梅尼埃病的快速问卷诊断

吴晓慢 吴沛霞 杨见明

梅尼埃病（meniere’s disease，MD）是临床上常见的，以不明原因的膜迷路积水为主要典型病理特征的一种耳源性相关眩晕疾病。一般是一侧耳发病，通常情况下为波动性听力减退、发作性眩晕、耳鸣和耳闷四个症状，并不一定是四个症状同时存在，两侧耳同时发病不常见[1]。临床医师必须清楚目前的影像学表现和前庭功能检查只对一部分的眩晕疾病的诊断起作用，并不能成为梅尼埃病、前庭性偏头痛、耳石症等常见眩晕疾病的直接诊断根据。

在目前临床上，对于眩晕患者的诊断工作中，诊断主要依赖于细致、具有针对性的病史、辅助检查以及体格检查。研究也表明，不同疾病造成的眩晕在其发作诱因、症状特征、伴随症状及持续期等方面表现出不一样的特征，因此可以利用眩晕的症状、特征来进行疾病预测诊断[2-4]。问卷作为一种经济、高效、关注患者主观感受的评估方式，是进行以病史为基础的鉴别诊断时非常好的选择。因为梅尼埃病的病情相对复杂，病因不清楚，尽管国内外近些年已经有多份诊疗指南的指导，但是通过各项检查诊断梅尼埃病仍很困难。

国内外目前少见用于MD的诊断问卷，因此本研究通过专家讨论出各项有关眩晕的临床特点而制作出问卷，共429例已明确诊断的耳源性眩晕患者填写该问卷，最终经过单因素分析、二元logistic回归分析以及文献研究中对诊断梅尼埃病重大贡献的6个题目。目的为了制作出对MD进行快速诊断较可靠的问卷，提高临床的工作效率，减轻病人的心理负担。

资料与方法

1 一般资料

1.1 收集2020年8月～2021年3月期间在复旦大学眼耳鼻喉科医院及安医大二附院耳鼻喉科进行就诊的耳源性眩晕患者，429例诊断明确的耳源性眩晕患者的临床病史资料及辅助材料。

1.2 入选标准及排除标准

（1）入选标准：①无明确病因且主诉为眩晕或头晕的患者；②能对眩晕发作特点描述清楚；③同意参与本研究。

（2）排除标准：不能描述和无法填写眩晕问卷的患者。

该项目系复旦大学附属眼耳鼻喉科医院牵头，联合安徽医科大学第二附属医院等多家三甲医院承担，已经通过伦理批准，复旦大学眼耳鼻喉科医院伦理批号为[2019]伦审字第（2019091）号；安徽医科大学第二附属医院伦理委员会伦理批号为SLYX2020-058（F1）。

2 研究方法

2.1 收集明确诊断耳源性眩晕患者429例，完善其各项前庭功能检查、听力学测试及影像学等检查，根据各项检查结果及参考2017年梅尼埃病诊断和治疗指南[1]，并且让至少2名具有本领域5年以上经验、高级职称临床专家确定每一位患者眩晕的最终诊断类型。

2.2 通过回顾患者病史资料，阅读专业书籍和文献，咨询专家意见，总结出了38个和眩晕患者症状、诱因、既往史有关的问题，设计了一个用于眩晕鉴别诊断的问卷。最后通过数据分析剔除无关的变量，确定最终的问卷内容和形式。

2.3 开发了可用于手机/平板/PC端的软件用于电子版的问卷填写、数据上传。

2.4 由研究医生/研究人员取得患者知情同意后，由已明确诊断的429例患者本人完成问卷填写。不方便使用电子版本的受试者填写纸质版问卷。独立完成有困难者由研究人员问诊并填写。完成问卷的同时，研究人员负责收集整理患者所有疾病相关资料，进行拍照/扫描后归档存储在专门的服务器中。

2.5 根据填写问卷，通过单因素分析及二元logistic回归确定P＜0.05的4个问题以及既往文献研究，共纳入6个对诊断梅尼埃病重大贡献的问题，同时也参考2017年梅尼埃病诊断和治疗指南，总结6个题目为（1）发作时是否不平衡，走路不稳？（2）发作时是否伴有耳鸣？（3）发作时是否伴有耳闷？（4）发作时是否伴有听力下降？（5）病程中是否有波动性听力学下降？（6）过去是否有严重听力下降？

2.6 根据分析结果制作出梅尼埃病快速诊断问卷，由患者针对每一问题回答“是”与“否”。回答“是”得1分，“否”则为0分，总得分范围0～6分。

3 统计学分析

3.1 该研究使用SPSS 22.0软件分析所有数据，对于眩晕问卷中各题目间利用单因素分析使用t检验，P＜0.05说明该题目的差异具有统计学意义；

3.2 该研究多因素分析使用二元logistic回归分析，P＜0.05说明差异具有统计学意义，一般认为可结合文献研究及临床特点适当放宽标准。

3.3 对于MD问卷的信度分析使用克朗巴赫α系数，用于评价问卷内部结构一致性，要求一般α系数＞0.6。

3.4 问卷的效度分析包括内容和结构两方面，内容效度是通过多名专家判断得出（内容效度采用专家判断法，由专家对测验问题及内容范围进行符合性判断，是一种定性分析的办法），结构效度则通过因子分析得出。

3.5 受试者工作曲线（ROC）分析：通过ROC的方法计算得出曲线下的面积（AUC），检验出该梅尼埃病快速诊断问卷的诊断价值，同时确定该MD快速诊断问卷的截点。

结果

1 临床特点

本研究收集共计429例患者问卷，其中包括181例男性和248例女性。眩晕患者类型及构成比如表1所示。最终诊断为MD患者组44例，平均年龄为（54.7±2.10）岁；非MD患者组为385例，平均年龄为（47.25±0.69）岁。非梅尼埃疾病患者中BPPV（良性阵发性位置性眩晕）为127例，其中水平半规管BPPV 94例，垂直半规管BPPV 33例；突发性聋伴眩晕56例；前庭阵发症25例；前庭偏头痛93例；前庭神经炎19例；精神心理相关性眩晕8例，上半规管裂23例，PPPD（持续性姿势知觉性头晕）为34例。

表1 眩晕患者的类型及构成比

2 信度及效度分析结果

表2 制作梅尼埃病快速诊断问卷

本研究中，发作时伴有耳闷及发作时伴有听力下降与梅尼埃病没有统计学关联。但是，也参考2017年梅尼埃病诊断及治疗指南伴有耳闷及发作时伴有听力下降也是梅尼埃病发生的特点，其余4个问题P均＜0.05，因此纳入以上6题。

2.1 最后确诊为MD组的44例患者的中位数为5分，得分范围为2～6分；非MD组的385例患者中位数为1分，得分范围为0～6分。

2.2 信度分析及效度分析

克朗巴赫α系数为0.658，说明该问卷较可信；内容效度上该问卷题目合理，符合既往文献报道及测验要求，可以达到快速诊断的目的；结构效度上本研究采用因子分析做为评价指标。对所有患者评分结果进行因子分析，KMO（Kasier-Meyer-Olkin）值为0.715，提示因子分析适用于该问卷。选择特征根大于0.9的因子，贡献率总值是71.322%（表3）。

表3 MD快速诊断问卷公因子特征根与贡献率

3 ROC曲线

该MD快速问卷诊断得分范围为0～6分，ROC曲线分析结果：约登指数（youdenindex）最大的截点为3.5分，相应的曲线下面积为0.928（图1）。灵敏度为88.60%，特异度87.50%（表4）。

图1 梅尼埃病快速诊断问卷的ROC曲线

表4 MD快速诊断问卷截点计算方式

讨论

头晕及眩晕是临床较常见的急诊症状之一，每年有多于3%的成年人因此症状而就诊急诊科、耳鼻咽喉科、神经内科以及骨科等，其中耳源性眩晕占比较高[5]。而梅尼埃病是耳源性眩晕疾病中比较常见的一种，一般仅次于BPPV、前庭性神经元炎。有关文献报道的梅尼埃病发病率大约是1/500[6-10]，意味着全球范围内深受梅尼埃病困扰的患者较常见。另外，调查显示梅尼埃病女性患者一般多于男性（约1.3∶1），在40～60岁较高发[11，12]。

目前梅尼埃病患者为求诊断，就诊医院后的检查相对复杂，主要包括前庭功能检查（包括冷热水（气）试验，眼前庭诱发肌源性电位，颈前庭诱发肌源性电位等），耳蜗电图，听力学测试（纯音听阈、声导抗、ABR等）及影像学内耳高分辨率MRI成像等一系列辅助检查。然而在实际工作中前庭功能检查对于诊断并不是必需的，因为对于眩晕患者初次测试可能是正常的，但是在一大部分患者疾病进展的过程中，前庭功能检查又会呈现出不足的状态。前庭诱发肌源性电位虽然是一种相对较新的方法可以用来辅助诊断眩晕疾病，但操作起来相对问卷诊断较费时。临床上梅尼埃病患者具备典型症状的较少，且各项检查繁琐，花费较高，病人配合意愿不强烈，因此耽误病情，增加治疗难度。采用问卷调查的方式对眩晕疾病患者进行诊断，可以降低误诊率，方便快捷，花费较小，值得临床上推广使用[13]。同时在Royl等[14]研究中也表明初诊为良性眩晕和恶性眩晕的患者误诊率较高。因此，对眩晕患者进行快速筛查分类对于其治疗意义重大。

克朗巴赫α系数是应用最广泛的一种信度测量方法，若系数达到0.8～0.9时，可以认为该问卷的内部一致性信度非常高；若系数达到0.7～0.8时说明该问卷内容一致性信度较高；若α系数＜0.6，可以认为该问卷的内部一致性信度较差。而该MD快速诊断问卷的克朗巴赫α系数为0.658，则提示该问卷相对比较可信。信度分析和效度分析是目前对问卷评价的常用方法[15]。内容效度和结构效度是评价效度的主要指标。因子分析是评价结构效度的主要方法，该问卷选择特征根大于0.9的因子，贡献率总值是71.322%，提示该问卷的结构效度较好[16]。该研究的ROC的曲线下面积为0.928，说明该问卷对诊断MD可靠性较高。

MD快速诊断是因为该问卷中能够反映出MD症状特点的典型特征。如有共病情况，说明患者在具有梅尼埃病的同时，患有其他眩晕疾病，问卷只是初步诊断梅尼埃病。若症状不明显，特征不清晰情况下，对于疾病诊断仍需结合前庭功能检查及听力检查等。本研究中，我们通过比较MD组和非MD组患者在每个题目选项的区别，分析得出MD患者的特征性表现，为首诊医生的快速诊治鉴别提供了新方法[17]。另外由ROC曲线下面积的方法已经找到了该问卷的截点值，当分值≥4分时，在诊断MD方面有很好的初步诊断价值，能够减少临床中的误诊，提高医务人员效率，从而有针对的做相应的检查，节约医疗资源。

但是该研究也有不足之处，一是因为该研究样本量比较小，梅尼埃病患者数量占比较少，二是由于该眩晕问卷的填写具有一定的主观性。未来如何改进此问卷以便让患者能够单独完成问卷可能更有利于推广，需要眩晕研究者及医师进一步的改良并验证。梅尼埃病作为常见的眩晕疾病，此次研究初步证实了问卷诊断梅尼埃病的可行性，梅尼埃病快速诊断问卷具有良好的信度和效度，在后续的临床工作中应对此问卷进行一步的改良和验证。