急性胆囊炎患者经腹腔镜下三孔法胆囊切除术治疗的效果及安全性

张贻庆，崔贵医，杨磊，刘刚，王劲

(焦作市人民医院 肝胆胰疝外科，河南 焦作 454000)

急性胆囊炎(AC) 是一种常见的急性消化道疾病，以持续性右上腹疼痛、厌食、恶心、呕吐和发热为主要临床表现，据统计，90% 的AC 与胆结石阻塞胆囊管有关[1]。AC 可能会导致胆囊穿孔引发感染性休克，引起胰腺炎导致胰腺坏死，胆囊结石长期压迫胆囊，可能会诱发胆囊癌，因此采取有效治疗措施对于AC 患者意义重大[2]。临床上AC 的治疗方法以手术治疗为主，手术治疗方式包括腹腔镜胆囊切除术(LC) 和开腹胆囊切除术(OC)[3]。LC 是AC 的标准治疗方法，与OC 相比，其具有术后并发症发生风险低，住院时间短，疼痛低等优点[4]。根据手术中操作孔个数的不同，LC 可分为三孔法与四孔法LC[5]。目前，有关三孔法与四孔法LC 在AC 中的应用效果及价值仍存在争议，本研究对比三孔法与四孔法LC 治疗AC 患者的临床疗效和术后并发症发生情况，为AC 临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取焦作市人民医院2018年8月至2020年8月收治的90 例AC 患者作为研究对象，根据计算机随机数字表法均分为试验组(n=45) 和对照组(n=45)。试验组男28 例，女17 例；年龄21 ～79 岁，平均(58.87±8.07)岁；体重44 ～83 kg，平均(63.37±7.42)kg；身体质量指数18 ～26 kg/m2，平均(63.37±7.42) kg/m2。发病至手术时间1 ～10 d，平均(6.58±1.26)d；合并糖尿病1例，高血压5 例，高脂血症2 例；结石性AC 32 例，非结石性AC 13 例。对照组试验组男30 例，女15 例；年龄23 ～78 岁，平均(59.07±8.14) 岁；体重45 ～79 kg，平均(64.14±7.33)kg；身体质量指数18 ～26 kg/m2，平均(63.37±7.42) kg/m2。发病至手术时间2 ～9 d，平均(6.328±1.29) d；合并糖尿病2 例，高血压4 例，高脂血症3 例；结石性AC 35 例，非结石性AC 10 例。两组一般临床资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准。

纳入标准：(1) 所有患者均符合AC 临床诊断标准[6]；(2) 影像学观察到胆囊增大，胆囊壁增厚；病理学检查证实为AC；(3)年龄≥18 岁；(4) 符合LC 手术指征，手术由同一组外科医生完成；(5) 患者签署该项研究的知情同意书。

排除标准：(1) 严重器官功能障碍者；(2) 合并腹部恶性肿瘤、有胆囊癌者；(3)胆管结石需切开取石者；(4)全身性感染者；(5) 合并血液系统疾病、传染性疾病者；(6)既往上腹部手术史者；(7)合并急性胰腺炎者；(8)哺乳期妇女；(9) 中途转院者。

1.2 方法

两组均给予液体、镇痛和广谱抗生素治疗。术前，两组患者均禁食、禁水10 h，患者取仰卧位，气管插管，静脉全身复合麻醉。

(1) 试验组行三孔法LC 手术治疗：在患者脐上缘取10 mm 切口，插入气腹针，压力维持在10 ～14 mmHg以建立气腹，置入腹腔镜。通过腹腔镜监视器观察胆囊充血、水肿、结石嵌顿、粘连情况。于剑突下、右锁骨中线肋缘下各取1 孔，分别植入10 mm、5 mm trcoar，放入超声刀和弹簧抓钳等设备。解剖胆囊三角，充分暴露胆囊动脉和胆囊管并离断，分离并取出胆囊，充分止血，用大量蒸馏水冲洗腹腔，放入引流管进行引流，缝合切口。

(2)对照组行四孔法LC 手术治疗：在对照组基础上，再于右侧腋前线取5 mm 切口，放入5 mm trcoar 和相应器械，其余步骤同三孔法LC。

两组术后均予补液、生命体征监测。观察切口感染、渗血、渗液情况，每隔1 d 换药1 次。对两组患者开展为期1 个月门诊的随访。

1.3 观察指标

(1) 采用酶联免疫吸附试验检测两组术前1 d、术后3 d 血清C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素-α(TNF-α) 水平：分别于术前1 d 及术后3 d 采集研究对象空腹静脉血4 mL，3 000 r/min，离心15 min，离心半径10 cm，收集上层血清，分装，-20℃保存，备用。检测血清CRP、IL-6、TNF-α 水平，严格按照试剂盒( 北京Solarbio 公司产品，批号分别为20181214，20190104，20190817) 进行操作。Multiskan FC 型酶标仪( 美国Thermo 公司产品) 检测在450 nm 处的光密度值，绘出标准曲线，根据标准曲线计算血清CRP、IL-6、TNF-α 水平；(2)比较两组手术时长、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用；(3) 比较两组术后感染、胆漏等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 进行数据分析，符合正态分布的定量资料用±s表示，组间比较采用t检验，定性资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异显著，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前1 d、术后3 d 血清CRP、lL-6、TNF-α 水平比较

与术前1 d 相比，术后3 d 两组血清CRP、IL-6、TNF-α 水 平 均 升 高(P＜0.05)；术 前1 d，两 组 血 清CRP、IL-6、TNF-α 水平差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 d，试验组血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术前1 d、术后3 d 血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比较(± s )Table 1 Comparison of serum CRP, IL-6 and TNF-α levels 1d before operation and 3d after operation between the two groups (± s )

表1 两组术前1 d、术后3 d 血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比较(± s )Table 1 Comparison of serum CRP, IL-6 and TNF-α levels 1d before operation and 3d after operation between the two groups (± s )

注：与术前1 d 相比，①P ＜0.05。

指标 术前1 d 术后3 d试验组(n=45) 对照组(n=45) t P 试验组(n=45) 对照组(n=45) t P CRP/(mg/L) 5.96±0.75 5.76±0.69 1.316 ＞0.05 36.47±6.41① 47.42±6.54① 14.643 ＜0.001 IL-6/(pg/L) 6.12±0.47 5.97±0.62 1.293 ＞0.05 90.78±0.99① 115.36±1.07① 113.112 ＜0.001 TNF-α/(pg/L) 27.43±3.24 28.07±3.37 0.918 ＞0.05 39.14±2.23① 53.54±3.32① 24.153 ＜0.001

2.2 两组手术时长、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用比较

试验组手术时长短于对照组，住院费用少于对照组(P＜0.05)；两组术中出血量、胃肠道功能恢复时间、住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组手术时长、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用比较(± s )Table 2 Comparison of operation time, intraoperative bleeding, gastrointestinal function recovery time, hospitalization time and hospitalization expenses between the two groups (± s )

表2 两组手术时长、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用比较(± s )Table 2 Comparison of operation time, intraoperative bleeding, gastrointestinal function recovery time, hospitalization time and hospitalization expenses between the two groups (± s )

组别 手术时长/min 术中出血量/mL 胃肠道功能恢复时间/h 住院时间/d 住院费用/万元试验组(n=45) 42.36±8.30 17.9 4±1.32 22.47±7.38 6.16±1.09 0.95±0.14对照组(n=45) 56.78±9.97 18.38±1.40 21.66±6.57 6.21±1.22 1.07±0.12 t 7.457 1.534 0.550 0.205 4.366 P＜0.001 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001

2.3 两组术后1 个月并发症发生情况比较

术后，试验组出现腹腔感染1 例，切口感染2 例，胆漏1 例，并发症发生率为8.88%(4 例/45 例)，对照组出现肺部感染1 例，胆漏1 例，并发症发生率为4.44%(2例/45 例)，两组并发症发生率差异不具有统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组术后1 个月并发症发生情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups one month after operation [n(%)]

3 讨 论

AC 是一种外科常见急腹症，如不及时采取有效治疗措施可能会导致胆囊积脓、胆囊积水、胆囊穿孔或胆瘘，甚至危及患者生命，严重影响患者生活质量[7]。胆囊切除术是治疗AC 的金标准，最初，由于技术水平有限，LC 被认为是AC 的相对禁忌症，但近年来，随着外科手术经验的不断累积，该项技术在AC 中的应用范围不断扩大，大量研究已证实其在AC 治疗中疗效好，安全性高，值得推广[8]。最早的LC 采用四孔法，随着外科医生LC技术水平的提高，越来越多的AC 患者接受三孔法LC 治疗。

患者接受外科手术治疗后，由于创伤导致机体免疫系统处于应激状态，免疫细胞产生大量炎症因子，不利于切口愈合。CRP 是一种急性炎症蛋白，在炎症过程中迅速增加，能够反应创伤严重程度，既往研究表明，AC 患者血清CRP 水平与疾病严重程度高度正相关[9]。TNF-α 细胞因子由单核细胞分泌，能够激活包括内皮细胞、白细胞在内的炎症细胞，介导并放大炎症反应过程[10]。有研究称血清IL-6 在外科手术中及术后升高，手术结束后其含量达到峰值[11]。本研究通过检测患者术后血清炎症因子CRP、TNF-α、IL-6 水平，比较三孔法与四孔法LC 与机体创伤程度之间的相关性，结果发现采用三孔法LC 治疗的患者术后血清CRP、TNF-α、IL-6水平低于采用四孔法LC 治疗的患者，表明三孔法LC 术后机体创伤较轻，机体炎症水平低，与既往研究一致[12]。分析原因可能是三孔法创口少于四孔法，患者创伤较轻，外界病细菌等原体感染风险较低，机体免疫应激水平低。本研究结果显示三孔法LC 手术时间短于四孔法，住院费用少于四孔法。四孔法需要在患者右侧肋缘腋后线置入直径5 cm trocar，放入弹簧抓钳，通过向上牵引胆囊底，使胆囊远离三角区，方便手术顺利进行。三孔法则无需在右侧肋缘腋后线取点，术中无需持续牵引胆囊，操作简单，同时能够减少腹部切口[13]。三孔法LC 节省器械费用和人力成本，提高了工作效率。但是由于三孔法比四孔法少一个操作孔，使得手术难度增加，实际操作过程中，需要在大量的四孔法LC 基础上不断累积经验，以提高手术的效率和准确性[14-15]。本研究发现三孔法与四孔法LC 治疗AC 术后1 个月并发症发生率差异无统计学意义，提示三孔法LC 手术不增加感染风险，安全性较高。TNF-α、IL-6 参与感染引起的炎症反应[16]，三孔法患者创伤较轻，机体炎症水平低于四孔法LC 治疗的患者，术后由TNF-α、IL-6 引起的感染风险低。

综上所述，三孔法LC 具有手术时间短，住院费用低，安全性较高、术后炎症水平低等特点，用于治疗AC 是安全性高，临床疗效好，应用价值较高。但是，本研究纳入的试验样本量较小，证据水平有限，在后续研究中需扩大样本量进行大规模、多中心临床试验来进一步验证该结论。