“互联网+护理服务”背景下上门护士人身安全的研究进展

2021-12-31马丽莉庄惠人尤永梅张伟英

全科护理 2021年2期

马丽莉，庄惠人，尤永梅，张伟英

随着人口老龄化的进程及互联网技术的发展，互联网医疗和护理已经是社会发展的趋势所在。2019 年2月国家卫生健康委员会下发了关于《“互联网+护理服务”试点工作方案》[1]的通知，确定了北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省6个省、直辖市作为“互联网+护理服务”的试点，积极探索社区居家上门护理服务新模式。“互联网+护理服务”主要是通过线上申请、线下服务的模式，为适合的家庭进行居家护理服务，包括护理服务、护理指导、健康资讯等。各地区也设置不同的服务内容菜单，以适合不同需求的病人家庭。但是，作为承担上门护理服务主体的女性护士，如何保障护士自身的安全是需要思考的重要问题。近来，医务人员受到病人及家属的暴力伤害屡见不鲜，这些发生在医疗工作场所的暴力逐渐得到社会的关注。世界卫生组织(WHO)于2002年对医院工作场所暴力的定义为：卫生从业人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而对其安全、幸福和健康造成的明确或含蓄的挑战[2]。工作场所暴力事件频发已经成为全世界关注的焦点，其中超过1/4的暴力事件发生在医疗卫生机构，医务人员成为最容易遭受工作场所暴力的群体之一[3]。2017年相关研究数据显示，83.3%的医务人员经历过医疗卫生机构工作场所暴力事件，严重威胁医务人员安全[4]。现综述“互联网+护理服务”背景下上门护士人身安全的研究进展。

1 “互联网+护理服务”背景下上门护士人身安全存在的问题

1.1 上门护士人身安全管理制度有待完善 “互联网+护理服务”作为新兴的护理服务，目前尚未完善针对上门护士人身安全的法律、法规。美国职业安全与健康管理局出台了《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》，该指南对暴力防范程序进行了详细的规定，明确推广对医院工作场所暴力、口头及身体威胁零容忍原则[5]。澳大利亚也对医疗暴力事件做出从重规定，昆士兰州规定对医生、护士、急诊室工作人员实施暴力行为的人员最多可能面临14年的刑罚[6]。我国香港医管局制定职业安全健康政策及管理控制措施，并在2015年通过立法会，全面推行职业安全健康政策，保证职业安全，预防和处理工作场所暴力事故。同时医管局成立了预防工作场所暴力小组，追踪其成效，并对预防和控制工作场所暴力的策略及时改进[7]。我国“丁香园”网站发布了《医疗工作场所防止暴力行为——中国版指南(2013—2014)》，将事前防范、事中应对和事后处理与对医院场所暴力事件的萌芽、暴发以及善后3个阶段相对应进行管理。该指南虽然在规定上较为详尽，但制定该指南的主体为小部分医疗从业者，不具有广泛性，也不具有法律效力[8]。目前，随着各地试行“互联网+护理服务”，关于上门护理服务的医务人员人身安全的相关制度法规有待进一步完善。

1.2 上门护士人身安全应急培训有待完善研究表明，护理人员工作场所暴力总体应对能力较低(3.73±0.51)分，特别是暴力发生前的早期暴力征象识别和发生后的应急处置机制完善能力尤为欠缺[9]。而多数可能对上门护士的人身安全威胁，在警察干预前已经发生，所以针对上门护士的安全培训及应急处理能力培训十分重要。澳大利亚、美国等国家将医院暴力的专门性培训规定为医务工作者的法定义务。汪丽莎[10]研究提示，93%的护士受到不同程度的暴力伤害，仅17%的护士对暴力先兆和应对技能有所了解，且97%的护士对防暴知识和技能有培训需求。姚秀钰等[11]指出，提高护士识别、预防及控制攻击行为的发生，需要对护士进行相应培训。目前，我国护士上门护理尚处于初级发展阶段，针对国内居家护理及上门护士的专门应急培训还未见报道。

1.3 上门护士人身安全风险防控策略有待完善为确保社区护士人身安全，我国香港医管局为社区护士统一配备防狼警报器，确保能及时发送求救通知及位置，并配备超声波驱狗器等防护用品。同时，医院及社区护理科加强与警方及医院保安服务联系，事发时提供及时支援。一项宁波市护士对互联网+服务意愿的调查显示，94.9%的护士考虑的是服务个人安全如何保障，提出在互联网模式下要做好“互联网+居家护理”服务的风险控制，可通过互联网模式下云医院和护士签订合作协议，规定双方权利和义务，规范护士行为；引入商业保险机制，购买护理行为责任险、意外伤害保险，降低服务过程中的风险系数等方式来解决护理行为责任风险和服务过程中的意外风险问题[12]。由于目前上门护理服务及居家护理尚处于初级阶段，虽然都对护士的人身安全有一定的考量，但是，具体的风险防控策略，保险具体的额度、如何定责等方面需进一步探讨。

2 “互联网+护理服务”背景下上门护士人身安全管理对策

2.1 完善负面清单为保障社区上门护士的安全，我国香港医管局制定的职业安全健康政策及管理控制措施中，针对社区护士的人身安全有详细的规定。因此，在我国实行“互联网+护理服务”模式的试行阶段，为了保护上门护士的人身安全，应该细化上门护理服务的负面清单，减少风险的发生：①病人及其家属有暴力倾向、精神疾病、乙醇成瘾、滥用药物、有伤医史或其他犯罪史；②没有具备完全民事行为的家属或看护人员在场；③服务点环境光线昏暗，手机无信号或极差；④家里养有伤人史的宠物或者没有宠物制约措施；⑤病人家里的物品或设施可能产生风险等。国际组织提出的卫生工作场所暴力影响因素中，提出潜在的施暴者包括酗酒和吸毒、精神疾病、敌对的处世态度等[13]。研究结果显示，施暴者为病人本人的仅占30%左右，多为男性。并且施暴者大多数家庭贫困、文化程度不高、性格偏执孤僻甚至具有一定程度的精神问题[14]。负面清单的设立及完善，对完善“互联网+护理服务”模式，及时甄别及减少上门护士的人身安全的风险，有一定的帮助。

2.2 完善应急培训美国加州医院协会为了防范和应对医疗暴力，对包括医生、护士、医院管理者和接待人员进行培训和举办应对枪击暴力事件的专题讲座，提高工作人员的自保能力[15]。澳大利亚的培训主要从3个方面推进：一是暴力防范理念指导；二是暴力防范模拟演练；三是暴力防范相关法规培训[6]。我国香港各联网医院将预防工作场所暴力培训纳入社区护士入职培训及日常重点培训内容，指导社区护士等一线员工预防和管理暴力及袭击、摆脱技巧与脱身法、控制和束缚暴力病人的预防工作场所暴力3层训练，医院内定期开展处理工作场所暴力事故演习，指导防范用品的使用[16]。我国应加速医护人员接受防暴力培训制度化的进程[17]，并借鉴国外医疗机构安全项目，细化培训内容：①上门护士的安全培训；②紧急事件的应急预案及上报流程培训；③专业课程培训；④卫生行政部门和医院的相关工作暴力的政策、法规；⑤有经验的居家服务护士的应对经验分享；⑥心理疏导等课程。研究表明，暴力风险培训应包括组建职业安全健康小组、制订培训计划、采取理论与实践相结合的形式。理论内容包括沟通技巧、缓和技巧、暴力类型、暴力发生征兆、脱身法、控制法、约束、暴力风险评估和情绪处理、问题解决技巧等。实践演练包括脱身法、控制法、约束法等。暴力风险教育可以有效提高护士暴力管理技能，从而提高一般自我效能感，降低离职倾向，有利于提供安全的就医环境，保障医务人员的身心健康和病人的人身安全[18]。对上门护士进行培训时，应根据被培训者的反应和效果，调整培训课程和进度，以保证培训的效果；保存培训的资料，采取多形式培训模式，提供培训的效果。

2.3 完善风险防控策略医疗风险防控是医疗安全管理工作的重要内容之一。在互联网+背景下，我们应该完善风险防控策略，提高上门护士的人身安全。

2.3.1 国家立法及医院制度的建立为了保护医务人员的人身安全，国家应进一步细化立法，保护医务人员免受工作场所的暴力攻击，包括新兴的提供居家医疗、护理的医务人员及社会工作者的安全；卫生行政系统及各级医院也应建立相应的制度及防护策略、流程、应急预案，完善培训。一方面完善保护机制，预防发生；另一方面在上门护士人身安全遇到威胁时如何应对、补救、处理。

2.3.2 完善评估体系国外学者早在20世纪80年代就开始在此领域进行深入研究，并发展出了一系列风险评估工具来评估病人的暴力攻击风险[19]。我国香港医管局以“人本关怀”和“团队协作”为原则，制定了统一规范的暴力风险评估表，主要用来评估病人暴力风险的严重程度，以及记录所采取的措施，包括风险因素评估及持续暴力风险评估[20-22]。因此在实行“互联网+上门护理服务”前应评估病人、家属及家庭情况，以保障护士安全。

2.3.3 甄别暴力风险工作场所暴力的形式主要包括身体伤害和心理伤害，但是，临床上较多地关注于身体方面的伤害，忽视了病人或者家属对工作人员心理上、语言上的攻击。而对工作人员心理、语言上的攻击如果不及时干预，很有可能会进一步升级至身体上的暴力。所以，对于上门护士及其他工作者来说，要学会识别工作场所暴力的能力，不要忽视对工作人员的语言暴力、心理攻击；评估可能的风险等级；学会在应急情况下如何调节病人及家属情绪，使其冷静或者分散注意力，避免硬碰硬的直接冲突；保证风险评估及应急上报流程的通畅。除了首次评估之外，在任何一次服务过程中评估出问题，应及时上报。

2.3.4 完善平台建设平台应与公安部及医保局等进行信息联网，筛选出高风险人群；在注册时严格把关，完善病人全部资料；可通过人脸识别等技术，确保注册的病人与实际被护理的病人为同一人。上门时护士需携带与平台互通的，具有实时录音、拍照等功能的手持智能设备，在不侵犯病人隐私的前提下，实现服务行为全程留痕[23]。

2.3.5 完善风险保障医疗机构应为护士购买责任险和意外险，提供一定的保障。建立上门护理服务核查表，如上门前应检查手机电话功能正常；GPS定位正常；报警装置操作正常；防护器具在位及功能正常等内容，并在开始行程前，报告上级，尤其是高危行程，报告到达及预计离开的时间。

2.3.6 完善报警求助机制结合现代科技支持完善一键报警系统。与单位、公安局建立信息联网机制，在遇到紧急事件时通过一键启动报警系统，保障上门服务护士人身安全。

2.3.7 完善专科服务物品准备清单，收费透明每次上门前根据申请的服务项目准备所需物品，不要携带大量或者非必需物品、药品；按照公示价格清单收费，上门护士避免直接接触现金，做到收费透明、规范。