腹腔镜下保留后尿道及性神经的耻骨后前列腺剜除术

邹树方 李 帅 俞建军

1. 浙江省余姚市人民医院泌尿外科；2. 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科3. 浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科（浙江杭州 310003）

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性最为常见的疾病，经尿道前列腺电切汽化术（TURP）及随后兴起的各种激光剜除术现在已成为治疗BPH 的“金标准”，广泛在各级医院推广应用[1,2]。但是随着手术量的增加也发现了一些棘手的手术并发症，如尿失禁，顽固性的膀胱颈口狭窄，性功能障碍等[3]。

回顾过去我们发现九十年代曾经被我们遗忘的兴起过的开放耻骨后前列腺剜除术（Madigan 术），确实对性功能保护及控尿有效[4,5]。查阅文献资料很多施行改良Madigan 术结果显示：如果能够保留尿道粘膜，更能很好地解决尿道狭窄问题[6]，但开放手术的弊端在于暴露困难，创口大，我们认为用腔镜操作具有明显优势。我们在熟练掌握下尿路腹腔镜手术技术及积累了丰富经验的基础上，尝试将腹腔镜技术应用到大腺体BPH患者的手术治疗中，于2015 年9 月~2019 年6 月完成了23 例经腹膜外耻骨后腹腔镜下保留后尿道及性神经的大体积前列腺剜除术，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

我们通过术前评估选择前列腺体积≥80ml 的BPH 患者总共23 例。

入选标准：既往无前列腺手术史，前列腺外周带均无异常信号，尿流动力学检查均提示下尿路梗阻；

排除标准：排除前列腺癌、排除尿道狭窄、膀胱癌、尿路上皮癌等疾病。

患者年龄68~85 岁，平均75 岁，BMI(21.6±2.92)。合并高血压病12 例、糖尿病8 例、冠心病10 例、慢性支气管炎合并肺气肿6 例、脑梗死5 例、肾功能不全1例、其中合并2 种及以上疾病者12 例,17 例有急性尿潴留病史。入院后行经直肠前列腺B 超前列腺体积为（116.2±0.2）ml、残余尿量RUV（130.2±20.2）ml、国际前列腺症状评分IPSS （25.2±3.0） 分、最大尿流率MFR（4.6±1.8）ml/s。术前男性勃起功能评分国际勃起功能指数问卷-5 (IIEF-5)(15±2.8)分,术前阴茎夜间勃起功能检查（NPT）3 例患者有勃起功能障碍，勃起功能障碍率43%（10/23），前列腺特异性抗原PSA（4.01±0.08）μg／L。所有患者通过直肠指诊均未发现前列腺质硬结节。

二、手术方法

患者在气管插管全麻下，取仰卧位，消毒铺巾，留置导尿管引流。在脐下3cm 作一纵行切口，逐层分离并切开组织，用示指紧贴腹直肌后方游离出腹膜外间隙建立操作空间并置入气囊扩张，气囊注入300ml 空气即可,切口置入10mm 套管，充气建立气腹，设置气腹压力1.729kPa（13mmHg）。腹腔镜直视下检查腹膜外操作空间，于脐下两横指于左右侧腹直肌外侧缘分别置入5mm、10m 套管，于右侧髂前上棘内侧2cm 处置入5mm 套管，注意避开腹膜。首先清除膀胱前列腺表面脂肪。靠近膀胱颈口处横行切开前列腺外科包膜（图1），稍加分离即可显露包膜内增生腺体组织，沿着包膜和增生腺体之间的界线联合采用钝性分离和锐性切割的方法可逐步将两侧叶及中叶增生腺体剜除（图2）。手术过程中宜尽量保留尿道完整性，腺体剜除完毕检查如发现尿道有撕裂，则予以4-0 可吸收线缝合修补（图3）。最后用3-0 免打结倒刺缝合线将前列腺包膜切口缝合（图4）。由脐下切口置入标本袋，取出腺体并放置一根引流管，手术结束。

图1 横行切开前列腺外科包膜

图2 两侧叶及中叶增生腺体剜除

图3 予以4-0 可吸收线缝合修补

图4 3-0 免打结倒刺缝合线将前列腺包膜切口缝合

手术要点分析：

1. Trocar 位置与前列腺癌根治术相同, 可三孔或四孔, 术前常规留置导尿. 气囊扩张注入300m 空气即可,以保持膀胱颈部前方及盆底结构的完整.

2. 超声刀横形切开前列腺筋膜，切开位置靠近颈部，便于保留颈口肌肉的完整，同时保留两侧面的血管神经束，沿前列腺外科包膜钝性加锐性游离腺体，游离靠近前列腺尖端时，若暴露不满意，可在包膜横切口上中间加纵形稍切开，长度不宜直达尖端平面，以免损伤性神经。

3. 腺体最好分叶切除，一叶切除后另一叶更易剜除。若中叶突入膀胱，建议分三叶切除，先切除左右二侧叶，最后提起中叶，可清晰显示尿道，便于尿道保留。若尿道有破裂口，可用三个零可吸收线修补缝合，不建议线头尾部上Humlock。

4. 切除腺体后，连续缝合关闭横形切开之包膜。术后不必生理盐水持续膀胱冲洗。

改良Madigan 术式的优点在于： ①保留了尿道解剖结构的完整性，不损伤尿道内外括约肌，所以不易出现尿失禁和逆行射精。出现膀胱痉挛症状少而轻。②手术过程均在直视下操作，止血准确彻底，可减少术中术后出血及继发感染的发生。③未破坏膀胱颈黏膜下神经丛，从而能保持甚至改善阴茎勃起功能。④可彻底摘除腺体，防止复发。⑤大部分患者回病房后膀胱冲洗即转清，不需要持续长时间冲洗，留置尿管时间短，利于尿道功能恢复。⑥前列腺段尿道的保留，为避免术后尿道狭窄提供了解剖学基础。接受该术式的患者术后感觉舒适，排尿功能恢复满意。但也有其缺点和不足.Madigan 术式因其操作空间小，且BPH 患者前列腺被膜静脉丛瘀血而丰富，故对术者的操作技巧有较高要求。要做到细致而准确才能减少出血、避免误伤。手术野较深，耻骨后暴露欠佳，术中易损伤耻骨后静脉丛致大出血，并且该处出血较难处理。小而纤维化的前列腺较难按术式要求顺利完成切除，过度牵拉易导致膜部括约肌的损伤，引起尿控障碍。

减少术中出血要注意以下几个方面：（1）推离被膜前脂肪组织时一定要手法轻柔，因其内血管较为脆弱，容易损伤。如脂肪组织较厚、较多，可适当结扎切除，以便显露被膜。（2）切开被膜时，切缘距缝线不少于0.5 cm，以免缝线松动滑脱。（3）前列腺窝内出血尽量直视下处理。小的出血渗血直接电凝，明显出血，结扎或缝扎。有关文献显示，Madigan 术后尿道狭窄发生率约为1.8%~2.6%。原因主要有：术前或术后发生尿路感染特别是尿道内感染；术后留置尿管时间过长，刺激尿道创面致瘢痕组织增生；前列腺腺体与外科包膜粘连严重，粗暴分离，撕裂后尿道，术后形成瘢痕；长期耻骨上膀胱造瘘引流尿液，引起尿道废用性闭合。关注相关因素，进行必要的预防，定可减少该并发症的发生。

三、性功能随访

术后12 月对患者进行性功能随访，采用国际勃起功能指数问卷-5 和自制性功能障碍的电子问卷形式进行随访。

四、统计学方法

采用统计学spass23.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）的方式表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

实施该手术的23 例患者均成功，无一例中转开放手术。手术时间（96±22.8）min，术中出血（100.4±33.6）ml，切除前列腺质量（92.7±24.5）g（前列腺质量g= 前列腺体积cm*1.05）。23 例患者在术后第1 天均可下床活动，并在术后1~2d 内通气，并逐步恢复饮食。术后无膀胱冲洗，留置盆腔引流管（3.2±0.6）d，留置尿管（3.6±0.2）d，术后住院（6.6±0.2）d。所有患者在拔除尿管后均未出现尿路梗阻。随访3~12 月，无一例患者出现尿失禁、尿道狭窄、逆行射精等并发症，勃起功能障碍率8.6%（2/23），所有术前勃起功能正常的患者术后勃起功能均未受影响，1 例术前勃起功能障碍的患者术后有所改善，患者性功能在术后得到有效的保护。术后3 月患者IPSS 评分（5.8±1.7）分，MFR（18.6±2.5）ml/s，术后与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12 月男性勃起功能评分(IIEF-5)(14.2±2.4)分, 与术前相比(15±2.8分)差异无显著(P＞0.5)。

表1 陈列了患者术前、术中、术后部分临床资料，术前和术后患者IPSS、MFR、IIEF 的数据比较。

表1 前列腺增生患者术前与术后（部分）临床资料对比

讨 论

BPH 是老年男性的常见病，TURP 仍是治疗BPH的金标准，TURP 创伤小，术后恢复快，特别是适用于前列腺体积＜80mL 的BPH 患者。最新的欧洲泌尿外科指南（EAU）推荐，对于较大的前列腺增生患者，开放的单纯前列腺摘除手术（open simple prostatectomy，OSP）仍然是首先考虑的手术方式。开放手术手术视野清晰、腺体切除彻底、安全，但仍然存在创伤较大、术中出血量多和并发症多等局限性。近年各种经尿道的前列腺剜除术正在兴起,如等离子剜除,各种激光剜除等,手术时间大大缩短,腺体切除完整,术中出血少。但术后仍有少量患者出现尿失禁,尿道狭窄的并发症，并且极大多数患者术后出现勃起功能障碍,逆行射精的并发症。徐苓傈等关于经尿道前列腺电切术对大体积前列腺增生患者膀胱功能、勃起功能的影响及术后并发症的研究表明： 相对开放手术而言患者的住院时间显著短以及术中出血量明显低，但存在手术视野以及操作空间限制，对于体积较大的BPH 取出困难，手术操作较为繁琐，术后易引发一系列并发症等。腹腔镜下耻骨后保留后尿道及性神经的前列腺剜除术(改良Madigan 术), 既能完整切除腺体又可避免一系列的并发症，提高患者的生活质量[7]。Mariano 等[8]于2002 年首次报道腹腔镜下前列腺剜除术，通过数据对比，认为与传统开放式手术相比该手术方法安全、有效、尿管留置时间短、术中出血少、术后恢复快的特点；Rehman 等[9]于2005 年相继报道了经腹膜外途径的腹腔镜前列腺剜除术，通过结果对比分析作者认为该种术式可以作为治疗大腺体BPH的一种可靠的方法。Al-Aown 等[10]的研究认为选择腹腔镜技术对于体积＞80ml 的BPH 患者是相对更适合的可行的手术方式。国内邢念增等较早的开展腹腔镜下耻骨后腹膜外保留尿道的前列腺切除术，研究表明：术后可免除膀胱冲洗，病人恢复快，且能够保留顺行射精功能。郭森和权昌益[7，11]等实施腹腔镜下Madigan 前列腺剜除术治疗大体积(＞90g)前列腺的手术经验，认为手术出血量少，膀胱冲洗时间、留置引流管及尿管时间均有所缩短，所以患者的住院时间也因此减少[12,13]。本组平均手术时间（96±22.8）min 较上述报道耗时更短，可能和腺体大小、手术操作人员熟练度等有关、术中出血（100.4±33.6）ml，较上述报道少，但是平均住院时间（6.6±0.2）d 较长，可能和患者体质、年龄差异有关。本组手术所有术前勃起功能正常的患者术后勃起功能均未受影响，1 例术前勃起功能障碍患者术后性功能有所改善，无1 例出现逆行射精，患者性功能得到有效的保护，与杨飞亚、邢念增等[14]所报道的结果相同。

各种术式前列腺切除术后出现尿失禁是患者感到痛苦、难接受的并发症。高世华等[15]认为发生原因主要有以下几点：①术中操作不当，损伤外括约肌和远端尿道平滑肌纤维。②盆底肌松弛，加上增生腺体长期压迫和止血气囊置入或滑入前列腺窝压迫括约肌，使括约肌处于过度伸长状态，括约肌机能受损。③前列腺摘除术后局部炎性水肿，刺激和存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低。

尽管经尿道前列腺剜除技术现已广泛应用开展很多年，能最大限度切除腺体，同时出血少、留置尿管时间短等[16]。但对于尿道细小、无法摆放截石体位的BPH患者，腹腔镜技术提供了一种新的途径。

本组手术方法的改进和优势： ①大腺体的外科包膜和增生腺体之间的界线一般较为明显，沿该界面进行分离，以钝性剥离为主，辅以锐性切割，可以将腺体较为完整地切除，并大大减少出血量，有效避免尿道括约肌损伤。②由于是经腹膜外途径，不需切开膀胱颈，术中可最大限度保留尿道黏膜和膀胱颈的完整性，同TURP 和传统开放性手术相比可有效减少术后尿道出血，从而减少膀胱冲洗、留置尿管时间。尿道黏膜和膀胱颈的保留还有助于减轻术后排尿刺激症状，减少尿道狭窄及逆行射精等并发症的发生率。

我们认为，腹腔镜下经腹膜外途径的前列腺剜除术兼有经尿道剜除术的彻底性和腹腔镜手术的微创性的优势，同时又保留了尿道黏膜和膀胱颈的完整性，避免了性神经的损伤, 减少了术后各种并发症的发生率，其远期疗效仍需通过进一步扩大手术量、积累更多的病例进行对比研究。