预见性护理对维持性血液透析患者并发症的预防作用观察

戴毅，单岩*，米爱红

(郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001；河南省直第三人民医院 血液净化中心，河南 郑州 450001)

维持性血液透析是目前治疗终末期肾脏疾病的常用手段，其治疗效果与血管通路息息相关，自体动静脉瘘在临床受到广泛关注，是尿毒症首选通路之一，能延长患者生存周期，改善生存质量，具有重要临床意义[1]。但随着透析时间的延长，并发症发生率及感染的危险性呈明显升高趋势，严重影响血液透析进程，不利于预后的改善，会进一步提高死亡率，因此给予必要护理干预能消除潜在风险，促进患者康复[2]。预见性护理是前瞻性护理模式，可以使护理人员运用护理程序进行全面综合分析判断，提前预知护理风险，及时采取有效预见性护理措施降低潜在护理风险，减少并发症的发生，促进患者康复进程，提高护理质量及满意度[3]。本研究选取河南省直第三人民医院维持性血液透析患者82 例，旨在探讨预见性护理对并发症的预防作用。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，选取2021年3月至2021年6月本院维持性血液透析患者82 例，按照随机数字表法将人群分为对照组、观察组，各41 例。其中对照组男21 例，女20 例；年龄36 ～74 岁，平均(57.85±8.01)岁；病程1 ～6年，平均(3.89±1.21)年；原发肾脏疾病：慢性肾小球肾炎22 例，高血压肾病9 例，糖尿病肾病7 例，狼疮性肾炎3 例。观察组男22 例，女19 例；年龄37 ～75 岁，平均(58.10±7.95) 岁；病程1 ～7年，平均(3.92±1.18)年；原发肾脏疾病：慢性肾小球肾炎23 例，高血压肾病10 例，糖尿病肾病6 例，狼疮性肾炎2 例。两组一般资料( 性别、年龄、病程、原发肾脏疾病) 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均因肾脏疾病行维持性血液透析≥6 个月；应用自体动静脉瘘作为透析通路；可正常沟通交流并签署知情同意书。

排除标准：全身感染性疾病；合并凝血功能障碍或其他血液疾病；精神或意识障碍无法配合检查干预；心肝肾等重要脏器功能障碍或恶性肿瘤；严重休克或贫血患者。

1.3 方法

对照组采用常规干预，护理人员展开全方位健康教育，采用发放宣传手册、口头宣教等方式，内容包括肾脏疾病知识、维持性血液透析、内瘘护理事项、个人卫生等注意事项等；与患者进行沟通交流，疏导不良情绪；定期检查血管通路，若发生出血、红热肿痛等情况及时进行干预，必要时重新造瘘；并正确按压穿刺点，做好间歇期管理，若发现并发症应及时上报，提升自护能力。

观察组在对照组基础上采用预见性护理，(1) 成立预见性护理小组：组长为护龄＞10年的主管护师，主要职责是对6 ～8 名护士成员开展培训业务技能，包括维持性血液透析、预见性护理内涵、注意事项等；(2) 通过文献询证、临床观察等手段提前预知维持性血液透析患者可能出现的并发症或不良事件，并积极采取预防措施；(3) 具体预见性护理措施：①建立患者内瘘档案，对患者内瘘可穿刺范围结合B 超进行描迹，标注内瘘血流量不足500 mL/min 区域与难穿刺区域；②应用我国学者蒲丛珊[4]等编制的自体动静脉内瘘穿刺风险评估表进行评估，穿刺失败高风险患者尽量由穿刺经验丰富护士定人穿刺；③根据患者内瘘情况，选用正确穿刺方法，如绳梯法、纽扣法，保证整条静脉血管受力均匀，穿刺点应尽量离开内瘘吻合口5 ～6 cm，针尖向吻合口方向穿刺；④加强患者个人卫生教育，要求患者穿刺前30 min 流动水清洁手臂，扣眼穿刺者加用莫匹罗星软膏软化血痂，透析结束当日穿刺点避免接触水；⑤对有透析中低血压发作史患者，避免总超滤超过干体重5%，个体化调整钠浓度曲线、超滤曲线及透析温度；⑥对于透析高钠患者应保证透析液钠浓度接近血浆钠水平，并在透析后采用0.45% 生理盐水降低血钠水平，预防失衡综合征；⑦每天对四肢及关节进行手法按摩，并采用温水泡脚、热毛巾热敷局部组织，加快血液循环，预防肌肉痉挛；⑧保证充分透析，控制血压、血红蛋白、钙磷水平达标，并进行饮食管理避免高钾或酸中毒，预防心律失常；⑨责任护士建立分管微信群，针对患者情况加强对患者及主要照顾者健康教育。

两组均护理2 个月。

1.4 观察指标

(1) 护理期间并发症，包括透析期间并发症( 透析中低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、心律失常) 和内瘘并发症( 穿刺点渗血、皮下硬结、内瘘血栓、动脉瘤样扩张、感染)。(2)护理前、护理2 个月后两组生活质量，采用生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74 评分)，包括躯体功能、心理功能、社会功能、生活状态4 个方面，每个方面0 ～100 分，评分越高，生活质量越好。(3)护理2 个月后护理满意度，采用满意度评分表评估，总分0 ～100 分，＞80 分为满意，60 ～80 分为基本满意，＜60 分为不满意。满意、基本满意计入总满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组透析期间并发症、内瘘并发症对比

观察组透析期间并发症、内瘘并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、表2。

表1 两组透析期间并发症对比[n(%)]Table 1 Comparison of complications during dialysis between the two groups [n(%)]

表2 两组内瘘并发症对比[n(%)]Table 2 Comparison of internal fistula complications between the two groups [n(%)]

2.2 两组GQOL-74 评分比较

护理前两组GQOL-74 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；护理2 个月后两组GQOL-74 躯体功能、心理功能、社会功能、生活状态等方面评分均高于护理前，且观察组高于对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组GQOL-74 评分比较(± s ，分)Table 3 Comparison of GQOL-74 scores between the two groups (± s ，points)

表3 两组GQOL-74 评分比较(± s ，分)Table 3 Comparison of GQOL-74 scores between the two groups (± s ，points)

注：与护理前同组比较，①P ＜0.05。

时间 例数 躯体功能评分 心理功能评分 社会功能评分 生活状态评分护理前观察组 41 58.69±6.23 61.23±7.10 64.85±8.17 57.26±6.69对照组 41 59.74±6.31 63.12±7.25 66.71±8.33 58.47±6.71 t 0.758 1.193 1.021 0.818 P 0.451 0.237 0.310 0.416护理2 个月后观察组 41 78.96±7.84① 81.23±7.91① 83.15±8.12① 80.96±8.41①对照组 41 69.45±7.12① 71.89±7.59① 73.69±7.67① 73.84±8.39①t 5.750 5.455 5.423 3.838 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组护理满意度比较

观察组护理满意度92.68% 高于对照组75.61%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度对比[n(%)]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [n(%)]

3 讨 论

近年来，随着终末期肾脏疾病的发病率升高，维持性血液透析在临床的使用率呈逐步升高趋势。维持性血液透析作用原理是将机体内血液引流至身体外，并通过透析设备处理，清除体内多余水分及代谢废物，从而净化血液，然后将其重新输回体内，从而维持机体酸碱与电解质平衡，自体动静脉瘘是其常见通路类型[5-6]。但治疗期间患者极易并发低血压、肌肉痉挛等透析并发症与穿刺点渗血、内瘘血栓等内瘘并发症，严重影响整个治疗进程[7-8]。因此，如何通过提高护理服务质量、预防并发症的发生、改善预后效果具有重要意义。

随着医学模式的转化，预见性护理干预在临床多科室、多种疾病中逐渐应用广泛[9]。预见性护理又称超前护理或预前护理，通过强化护理程序，能提前预知护理风险，给予针对性干预，具有针对性、目的性、全面性的特点，能优化维持性血液透析过程中的不足之处，从而提升护理服务质量[10-11]。基于此，本研究采用预见性护理，结果显示护理期间观察组透析期间并发症、内瘘并发症发生率均低于对照组(P＜0.05)，与段春兰等[12]学者研究结果具有一致性。究其原因为，预见性护理干预通过成立小组，并通过文献询证、临床观察等手段对维持性血液透析自体动静脉瘘各个环节均可能发生的并发症进行预知，并据此采取针对性、前瞻性护理措施[13]。如准确评估内瘘可穿刺范围，并对穿刺风险进行评估，严格遵守穿刺规则，保证穿刺成功率，减少多次穿刺损伤[14]；同时预见性采取控制超滤量、个体化调节透析方案对透析中低血压发生的降低，与肖光辉[15]等学者的研究结果一致。

另外，对于高钠患者给予透析液钠浓度控制，能有效减少失衡综合征的发生；并采用手法按摩四肢与关节，促进血液循环，预防患者发生肌肉痉挛；并保证合理饮食，控制基础指标在稳定水平，避免酸中毒或钾中毒，预防心律失常[16-17]。同时在内瘘的健康教育中，预见性护理其针对性和风险前置的特点可以提高患者对内瘘保护的参与度和信心，提高患者内瘘自护能力，这些和医护患协同促进血透患者“终末期生存计划”的理念相和[18]。因此，预见性护理应用于维持性血液透析自体动静脉瘘能同时减少透析期间并发症、内瘘并发症的发生。本研究结果还显示护理2 个月后两组GQOL-74 评分高于护理前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组护理满意度97.56% 高于对照组85.37%(P＜0.05)。随着社会进步发展，患者及家属对护理需求也不断提高，预见性护理通过积极预防并发症及感染情况的发生，改善患者预后效果，提高患者躯体功能、心理功能、社会功能、生活状态等方面生活质量，能在很大程度上提高患者护理满意度[19-20]。因此，相比于常规护理，预见性护理具有更好的护理效果，临床应进一步规范护理流程，积极配合疾病治疗，改善预后。

综上所述，预见性护理应用于维持性血液透析能减少并发症及感染情况的发生，提高生活质量与护理 满意度。