绝经生殖泌尿综合征诊断评估新进展

石 夏 胡丽娜

(重庆医科大学附属第二医院妇产科 重庆 400016)

外阴阴道萎缩（vulvovaginal atrophy，VVA）、阴道萎缩（vaginal atrophy，VA）和萎缩性阴道炎（atrophic vaginitis，AV）这些术语一直存在争议。2014年，国际妇女性健康研究协会（ISSWH）和北美更年期协会（NAMS）提出了新术语——“绝经生殖泌尿综合征”（GSM， genitourinary syndrome of menopause），指绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合[1][2]。由于GSM为新提出的名词，受到我国传统思想的影响，国内对该病的研究相对较少，而GSM发病率高达65%-84%[2]。因此，为了提高临床医生对该疾病的认识，使患者得到早期干预，现将诊断及评估工具归纳如下：

GSM症状包括三大部分，外阴阴道症状（阴道干涩、疼痛、刺激、瘙痒），泌尿症状（尿频、尿急、尿痛、血尿、尿不尽、尿失禁、反复尿路感染）和性功能障碍（性欲减退、性唤起障碍、润滑不足、性交疼痛、盆腔疼痛、性交出血）[4]。GSM诊断主要通过病史采集和妇科检查。

对于绝经期、绝经后或由其他原因导致雌激素不足的妇女，临床医生应该主动询问是否有泌尿生殖器官萎缩症状。病史采集包括产科和妇科病史，还包括月经史，以及评估绝经状态和评估绝经以外的低雌激素病因的其他条件或药物；询问性史以此来评估这些症状对性活动的影响；询问可能与感染相关的症状，以此作为鉴别诊断依据，以及使用可能导致过敏的产品，如香水、粉末、肥皂、内裤衬里、除臭剂、杀精剂、润滑剂、紧身衣；询问有无盆腔放射史；询问以前任何干预措施的疗效；询问患者的治疗目标[3][4][5]。还应注意评估患者生活质量问题，包括症状不适程度、对症状的行为反应，以及症状对日常活动、性活动和伴侣关系的影响[6]。

妇科检查在GSM诊断中尤为重要。对于阴道内口狭窄至宽度＜2指、阴道过短、干涩明显的老年女性，建议使用小型窥阴器进行检查，以避免进一步损伤萎缩组织；如果无法进行检查，可以选择阴道镜[3][7]。尿失禁引起的外阴刺激症状应该检查靠近阴道的外阴皮肤；注意检查外阴皮肤有无任何外阴营养不良或其他病变迹象；由于大小阴唇对雌激素的敏感性，注意检查阴唇部分，大阴唇失去皮下脂肪，小阴唇可能会受到刺激而变得易脆；还要仔细检查阴道上皮是否苍白和光滑；尿道肉瘤是泌尿生殖系统老化的另一个常见体征，在尿道口处可见增生的红色组织，也可以观察到尿道脱垂和息肉[7]。针对绝经妇女的妇科检查，除了检查泌尿生殖器萎缩、脱垂，还应该检查宫颈和盆腔肿块。典型的GSM体征有：阴毛稀疏，阴唇脂肪垫较少，外阴皮肤弹性减弱，肿胀，大小阴唇萎缩，阴蒂包皮缩短，阴蒂过于暴露；阴道变短、变窄，且扩张性差；上皮组织变薄，阴道黏膜光滑、苍白，褶皱消失；宫颈与阴道穹窿齐平，可能很难辨别宫颈；若有阴道炎症，可能会有斑片状红斑、瘀斑，通过菲薄的上皮可以看到血管，易脆，出血和分泌物[8]。

实验室检查主要用于鉴别其他疾病。

1.阴道PH值：正常阴道PH值在3.5-5.0之间，对于绝经后妇女，特别是没有经过激素治疗的妇女，阴道PH值可能会达到5.5-6.8，甚至更高水平[9]。因此，排除其他原因导致的PH值升高后，若阴道PH值≥5.0，可以被认为是由于雌激素缺乏导致的阴道萎缩指标。

2.阴道成熟指数（maturation index）：指阴道上2/3涂片计数的每100个细胞中的副基底细胞、中间细胞和表浅细胞的比例[10]。对于绝经前雌激素水平充足的妇女，中间细胞和表浅细胞占主导地位。随着年龄增长，阴道萎缩加重，副基底细胞不断增多，成熟指数最终可能完全由副基底细胞组成。

3.子宫内膜厚度：通过超声检查显示子宫内膜厚度≤5mm，表明缺乏足够雌激素刺激，可以帮助诊断GSM[4]。其他还有血清性激素浓度、分泌物培养等。

对于出现阴道干涩、外阴阴道瘙痒、刺激、排尿困难或性交困难的绝经妇女，患GSM可能性较大。但也应该对其他病因引起的类似症状进行适当筛查[11]。常见鉴别诊断包括细菌性阴道病、滴虫病或念珠菌病等外阴阴道炎症，尿路感染，接触性皮炎，外阴硬化性苔癣、外阴阴道扁平苔癣、盆底和膀胱疾病、外阴疼痛等[4]。

目前没有明确的GSM诊断标准，但有多位学者提出各种评估工具，以便于评估GSM严重程度及治疗效果[12]。

1.阴道健康指数（the vaginal health index）是目前评估阴道健康最常用的工具之一，共5项，包括阴道弹性、分泌物量、PH值、上皮完整性和润滑度，每一项根据严重程度从1分-5分进行评分，分值高者阴道状况良好。但该项评分工具的缺点是忽视了对外阴、尿道的评估[13]。

2.外阴健康指数（the vulval health index）是Palacios S在2015年提出的评估工具，有助于对外阴健康、萎缩进行分类。该工具评估了大小阴唇、阴蒂外观，阴道口径和弹性，组织颜色以及其他病理特征的存在，有人在此工具中加入生活质量影响模式（性交疼痛），但仅评估一种生活影响模式的价值有限[14]。

3.最近已开发出一个更全面的GSM评估工具，包括组织弹性、润滑和完整性三大类，还包括外阴阴道和尿道的解剖部分，以及阴道PH值和阴道成熟度两个客观指标，每一项都根据严重程度从0到3分进行评分，总分为21分（0-7分=轻度萎缩，7-14分=中度萎缩，＞14分=重度萎缩）。但此项评估工具得出的分数指的是“萎缩”程度，不是“综合征”本身，还需得到更多临床试验结果的验证[1]。

4.女性性功能指数量表（female sexual function index）是目前用来评估GSM症状对生活质量影响的“替代评价量表”，共包含19个条目，6个维度，分别为性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度和性交痛，各条目得分采用0-5分或1-5分，总分为36分。分数越低，性功能障碍越严重。

5.国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICIQ-SF）是一项调查问卷，旨在了解尿失禁发生率和尿失禁对患者的影响程度（尿失禁的临床诊断和治疗）。

6.阴道老化日常影响问卷（DIVA）是2015年Huang AJ等人开发的一项调查问卷，问卷内容包括四大方面：日常生活活动、情感幸福、性功能、自我概念和身体形象，症状越严重，表明生活质量受损的DIVA评分越高[15]。临床医生可以评估女性整体功能和幸福感是如何受到阴道干涩、瘙痒、刺激和疼痛的影响，还能够为治疗效果提供一种实用、有效的评估工具。

我国目前有1.3亿围绝经期女性，预计在2030年达到2.8亿，全球达到12亿。大多数女性将在绝经后度过约三分之一的生命；绝经后低雌激素状态会导致许多健康问题，与通常随时间改善的血管舒缩症状不同，泌尿生殖系统的症状是慢性的，很少自发消失，如果不治疗，往往会进一步加重[16]。因此，合理管理绝经妇女人群，将是我们社会最重要的问题之一。本篇文章重点阐述了GSM的诊断及评估工具，有利于提高临床医生对该疾病的理解，并鼓励临床医生与患者进行敏感症状的讨论，对GSM进行早期诊断。