引起复位不良，加之鼻内填塞纱条导致堵塞鼻腔导气管[14]，经口呼吸致口腔咽喉干燥[15]等问题，患者的睡眠受到严重的干扰与破坏。

1.3 鼻骨骨折患者视觉模拟量表得分情况。较SNOT-20量表，VAS量表中鼻出血、鼻部肿胀、鼻塞、鼻部伤口疼痛的分值更高，说明这些症状更明显，这也为鼻骨骨折特异性测评工具的研发提供了参考依据。林忠豪等[16]曾用VAS探究鼻外伤对鼻腔生理功能的影响，发现术后6个月的鼻阻塞症状较治疗前有明显的好转。本研究发现，虽然鼻骨骨折患者对鼻部外形的满意度在3个阶段持续升高，但仍低于骨折发生前的水平。闫一敏等[17]在对鼻外伤患者进行整复术时发现，对注重外形的人群尤其是女性影响尤为深刻，对其生活、学习、工作造成干扰，影响生活质量。可见面部受损会对患者的心理及社会交往产生影响，当鼻部形态受损时，应在恢复其生理功能的同时，尽可能对其面部进行修复，满足其美观需求，降低鼻畸形的发生率，进而缓解患者的心理压力，以积极的心态面对生活和工作。

2 鼻骨骨折患者的性别、年龄、目前居住情况、疾病严重程度等因素与其鼻腔鼻窦结局存在相关性，我们在为患者提供个性化优质护理时，需要加以考量。

2.1 性别对鼻骨骨折患者鼻腔鼻窦结局的影响。研究表明性别在SNOT-20得分上的差异主要体现在疼痛、睡眠，以及情感结局等条目。女性由于对形象外表的更高关注[18]，更加担心手术预后及鼻部外形的变化，表现为焦虑、不安、难堪以及紧张等状态，进而对疼痛的体验更为明显，睡眠也受到严重影响。张享等[19]认为女性比男性更容易受到负面情绪的影响并被其困扰，使之成为导致疼痛性别差异的一个因素；Yu-Jie Dai等[20]认为女性的疼痛障碍发生率高于男性，主要由心理因素引起；Josiane C等[21]认为男性比较擅长通过转移注意力来达到缓解疼痛的目的，人格特质和性别角色期望也可能在疼痛性别差异中发挥着重要作用。可见疼痛在其类型、敏感性、程度和阈值等方面存在着明显的性别差异。

2.2 年龄对鼻骨骨折患者鼻部症状的影响。研究表明年龄与SNOT-20量表得分呈正相关，即年龄越大，症状严重程度越高。李凌江等[22]认为年龄越大，生活质量越差，整体功能下降，焦虑抑郁症状也较重，再加“空巢”、“孤寡”的影响，老年人可能缺少良好的社会支持，其对症状严重程度的自评可能会高于青、中年。另外，随着年龄的增长，机体自身的恢复能力下降，使患者对自身健康问题表现得更为担心与关注。

2.3 目前居住情况对鼻骨骨折患者鼻部症状的影响。研究发现术前独居患者的SNOT-20量表得分最低，而有其他照顾者时则得分较高。可能因为照顾者的担心和紧张情绪影响到了患者，继而加重了患者的心理负担；也可能与患者对照顾者产生依赖，不需要独自处理周遭事宜而过度关注自身的疾病状态有关。而在术后早期，独居患者的SNOT-20量表得分最高，这可能与术后患者生理机能的进一步下降有关，部分活动需要照顾者来协助完成，故这一阶段社会支持必不可缺。

2.4 疾病诊断对鼻骨骨折患者鼻部症状的影响。疾病诊断也与SNOT-20量表得分密切相关，鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的患者症状最为严重。近年来，我国鼻骨骨折伴外伤性鼻中隔偏曲的发生率不断增加[23]，了解其临床特点并为此类患者提供合适的医疗、护理措施显得尤为关键。当鼻外伤伴发鼻中隔偏曲时，会引起严重的鼻塞、鼻出血、头痛、鼻黏膜糜烂等临床不适症状，甚至导致局部感染、鼻中隔血肿以及鼻腔粘连等问题，致使患者鼻外观发生改变以及鼻腔正常生理功能障碍[24]。这就提示我们在护理鼻骨骨折合并鼻中隔偏曲的病人时要注意其鼻腔通畅度，减轻其鼻塞的症状，注意有无并发症的发生，同时也要加强此类病人的心理护理。

总体来说，鼻骨骨折复位术能不同程度的改善因外伤导致的鼻功能和形态问题，减轻患者的临床症状，但术后早期各项指标恢复缓慢，较骨折前生活质量明显下降，聚焦各阶段的突出问题，关注相关因素对鼻腔鼻窦结局的影响，能更好的为患者提供个性化的护理措施，提高生活质量。同时本次研究可能为鼻骨骨折特异性生活质量量表的研制提供一定的依据。