病人参与病人安全研究发展现状分析与思考

张姝坛，张文光，李 雪

病人安全(patient safety,PS)是指在病人接受诊疗的过程中，不发生医疗法律法规允许范围之外的对病人心理、机体构成损害障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响[1-2]，是医疗质量管理的底线和核心内容。病人参与(patient involvement)是指病人及其法定代理人与医务工作者积极配合[3]，积极主动参与到医疗卫生保健系统的各级层面中，如诊疗护理计划的制订、不良事件的监督与报告等。病人作为整个医疗照护过程的参与者及见证者[4]，其参与病人安全的意义及重要性已在全球各国卫生机构得到普遍认同。随着近年来全球病人安全活动的火热开展，病人参与病人安全在科学研究中也受到越来越多国家和研究学者的关注。目前，国外对病人参与病人安全的内涵、重要性、影响因素、参与策略、评估工具等研究较多，而国内研究相对较少，大多集中于质性研究和横断面调查。本文就病人参与病人安全的概念、研究意义、国内发展现况等展开综述，以期为我国病人参与病人安全的相关研究开展提供参考和借鉴。

1 病人参与病人安全概念

目前国际上尚未对病人参与病人安全(patients for patient safety,PFPS)的概念有统一定义，国内外略存在差异。但普遍认为病人参与由信息、沟通、参与决策、参与自我照护4部分组成[5]。

1.1 国外关于PFPS概念 2005年，世界卫生组织(WHO)在“国际病人安全联盟”峰会上首次提出病人参与病人安全[6]，指出PFPS的目标和宗旨[7]为:倡导病人安全, 为病人发声，建立病人和病人安全倡导者、医疗服务消费者与提供者共同参与的国际病人安全网络, 协助医疗服务提供者减少和避免危害病人健康的一切医疗过失。随后将PFPS纳入全球病人安全50个优选研究领域。

国际组织并未对PFPS概念给出明确解释。根据研究方向和内容不同，学者们在基于PFPS目标和宗旨的基础上对PFPS做出不同的解释和理解。Cathy等[5]提出：PFPS是指充分发挥病人的主体核心价值,通过病人的主动参与行为,帮助医务工作者减少和避免各种医疗安全问题, 降低医疗差错的发生率,提高服务质量,从而促进医患关系和谐有序的发展。

1.2 国内关于PFPS概念 我国PFPS理论研究尚处于初步阶段，借鉴国外理论和国内医疗文化背景，李娟[8]提出病人参与病人安全是指以病人为医疗服务工作的中心，通过病人的自身参与行为，减少或避免医疗不良事件的发生。虽然此解释一定程度上帮助人们理解PFPS的内涵，但是指导实践意义较低。在此基础上，叶旭春等[9]提出PFPS的定义：在病人拥有充分的相关信息与医方建立彼此信任的关系及互动的沟通并在家属和医方有力支持的前提下，病人在接受疾病诊治和康复过程中，通过各种参与策略保障自身安全和健康的互动过程。该定义首次在我国较为系统的提出，得到国内研究学者的普遍认可，并一直沿用。

2 研究意义

2.1 病人参与病人安全的重要性 病人是医疗护理安全的主体和核心[10]。早在2004年世界病人安全联盟便提出“病人参与病人安全”的行动计划[6]，并发起“鼓励病人参与病人安全运动”的活动。2008年我国首次将“鼓励病人参与医疗安全”纳入《病人安全目标手册(2008)》，鼓励“邀请病人参与管理医疗安全,尤其对于接受手术前和药物治疗时病人”[11]。此外，中国医院协会发布的《病人安全目标》(2019版)[12]和《三级综合医院评审标准》[13]中均将“鼓励病人参与病人安全”列入其中。由此可见，病人参与病人安全早已上升为国家安全战略，对于我国卫生事业发展具有重要意义，鼓励病人参与病人安全也早已成为大势所趋。

病人的参与能够提高病人健康素养水平[14]，有效预防不良事件的发生[15]，降低差错发生率；能够提高病人和医务人员依从性[13]； 降低住院费用，缩短住院时间，提高病人就医体验和满意度；同时能够加强护患沟通[16]，构建和谐护患关系，有效提高我国医疗卫生服务水平，为病人安全工作深度开展发挥着重要作用。病人参与的重要性已逐渐被医疗机构工作者所重视，使病人参与也逐渐成为当下医疗服务新形式。

2.2 病人参与病人安全的必要性 “安全”是医疗质量的首要问题和最基本的要求。据WHO报告：每年因不安全医疗发生1.34亿起不良事件，造成约260万人死亡，其中近50%是可以预防的。而经合组织国家医院活动和支出总费用的15%系直接由不良事件导致，并指出如果鼓励病人参与进来有效，则可以降低约15%的伤害负担，节省大量资金，更重要的是可以改善病人的结局[17]。可见实施PFPS对于各个国家来说不管是从安全层面还是经济效益层面均是十分有必要的。

3 我国病人参与病人安全研究现状

3.1 我国病人参与病人安全发展现存在的问题 目前，虽然病人参与病人安全工作在一系列相关政策支持下得以逐渐开展，但是仍然处于发展的初级阶段，仅停留在政策层面，具体实施效果欠佳。

3.1.1 缺乏统一规范实践指南 我国发布的“病人安全目标”及三级医院评审标准中有关病人参与病人安全的内容笼统，缺乏系统、规范的实施指南，具有较强指导意义，但实践操作较弱[18]，导致科室在落实过程中容易出现交叉和疏漏，无法对工作质量进行准确评价和追溯。

3.1.2 病人信息获取途径受限 目前医护人员主要通过口头宣教、宣传栏、发放书面健康教育手册等途径来告知病人疾病相关知识及住院相关信息[10]。但无论是传统的口头宣教还是发放健康手册，都是由医护人员单方面灌输给病人，对于医疗知识背景单薄的病人来说，仍然对于如何参与病人安全存在疑虑。解决的办法不是限制和约束[19]，因此，如何正确且有效地引导病人参与则需要进一步去探索。

3.1.3 缺乏法律系统的保障，传统观念深重 病人参与存在一定风险性，目前我国尚无关于病人安全的相关立法[3]，无法界定不良事件责任归属问题，使得医护人员不敢轻易赋权给病人。此外，受我国传统思想观念的深度影响，病人可能会误认为医务人员是在推卸责任[12]，降低护患间信任度，不利于构建和谐护患关系。

3.1.4 人力资源缺乏，护患沟通不畅 现实医疗大环境下，医疗机构人力资源紧缺[20]，工作任务繁重，大多数情况下医护人员可能将病人的参与看作一种工作负担，常常忽略有效医患沟通互动。使得“鼓励病人参与病人安全”仅作为一种口号，成为当下医院环境中的常态现象，病人参与预期效果有待进一步改善和提升。

3.2 国内目前PFPS管理模式现状及不足 经查阅相关文献发现，我国现阶段对于病人参与病人安全管理有如下理论进行指导工作。

3.2.1 互动式病人参与病人安全理论 该理论是由叶旭春[9]于2014年首次提出，界定了“互动式病人参与病人安全”的国内概念，丰富了病人参与的理论研究，具有较好临床适应性，对于临床病人参与实践工作开展具有较大指导意义，因此在我国广泛采用此理论进行PFPS工作。但研究主要从病人的视角开展病人安全的理论研究，未广泛涉及和体现病人参与病人安全实践中所受医务人员、卫生系统、社会系统的影响，并不全面，仍需要进一步修改、完善。

3.2.2 病人参与安全管理模式 基于互动式病人参与病人安全理论，曾娜等[21]提出病人参与静脉化疗安全模式框架，应用在肿瘤病人化疗诊疗过程中，取得较好的成效。该模式框架科学、可操作性强，为医院肿瘤科室实施化疗安全管理策略提供借鉴。随后学者基于此总结筛选成适用于疾病需要的“病人参与安全管理模式”，并应用于2型糖尿病3C治疗病人[22]、经皮肾镜碎石取石病人[23]、眼科病人[14]等的治疗管理中，均产生良好的结果。这些模式针对性强，虽具有较强实操性，但局限性较大，内容不统一，尚未形成系统的理论框架。

3.2.3 医患共同决策(SDM)模式 SDM最早是在1982年美国以病人为中心照护的共同福祉计划中被提出[24]，旨在加强医患间的有效沟通。2016年我国台湾在美国经验基础上开始推行SDM，通过医疗人员向民众提供相关实证信息，引导病人积极参与诊疗就医过程，从而降低病人的不知情感受，进而促进和谐的医患关系，提升医疗品质与病人安全。杨斐等[25]指出共同决策是一种存在于医方与患方的协作关系, 旨在双方共享信息、促进知情同意, 确保与治疗相关的信息完全和患方共享。SDM模式是基于“以病人为中心”的临床决策, 病人的自主性得到体现。但有学者指出就我国目前的医疗大环境来说，SDM的实现较为困难，仍然处于理论探讨阶段，且涉及的伦理问题目前尚未解决，因而目前并未在内地得到普遍应用与推广[26]。

3.2.4 新媒体模式 随着信息化时代的快速发展，将互联网智能远程医疗和全程健康管理紧密结合起来，构建信息化医院，成为新时代下病人安全和健康管理新模式[27]。新媒体具有交互性与即时性，个性化与社群化等特征，以病人和家庭为中心的医疗模式，使病人和家属参与到医疗行为中，通过构建微信群、QQ 群等管理做到病人出院后延续管理[28]。但由于医护人员工作任务重，并不能总是及时回答并解决病人或者家属的疑虑；而且群内人员复杂，问题多样等使效果有待进一步改善加强。智能化带来便利的同时，弊端也在悄然而至，甚至更加复杂，如何更好地在信息化时代保障病人安全是我们值得深思的。

3.3 医院内病人参与病人安全程度现状 通过对病人参与医疗安全的意愿及行为调查[29]结果显示，住院病人参与医疗安全管理意愿较高，处于中等偏上水平，但缺乏有效参与的意识与能力，实际参与程度因参与内容的不同而异，病人更倾向于参与医疗信息的询问和与医护人员的沟通中[30]。而医护人员感知自身促进病人参与的程度较高，但病人感知自身参与程度或医生鼓励的程度较低[31]，可能与护理人员工作负担重、压力大，常以工作任务为导向有关。由于相关法律法规尚不完善，护理人员担心引发医疗纠纷事故[32-33]。因此，护理人员对病人授权较少，医疗决策大多由医护人员独自完成，病人的所有护理操作必须在护理人员的监护下才能进行，而病人只享有知情、选择、同意和拒绝的权利。

4 展望

病人安全是医疗服务的最基本出发点和终极目标，保障病人安全是每一位医务工作者都应该肩负的责任。在国际组织以及各个国家的高度重视及积极推进下，病人安全情况已经取得很大进展，但由于近些年医疗机构快速发展、先进医疗设备层出不穷、老龄化日益严重、病人病情愈加复杂等情况，使得病人安全问题远比我们最初认识到的要更加复杂和普遍。而病人参与也越来越成为推动病人安全深入发展的重要战略，我国虽然有积极响应国际号召开展病人参与病人安全相关工作，但是仍然处于不断探索阶段，有关鼓励病人参与病人安全的相关研究和实践尚不完善，缺乏对病人参与病人安全管理全面系统性评价工具的相关研究和探讨。未来应在借鉴国外成功经验的基础上，结合我国实际情况，构建一个系统、全面、统一的管理模式，从而促进我国医疗卫生事业的不断发展，更好地保障病人安全。