基于跨理论模型的协同护理对老年冠心病患者PCI术后心脏早期康复的影响

刘冰杰

(郑州市第九人民医院 老年医学科一病区，河南 郑州 450000)

临床上治疗冠心病患者一般采用经皮冠状动脉介入术(PCI) 治疗[1]。过去20年中急诊PCI 技术发展迅速，挽救了无数冠心病急性期患者的生命，已经成为国际上公认的冠心病治疗最佳方案，该手术方式在改善冠心病患者心肌缺血症状上有明显效果，临床开展PCI 术可明显降低冠心病患者死亡率[2]。但随着PCI 手术治疗的广泛应用，越来越多研究发现[3-4]，PCI 术后患者容易再发生冠状动脉狭窄，导致冠心病的复发，甚至部分患者由于手术治疗后认为已经治愈，无需按医嘱服药，导致病情复发，再次出现心绞痛、心肌梗死等心脏不良事件，从而影响PCI 手术治疗效果。目前认为[5-6]，冠心病患者进行PCI 治疗后及时进行心脏康复训练能有效促进治疗效果，降低冠心病的复发率，同时减少心脏不良事件的发生。但由于冠心病患者群体多为年龄较大的老年患者，不仅自身常常合并多种基础疾病，对心脏康复的认知也较低，术后依从性较低，对心脏康复训练效果不佳。因此如何引导冠心病患者PCI 术后积极参与心脏康复训练，提高用药依从性，是促进患者PCI 治疗效果的关键。目前研究发现[7]，跨理论模型广泛应用于健康领域，能帮助患者认知自身不足，改善自身不良行为，从而形成健康的生活习惯。协同护理模式最早起源于美国，是建立在自我护理不足理论框架基础上，提出该如何激发患者潜能参与共同护理，确保护士与患者、家属联合成集体，提高患者主动性，强化集体作用[8]。虽然临床上对跨理论模型和协同护理的研究不在少数，但将跨理论模型与协同护理共同运用的研究鲜有报道。文章纳入郑州市第九人民医院于收治的120 老年冠心病行PCI 手术患者作为研究对象，进一步探究跨理论模型下协同护理的护理效果，从而为临床干预PCI 术后患者提供理论依据，现将本次研究全部内容整理后作以下论述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院于2019年1月至2020年10月间收治的120 老年冠心病行PCI 手术患者，按照入院时间先后顺序分为观察组和对照组，各60 例，观察组中男41 例，女19 例，年龄平均为(64.8±5.1) 岁，病程时间平均为(2.5±0.8)年，合并症：高血压8 例、糖尿病4 例；文化程度：初中及以下39 例、高中及以上21 例。对照组中男40 例，女20 例，年龄平均为(65.5±4.8) 岁，病程时间平均为(2.2±0.5)年，合并症：高血压10 例、糖尿病3 例；文化程度：初中及以下41 例、高中及以上19 例。研究已上报本单位伦理委员会并获得批准；两组上述资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：经冠状动脉造影检查符合冠心病诊断标准的患者；均采用PCI 术；均为首次PCI 治疗；精神状态正常；可正常沟通；符合长期随访条件；病情稳定；临床资料完整。

排除标准：有严重并发症的患者；生活无法自理的患者；有其他重要器官疾病的患者。

1.2 方法

观察组给予基于跨理论模型的协同护理：(1) 科室成立医护协同团队，纳入科主任、主治医生、责任护士、护士长、康复师、心理医生，划分成员职责，科主任负责监督指导整个工作流程；护士长负责制定康复方案；责任护士负责查阅相关资料，落实护理措施，协助护士长管理与追踪随访；主治医师负责解决护士无法解决的问题；康复师负责评估患者体能现状；心理医师负责疏导患者负性情绪。(2) 前意向阶段：该阶段运用跨理论模型中的生动解说、意识唤醒方法，主动评估患者对术后康复的认识，护士通过播放视频、举行知识讲座等形式为患者提供健康教育，使患者对冠心病PCI 手术治疗的认知、过程等了解更深入，告知患者不遵医嘱进行心脏康复可能导致的严重后果，扭转患者错误认知与行为。(3)意向阶段：护理人员采用自我、环境再评价策略，主动评估患者不良行为及其影响因素，并给予针对性措施，护士与家属保持交流，双方运用微信群保持交流，科室定期举办座谈会，促进护患沟通，在家属的帮助下共同对患者起到监督和支持作用，促进患者转变健康行为，发放心脏康复手册，提高患者康复信心。(4) 准备阶段：该阶段运用社会、自我解放策略，指导患者制定计划，评估患者体能状态，选择适宜的有氧运动、柔韧性运动、抗阻运动，合理安排运动时间与强度。(5) 行动阶段：运用互助关系、反条件作用、强化管理策略实施干预，指导患者每日书写康复日记，记录下运动的时间、感受、频率。(6) 维持阶段：运用强化管理、刺激控制策略进行干预，为患者提供定期电话随访，评估康复效果，帮助患者解决训练过程中所遇到的问题，护士及时表扬患者的进步，提高康复信心，鼓励家属督促患者每日记录康复日记，定期复查。

对照组给予常规护理模式，术后注意监测患者病情变化，合理调整饮食结构，遵医嘱用药治疗，改善患者负性情绪，指导康复锻炼，告知患者按照运动习惯进行心脏康复。

1.3 观察指标

观察两组患者心功能水平、6 min 步行距离(6MWT)、生活质量、服药依从性以及心脏不良事件发生情况。心功能水平观察左心射血分数(LVEF) 水平。6MWT：选择50 m 的室内封闭走廊；准备好折返标记、计时器、记录表等；开始前嘱咐患者在起点处休息10 min，核查确定无禁忌证后测量脉搏与血压，专人负责填写表格后嘱咐患者保持站立姿势，将计时器设置为6 min，嘱咐患者站在起跑线上，喊1、2、3 后开始行走，同时启动计时器，鼓励患者坚持，试验结束前15 秒时告知患者，标记停止地点后测量步行距离，精确到米[9]。采用心血管患者生活质量评定问卷(CQQC) 评估患者生活质量水平，其中共包括体力、病情、一般生活、医疗状况、工作和社会心理等6 个项目，共24 个题目，总分154 分，分值越高，生活质量越好[10]。采用Morisky 服药依从性量表评估患者服药依从性，该量表共有8 个问题，1-7 个问题答案为“是”或“否”，分别记0 分和1 分，第8 个问题答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”5个选项，记分分别是1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表满分8 分，分值越高，依从性越好[11]。患者出院后进行6 个月随访，观察两组患者心脏不良事件发生情况。

1.4 统计学处理

这次研究中各项与所选取病人相关的数据都导入到SPSS 19.0 中进行处理，计数资料则使用n(%) 的形式来表示，数据资料用χ2分布来检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心功能和6MWT 对比

干预前两组患者LVEF 水平和6MWT 距离对比差异无统计学意义(P＞0.05)；干预6 个月后，观察组LVEF 水平和6MWT 距离均大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 比较两组心脏康复情况(± s )Table 1 Comparison of cardiac rehabilitation between the two groups (± s )

表1 比较两组心脏康复情况(± s )Table 1 Comparison of cardiac rehabilitation between the two groups (± s )

组别 例数 LVEF/% 6MWT/m干预前 干预6 个月 干预前 干预6 个月观察组 60 50.83±4.11 63.51±5.81 255.41±20.30 316.49±24.13对照组 60 50.98±4.05 57.23±6.01 248.19±22.05 285.74±20.30 t 0.201 5.819 1.866 7.554 P 0.841 ＜0.001 0.065 ＜0.001

2.2 两组患者生活质量和服药依从性对比

干预前两组患者CQQC 和服药依从性评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后观察组CQQC和服药依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者生活质量和服药依从性对比(± s ，分)Table 2 Comparison of quality of life and medication compliance between the two groups (± s , score)

表2 两组患者生活质量和服药依从性对比(± s ，分)Table 2 Comparison of quality of life and medication compliance between the two groups (± s , score)

组别 例数 CQQC 评分 服药依从性评分干预前 干预6 个月 干预前 干预6 个月观察组 60 61.25±12.37 105.82±15.78 4.24±1.12 6.02±1.29对照组 60 61.18±12.29 84.26±13.47 4.19±1.08 5.13±1.16 t 0.031 8.049 0.249 3.974 P 0.975 ＜0.001 0.804 ＜0.001

2.3 两组患者心脏不良事件发生情况对比

两组患者心脏不良事件包括心绞痛、心律失常、心肌梗死以及靶血管血运重建。观察组发生率仅为10.00%，明显低于对照组发生率的25.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者心脏不良事件发生情况对比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse cardiac events between two groups [n(%)]

3 讨 论

目前临床上多采用PCI 治疗冠心病患者，能改善患者心肌缺血症状，使堵塞的冠状动脉再通，疗效显著[12]。但多数学者研究发现[13-14]，PCI 手术治疗在临床上广泛应用后，部分患者术后易出现复发，甚至发生其他心脏不良事件，影响治疗效果。随着对PCI 手术治疗的深入研究发现，PCI 手术治疗患者术后良好的生活习惯和用药习惯是促进疗效的关键，而不良行为是导致冠心病复发的重要因素之一[15-16]。这是由于大多数冠心病患者为老年人，自身基础疾病较多，术后对心脏的防护不到位，且遵医行为不高，服药依从性较低，容易导致疾病复发[17]。因此如何提高PCI 术后患者服药依从性，改善不良行为是促进疗效的关键。

目前跨理论模型和协同护理均是促进健康的良好方式，但两种联合运用的研究较少。为进一步分析基于跨理论模型的协同护理对冠心病PCI 术后患者的影响，本文对患者进行基于跨理论模型的协同护理，分析对PCI术后患者的影响。结果发现，干预前观察组LVEF 指标值(50.83±4.11)%、6MWT指标值(255.41±20.30) m； 对 照 组LVEF指标值(50.98±4.05)%、6MWT 指标值(248.19±22.05) m；两组干预前LVEF、6MWT结果比较差异无统计学意义，P＞0.05；观察组干预6 个月LVEF指标值(63.51±5.81)%、6MWT指标值(316.49±24.13) m，对照组干预6 个月LVEF 指标值(57.23±6.01)%、6MWT 指标值(285.74±20.30) m，观察组干预6 个月LVEF、6MWT 指标值均高于对照组，P＜0.05。分析原因发现，观察组给予基于跨理论模型的协同护理干预，基于跨理论模型的协同护理干预中的行动阶段利用互相帮助、反条件作用、强化管理策略，通过督促患者每日记录康复日记，护士及时给予肯定、表扬、纠正等反馈，促进护患沟通，及时为患者调整运动计划，明显提升患者康复积极性，促进心脏康复，改善患者运动能力[18]。

在观察两组患者的生活质量和服药依从性时发现， 观察组生活质量和服药依从性评分分别为(105.82±15.78) 分和(6.02±1.29) 分，均高于对照组的(84.26±13.47) 分和(5.13±1.16) 分，这是由于跨理论模型下的协同护理干预中前期意向阶段给予生动解说、意识唤醒，解除患者过分焦虑、疑虑情绪，扭转患者错误的行为意识，将患者由被动接受变为主动参加，通过评价策略，给予患者家属、家庭、心理等多方面支持，帮助患者建立充分的心理准备，激发患者主观能动性，主动改变自身行为，准备阶段中帮助指导患者制订计划，提高患者的自我效能[19]。而协同作用主要是以患者为核心，在医务人员和患者家属的共同帮助下，患者对PCI术后的注意事项了解更深，利于改善患者不良行为，建立健康的生活习惯，从而提高患者积极性，提高服药依从性。

为进一步观察基于跨理论模型的协同护理对冠心病患者PCI 术后的远期作用，本文对两组患者出院后进行了6 个月随访，结果发现，观察组患者心绞痛、心律失常、心肌梗死以及靶血管血运重建等心脏不良事件发生率仅为10.00%，明显低于对照组的25.00%，这是由于观察组在维持阶段中护士持续强化管理、刺激控制，给予患者定期电话随访，提高患者治疗依从性与遵医意识，积极预防心脏不良事件风险，再次出现心绞痛、心律失常等心脏不良事件的发生率明显较低[20]。

综上所述，冠心病PCI 治疗的老年患者应用跨膜理论下的协同护理，能有效促进心脏康复，改善患者心功能和生活质量，提高服药依从性，减少心脏不良事件发生率。