老年糖尿病病人跌倒相关因素及护理进展

马玲燕

随着社会经济发展和生活水平的提高，老年糖尿病病人所占的比例不断增加。老年糖尿病病人是指年龄>60岁的糖尿病病人，且患病率逐年增加，2000年为10%，2006年增加到13%，2008年、2013年的调查中60岁以上的老年糖尿病患病率均在20%以上[1]。老年糖尿病病人跌倒问题时有发生，并且发生率极高，糖尿病病人的跌倒风险将高出非糖尿病病人的2.5倍[2]。老年糖尿病病人跌倒后，会降低病人的生活质量，预后较差。为了降低老年糖尿病病人跌倒问题，我院颁布了三级综合医院评审标准实施细则，具体为我国三级甲等医院评分标准，并增加防范以减少病人跌倒、坠床等不良事件的发生。因此，本文综述了国内外针对老年糖尿病病人跌倒因素所采取的干预措施，降低跌倒风险，为提高糖尿病病人生活质量具有重要的现实意义。

1 跌倒定义及老年糖尿病病人跌倒调查情况

1.1 跌倒定义 临床中跌倒是指个体非故意地跌坐于地面或其他低于初始位置的事件[3]。另外，还有学者认为：跌倒是指人身体的任何部位失去平衡，最终导致与低于平面物体或地面接触。

1.2 老年糖尿病病人跌倒调查情况 随着年龄的增长，老年人身体各部位感觉运动能力逐渐下降，常发生意外跌倒。每年30%的老年病人跌倒1次或多次，且跌倒的概率随着年龄的增长而递增，糖尿病则是跌倒主要因素之一，5%～10%跌倒会造成脑部损伤、软组织损伤、骨折等[4]。相关研究结果显示，年龄≥65岁、有糖尿病病史、合并步态不稳与夜间发生跌倒风险呈强关联，使用易致跌倒药物与跌倒风险认知不足呈强关联[5]。而糖尿病病人由于体内代谢紊乱，合并血管神经病变，出现步态不稳，从而导致外伤的风险是正常人的15倍[6]。同时有研究发现糖尿病并发视网膜病变、周围神经病变等疾病者，跌倒发生率高达70.27%[7]。

2 跌倒相关因素

2.1 环境因素 不适合老年糖尿病病人的环境因素，均易发生跌倒。王彦艳等[8]研究结果显示夜班发生跌倒率最高，其中48例糖尿病病人发生在卫生间。目前多数病人对环境因素中的地面潮湿、光滑、障碍物的意识性较强，而对于环境因素中的不同时段、早中晚相关因素的认知度较低[9]。崔妙玲等[10]研究表明18：00～24：00和04：00～08：00是跌倒的高发时段，主要发生跌倒的地点为卫生间和床边，与病人在此阶段内完成如厕、洗漱、进食等活动有关。病人对周围环境不熟悉，安全辅助措施不到位等都可导致跌倒。因此，环境是引起老年人跌倒的重要因素。

2.2 疾病因素

2.2.1 糖尿病周围神经病变 跌倒主要与下肢肌力减弱，平衡能力下降及神经病变有关。糖尿病周围神经病变是老年糖尿病最常见的一种严重并发症，可引起本体感觉敏感性降低、反射时间延长、姿势不稳定性增加，同时使足着地姿势改变，双足重新分配压力的能力下降导致足底压力分布不均，增加跌倒和足溃疡的发生风险[11]。而足溃疡病人足部疼痛加剧，下地时造成接触性疼痛剧烈，使机体平衡失控导致跌倒。随着年龄的增长老年人身体各部位感觉运动能力逐渐下降，常发生意外跌倒。

2.2.2 直立性低血压 为糖尿病自主神经病变的慢性并发症之一，众多研究认为年龄与发生直立性低血压是正相关的危险因素，年龄的增长，带来一系列身体器官机能的退化，使维持稳态的功能减弱，住院老年2型糖尿病病人发生直立性低血压的比例是49.62%[12]。流行病学研究显示，直立性低血压是跌倒的重要原因[13]。

2.2.3 低血糖风险和无症状性低血糖 老年糖尿病病人的低血糖风险和无症状性低血糖发生率明显增加。由于合并多种慢性疾病、认知功能减退、胰岛素依赖、低血糖感知能力下降等因素，可出现意识模糊、烦躁、嗜睡等不适，增加了跌倒风险，严重影响病人的生活质量[14]。有研究指出，胰岛素治疗的糖尿病病人病程长，严重的并发症和低血糖导致的跌倒风险可能增加病人骨折的风险[15]。

2.2.4 糖尿病视网膜病变 是糖尿病病人微血管病变最主要、严重且常见的一种并发症，常累及到双眼，导致视力下降。随着病程进展，由于新生毛细血管质脆易出血，反复出血、机化或纤维化，引起牵拉性视网膜脱落，如果不及时治疗，导致失明[16]，从而严重影响病人日常生活能力，增加了安全风险。

2.2.5 周围血管病变 老年糖尿病病人的跌倒与并发周围血管病变有关，下肢血管病变是糖尿病病人发生跌倒后的常见并发症，并且糖尿病病人发生下肢血管病变的概率极高，可明显降低病人的生活质量[17]。因糖尿病大血管、微血管病变发生率高，血管内皮功能障碍，动脉血管内有斑块形成，易形成供血不足，导致视网膜病变视物不清，严重者失明；下肢血供减少，导致足背动脉搏动减弱或消失，下肢发凉，末梢发绀等，导致糖尿病足的发生，严重者截肢，而易发生跌倒[18]。

2.3 药物因素 糖尿病病人并发症多，用药种类多，包括口服降糖药容易发生低血糖，利尿剂导致病人如厕次数增加，老年人步态不平衡，视力下降，从而增加了跌倒的风险。多数老年糖尿病病人只是通过运动、合理着装、步态稳预防跌倒，而忽略了通过正确服药、积极预防慢性病预防跌倒。报道显示：老年糖尿病病人可认识到服用降糖药物能够避免跌倒，但针对服用血管药物、降压药物、利尿药物等认知率相对较差，导致该种现象发生的原因与糖尿病病人药物的使用频率以及是否获得相关指导等因素存在密切联系，由于老年人记忆力减退，容易遗忘，服药种类多，容易出现错服、漏服、误服，导致血糖不稳定，增加跌倒的风险[2，19]。

2.4 心理因素 由于老年糖尿病病人伴有血管、外周神经、视网膜病变，发生跌倒的风险更大，也更容易产生害怕跌倒的心理。Moreira等[20]指出老年2型糖尿病病人因为害怕跌倒而有意识地限制自身活动，但长期限制活动会导致自身活动能力下降，下肢肌肉萎缩，姿势控制力下降，导致步态性能恶化。而害怕跌倒的存在准确反映了个体对平衡或步态存在自我感知困难，并因此产生心理障碍，活动受限以避免自认为有危险的活动，导致跌倒风险增加、生活质量下降[21-22]。有研究结果显示1年内有跌倒史者发生害怕跌倒的可能性是无跌倒史者的4.4倍，表明有跌倒史者更易出现害怕跌倒心理，是害怕跌倒的独立危险因素[23]。因此，害怕跌倒可能是比跌倒更严重的心理健康问题。

3 护理干预

3.1 健康教育 糖尿病病程长，并非单独依靠药物治疗就能达到有效的治疗效果，还需要良好的健康教育进行干预，目前临床运用多种健康教育方式，帮助病人掌握预防糖尿病相关知识，学会自我管理，减少并发症的发生，对于促进病人恢复，提高生活质量，具有重要意义。

3.1.1 运用护理程序进行健康教育，能够提高病人的知信行水平，有研究发现，传统的健康教育方式只是说教式传授知识，形式单一，教育者主要灌输理论知识，对于文化水平低的病人难以掌握[24]。毛晓润等[25]通过采用评估→问题→计划→实施→再评估→新问题→新计划→落实新措施，周而复始，规范了健康教育流程，真正解决了病人存在的问题，提高了病人的生活质量，同时有助于护士全面掌握病人的健康状态,通过护理程序理论指导糖尿病健康教育，取得良好的效果。张荷等[26]研究指出，通过护理程序进行健康教育，提高了糖尿病病人的知晓率，减少了糖尿病并发症的发生率。

3.1.2 基于问题的学习(PBL)教育模式 PBL健康教育重点是强调病人学习的主动性[27]。糖尿病病人采用PBL教育模式结合系统的糖尿病自我管理知识，改善了病人的心理状态，增强其信心，能适宜、有针对性地加强老年糖尿病病人的跌倒效能，有效预防跌倒的发生[28]。此教育模式被广大临床工作者认可，但是该模式是从西方国家引进的较新的教学模式，目前我国处于实践探索阶段[29]。

3.1.3 个性化健康教育方式 根据病人的病情、年龄、家庭生活背景、日常生活作息习惯、对糖尿病的理解程度以及个性等制定符合病人自身的健康教育内容的个性化健康教育方式。有研究结果显示，经过个性化教育后的病人在生活中能够注意对糖尿病的饮食控制，自我保护、自我监测、提高自我生活管理能力、并能够合理用药，最大限度地提升生活质量，避免或延缓并发症的发生[30]。因老年糖尿病病人对自身存在的并发症和用药因素引起跌倒的认知差，存在盲点，制定个性化健康教育是减少糖尿病病人跌倒发生的关键和重点。

3.2 多学科协作模式(MDT) 高龄糖尿病病人自理能力丧失的发生率显著升高，单一的护理模式不能保证老年糖尿病病人的生存需要，生活质量不能得到真正提高，多学科协作模式运用到老年糖尿病护理中能够使病人受到更具有针对性的多专科护理人员的指导，使跌倒等并发症的发生率显著降低[31]。多学科协作模式在临床中得到了广泛的应用，同时也充分适应了临床现代学的发展模式[32]。

3.3 实施跌倒风险评估，进行综合护理干预 研究结果显示，糖尿病病人对跌倒危险因素有不同程度的盲点，尤其是对药物、并发症因素引起跌倒的危险性知识缺乏突出[32]。因此，对病人进行跌倒风险评估，筛查出跌倒高风险病人，制定相关的护理干预措施，悬挂“预防跌倒警示牌”、要求24 h陪护、告知家属预防跌倒的重要性等。综合护理干预是对老年人的身体功能、用药情况、视听功能、生活习惯和家居环境进行危险程度评估。研究显示，通过综合护理干预后的糖尿病病人在预防疾病、正确用药、改造家居环境等方面采取措施预防跌倒的比例明显升高[33]。

3.4 运动训练 干预运动是糖尿病治疗“五驾马车”之一，是一种经济安全的治疗方法，能够有效地促进疾病康复。运动锻炼可以增强病人的下肢肌力，改善平衡功能，预防并控制老年糖尿病周围神经病变病人跌倒[34]。常用的康复护理技术包括平衡训练、肌力训练、太极拳运动等。研究结果显示，平衡训练和肌力训练在内的运动训练方法能够显著改善老年糖尿病病人的静态和动态平衡功能，降低跌倒风险，提高生活质量[35]。太极拳运动是我国传统的体育项目，其动作柔和、速度较慢，能够改善老年人的平衡能力，增强下肢肌力。赵媛等[36]对太极拳运动对老年人平衡功能和跌倒预防效果的Meta分析表明，太极拳运动能够明显减少老年人跌倒的发生。

3.5 延续性护理 传统的护理模式在病人出院就结束护患关系，而延续性护理是医院护理内容延续到院外的一种护理方式，能够满足病人出院后对医护人员需求的一种连续的、系统的护理方法[37]。病人入院后应对病人的初始情况进行评估，了解病人的需求，根据病人的情况为病人制订相应的出院后护理计划，并且将其制成表格，病人出院后家属可按照表格对病人进行护理服务。老年糖尿病由于病情复杂、病程长，病人及家属对疾病的认识不足，通过实施延续性护理，强化病人及家属对糖尿病知识的认知和家庭支持，调动了病人的遵医主动性，控制了疾病的发展，增强了自我管理能力，提高了病人的安全性。研究结果显示，1年内病人再跌倒发生率为19%，与未实施延续性护理的病人相比，跌倒发生率显著较低，说明延续性护理能够降低病人再次跌倒事件的发生[38]。但目前我国实施延续性护理也处于探索阶段，实施者多以病房护士和专科护士为主，人力资源不足，缺乏多学科合作，因此为获得更好的应用效果，还需健全护理管理体制和社会支持度[39]。

3.6 心理护理 老年2型糖尿病病人害怕跌倒的心理比例较高，尤其是有跌倒史的病人产生恐惧心理，对生活质量产生一定的影响。护理人员应注意交流方法与态度，结合实际案例，安抚病人的情绪，使病人的依从性得以提高；应根据天气变化提醒病人增减衣物，外出时要用轮椅等助行器，活动时不要穿拖鞋，要有人陪护；遇到不舒服的时候要立即停止活动，卧床休息；症状未缓解时要及时呼叫医务人员。对于不服老，不愿意让别人帮助的老人，要加强教育，告知跌倒的预防和严重性，同时也要告知家属。所以，了解病人的心理特点非常重要。护士要根据病人不同的心理因素，采取科学的方法，强化预防跌倒知识，提高病人和家属对预防跌倒的依从性。

4 展望

引起糖尿病病人跌倒有多种因素，包括药物、并发症、心理等。但是多数老年糖尿病病人缺乏引起跌倒严重性及如何干预跌倒的意识。近年来跌倒已成为重要的医疗隐患和纠纷之一，所以护理重点在于评估和预防，通过各种护理干预方式，根据不同文化层次的病人选择不同的方式，将导致糖尿病病人跌倒的因素及如何预防跌倒的相关知识进行传授，让病人学会自我管理，减少跌倒及并发症的发生，提高病人的生活质量。