儿童恶性肿瘤病人肠内营养支持的研究进展

张 未

营养支持治疗已成为儿童恶性肿瘤病人多学科综合治疗的重要组成部分。营养不良会增加感染风险、降低对化疗药的耐受性，延长住院时间，增加医疗成本费用，导致复发率增高、生存率降低[1]。不同营养支持途径对预后影响的临床研究和分析显示，与肠外营养相比肠内营养降低了感染性并发症的发生率，并且有降低病死率的趋势[2]。因此，已成为目前临床上首选的营养支持方法[3-4]。根据最新的肿瘤营养支持治疗共识和指南[5]，并结合现阶段我国已实施的肠内营养的经验和方法，已达成一定的专家共识。

1 儿童恶性肿瘤营养支持现状

儿童恶性肿瘤病人的营养支持应遵循五阶梯原则[6]及HCH管理模式[7]。对儿童肿瘤病人的营养支持一般包括自主进食、肠内营养、肠外营养3个层次。自主进食即建立饮食咨询、鼓励进食高营养的食物、心理辅导，适用于轻症、胃肠道反应轻的病人。有肠道功能而不能自主进食时首选肠内营养，有研究表明，肠内营养发生感染的概率明显低于全肠外营养[2]。肠外营养一般指静脉高营养治疗。

2 国内外儿童肿瘤病人营养评估工具

比较了国内外常用的几种儿科营养筛查工具[8]。①儿科营养风险评分工具(PNRS)于2000年建立，评分内容包括膳食调查和病理状况，仅肿瘤一项就是3分，具有高度营养风险[9]，高估了风险等级。②儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)评分是评估住院儿童是否存在营养不良风险的一种简便工具，根据患儿的疾病诊断、饮食摄入情况、生长发育等3部分进行评分，再相加得出总分；STAMP 总分为9分，≥4分为高营养风险，仅疾病诊断就占3分。Selwood等[8]指出，STAMP评分工具存在分值偏高的问题。③儿童营养风险及发育不良筛查工具 (STRONG)适用于98%的患儿，在424例患儿中进行了验证，肿瘤患儿占4%，疾病诊断所占分值较合理，且简单易行，适合快速评估[10]。④Moeeni等[11]对比了STAMP、PYMS和 STRONG等3种筛查工具的可行性和有效性， 认为 STRONG 最佳。

3 儿童恶性肿瘤病人肠内营养的途径

具体包括口服补给、鼻胃管、鼻空肠管、手术经皮空肠穿刺置管、镜下经皮胃或空肠造瘘。

3.1 鼻胃管 简单易操作，符合生理状态，不需常规X线平片确认，费用低廉，临床应用广泛，适用于误吸发生率低，短期内需要管饲的病人，但实施肠内营养效果差。

3.2 螺旋胃肠管 在内镜导引下将胃肠造口管通过胃造口术进入胃及肠腔而完成。因导管尖端位于十二指肠或空肠，有效减少了反流和误吸。

3.3 鼻空肠管 营养摄入效率较高，胃潴留、反流误吸、吸入性肺炎发生率低，受到临床关注，作为儿童重症恶性肿瘤病人肠内营养的首选[12]。鼻肠管可通过手术、胃镜、X 线、B 超、电磁导引及徒手盲插等方法置入至所需位置。螺旋推进手法配合病人呼吸运动、结合胃注气和体位改变，可使徒手盲插置管成功率达90%，配合胃动力药物、耳穴贴压、腹部按摩也可提高置管成功率。鼻空肠管最长可留置4～6周[13]。

3.4 经皮内镜下胃造口术 指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于长时间不能进食，但胃排空良好的病人。

3.5 空肠造瘘 患儿的喂养应从小剂量低浓度开始,逐渐提高浓度与剂量直至全量。

4 肠内营养的方法

4.1 重力滴注[14]输液器剪去前端的过滤器，用调节器调节速度，有时会出现滴速逐渐减慢甚至停止。

4.2 分次间断适量推注法 每次推注量不超过200 mL，一般间隔2 h，使用注射器分次间断适量推注时适当容积的食物通过对胃壁内神经反射性的刺激,增强了胃排空,从而相对减少了呕吐或反流。

4.3 持续营养泵泵入 通过营养泵或输液泵持续滴入营养液[15]。相比一次性推注器推注更具优越性，降低病人营养并发症发生率，缓解护理人员工作压力，维持肠内营养较高的安全性[16]，连续性经泵滴注使营养液缓慢匀速地进入消化道，可促进各种营养成分缓慢均匀的吸收，连续性经泵滴注法形成了一个封闭系统，减少了污染的环节，由于泵入时的容量、速度准确可调，减少了恶心、呕吐、腹泻等不良反应的发生。

4.4 间断营养泵泵入 间断输注更接近正常的饮食习惯和生理特点，给肠道一个休养、调节、缓冲的空间，有助于肠功能恢复。研究显示，间断鼻饲在并发症发生上明显少于24 h持续泵入[17]，而泵6 h间断2 h的方式更优于泵2 h间断1 h[18]。

5 儿童恶性肿瘤病人肠内营养液的组成及种类

肿瘤患儿的营养需要能量的供给量为每天40～50 kcal/kg即可，蛋白质需要量为每天1.5～2.0 g/kg，非蛋白质热量应有葡萄糖和脂肪双能源供给。肠内营养液中添加谷氨酰胺、精氨酸与ω-3多不饱和脂肪酸等免疫调节剂对术后肿瘤患儿有益，加精氨酸能有效调节机体氮平衡，可逆转肿瘤患儿的恶病质，目前，市面上现有的用于小儿病人的肠内营养配方粉制剂如小百肽(雀巢)、小安素(雅培)、纽太特(纽迪希亚)[19-20]。

5.1 口服日常饮食 具有简便、营养全面的优点，要求病人有较好的食欲， 胃肠道吸收功能健全。

5.2 匀浆饮食及管饲混合饮食 匀浆饮食是按病人的营养需要量，以日常食物( 肉类、 蔬菜类等) 配成，经机器捣碎成匀浆。匀浆饮食及管饲混合饮食主要从鼻胃管、胃造口管或空肠造口管灌入,具有强制进食的作用。

5.3 整蛋白质配方饮食 实际上是商品匀浆饮食，按人体需要营养物质的比例配制成液体或粉剂， 其中的蛋白质并非经预先水解消化，仍是完整的蛋白质如大豆蛋白、 酪蛋白。

5.4 要素饮食 由营养素单体氨基酸或短肽、 葡萄糖、 脂肪乳剂、 电解质、 微量元素及维生素组成， 蛋白质是水解蛋白或氨基酸， 具有臭味， 难以口服， 需予管饲。多为高渗饮食， 病人需有一个适应过程， 一般为3～4 d， 由低浓度、 低速度持续滴入开始， 逐渐增加速度和浓度[21]。

6 常见并发症的预防及措施

6.1 肠内营养不耐受 ①胃动力障碍、胃残余量高病人可应用促胃肠道动力药物，常用药物有甲氧氯普胺、西沙必利。②反流、误吸与吸入性肺炎是制约实施肠内营养的主要原因之一， 而胃内残留量过多、平卧位和粗鼻胃管是引起病人吸入性肺炎的主要因素。因此， 对于经胃喂养耐受性差或反流误吸高风险的病人，可试行经幽门后途径或经空肠喂养， 可有效减少反流。此外， 对于需要较长时间肠内营养的病人， 建议采用经皮内镜下胃造口(PEG) 方法进行喂养， 可保持较高的食管括约肌压力,显著降低反流和吸入性肺炎的风险。③按照肠内营养操作规范、采用输注泵持续均匀输注有助于提高病人的耐受性，更早达到目标喂养量[22]。④肠内营养液应遵循由少到多，由慢到快，浓度由低到高的原则，服用钾剂时应用温水稀释，温度在37 ℃左右，鼻饲的过程中保持床头抬高30～45°。 4 h用20～30 mL的温水冲洗管道1次， 药物不能直接混入营养液中，鼻饲给药前后至少用15 mL的液体冲管[23-24]。

6.2 感染 病人不能经口进食，易继发口腔感染，给予口腔护理每天2次。对留置空肠造瘘管的病人应保持空肠造瘘管周围皮肤清洁干燥， 更换造瘘口敷料每天1次， 观察皮肤色泽及缝线情况。对经鼻置入空肠营养管的病人， 应每日对该侧鼻孔用生理盐水清洗， 去除鼻腔干痂，并在表面黏膜和皮肤涂以少量红霉素软膏，防止营养管压迫鼻黏膜和上唇皮肤处出现破溃感染，并经常轻轻转动外露营养管， 避免因长时间压迫食管发生溃疡。

6.3 代谢并发症

6.3.1 血糖紊乱 低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者， 此类病人肠道已经适应吸收大量高浓度的糖， 突然停止后如果其他形式的补充糖不够， 容易发生低血糖， 停止营养时要逐渐减慢输注速度， 或停用后以其他形式补充适量的糖。高血糖主要发生在老年人或对高糖不能耐受的病人，应改用低糖饮食或胰岛素对抗，并加强血糖监测。高血糖给予低糖饮食， 鼻饲或静脉输注降糖药物， 末梢血糖监测， 根据病人血糖水平调整胰岛素用量， 控制血糖在6～10 mmol/L 。低血糖停止鼻饲营养时应及时补充葡萄糖。

6.3.2 水电解质失衡 准确记录出入量，尤其是尿量和消化液的丢失量，随时调整营养液种类，配合静脉补液，纠正水电解质紊乱。大多数喂养品中均含有足够量的电解质以满足钠、钾、钙、镁及磷的日常需要量。

7 展望

儿童恶性肿瘤是严重危害人体健康及造成死亡的主要原因，而营养支持是恶性肿瘤病人治疗的三大重要手段之一，肠内营养安全性高，随着医学发展，营养治疗备受重视，护理技术也随之提高。本文总结了儿童肿瘤患儿营养支持现状、国内外儿童肿瘤患儿营养评估量表的选择，分析儿童肿瘤病人营养治疗的途径、喂养方法、营养液的选择、易出现的并发症及处理措施。应选择适宜时机给予空肠营养有利于病人保持肠黏膜功能，提高机体免疫力，减少并发症的发生，应减少糖类，增加蛋白质的摄入。根据营养评分标准，做好定期评价。当前仍存在一些问题，比如，肠内营养的途径还有待发掘，如何更好地预防肠内营养并发症的发生还有待进一步研究，更好地完善。