Fournier 坏疽进展及治疗转归*——基于15 例患者病例分析

姜 华 张聂珂 陈恕求 许 斌 邢 利张力杰 柳 靖** 朱伟东 陈 明

1. 东南大学附属中大医院泌尿外科（南京210009）；2.东南大学医学院

Fournier 坏疽是一种急性起病、进展迅速可迅速累及外生殖器、会阴部及肛周区域组织的坏死性筋膜炎。该病由需氧菌和厌氧菌共同作用，从而导致混合感染。其发病危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、营养不良、年龄、肥胖、合并其他慢性病或恶性肿瘤等。与其他类型的坏疽类似，发生Fournier 坏疽时，炎症可沿筋膜平面及周围软组织迅速进展，早期无特异性的皮肤表现，易被临床医师所忽视[1]。若处理不及时或治疗方案选择不当极易导致病情迅速扩散，引起患者感染性休克，严重时甚至导致患者的死亡[2]。Fournier 坏疽的传统治疗策略包括：早期广泛清创引流、使用广谱抗生素抗感染、营养支持等治疗，随着临床技术的不断发展，近年来封闭负压引流技术（vacuum sealing drainage,VSD） 以及高压氧等治疗手段被越来越多的运用于该病的临床治疗中[3]。目前各种影像学技术如X 线、超声、CT、MRI 等被广泛运用于Fournier 坏疽的临床诊断[4]。

资料与方法

一、临床资料

本研究回顾性收集了东南大学附属中大医院2008年1 月1 号至2021 年6 月30 号于我科就诊并最终确诊为Fournier 坏疽的15 例患者。患者年龄范围为36-76 岁，平均年龄51 岁，均为男性患者。其中11 例患者有吸烟史，3 例患者有糖尿病病史，8 例患者有高血压病史，2 例患者有肛周感染史。15 例患者在病程早期出现阴囊、阴茎或会阴部皮肤红肿、触诊有皮温高、明显疼痛等局部症状，2 例患者出现明显渗液，8 例患者超声检查发现阴囊内有气体回声。13 例患者伴有高热等全身症状，余2 例患者在疾病早期未见明显发热、寒战症状。入院后2 日内，15 例患者均出现阴囊、阴茎及会阴部红肿面积增大、捻发感、皮肤破溃、渗液。患者影像学检查结果显示13 例患者表现为病变部位软组织积气。细菌培养结果显示15 例患者创面分泌物培养均显示有致病菌生长，其中11 例显示大肠埃希菌感染，余4 例显示金黄色葡萄球菌感染。病理检查结果提示患处有大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润。

二、方法

（一）早期清创

由于早期对该疾病认识不足，1 例患者仅行免疫球蛋白治疗，2 天后患者家属放弃治疗自动出院，其余14例患者早期行广泛切开引流，部分患者感染范围广，甚至达腰背部、下腹壁、阴囊、阴茎包皮和肛周，需要联合普外科、肛肠科、整形外科医师共同手术，手术时需要将每个感染的部位切开引流，同时收集脓液做细菌培养和药敏试验，充分清除坏死组织及失活组织至创面有新鲜血液流出的深筋膜处，同时注意保护睾丸、精索等组织，然后使用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗创面，对于深部间隙可置管冲洗。

（二）封闭负压引流

5 例患者在清创术后接受创面封闭负压引流（VSD）治疗，其具体治疗方法如下：首先对患处进行广泛多切口切开，充分清除坏死失活组织，并用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗。此后依据创面大小及形状裁剪适量VSD 敷料，填充清创后的创面及腔隙，边缘缝合固定。再使用透明膜贴覆患处，连接负压装置，选择-16.7kPa 持续负压吸引，并检查气密性。

（三）使用广谱抗生素、全身支持治疗

患者入院留取血培养或创面分泌物培养后，早期使用碳青霉烯类抗生素，待入院或清创手术中留取细菌培养结果出来后及时调整抗生素。对于有糖尿病的患者，监测血糖，在内分泌科指导下控制血糖至合理水平，有低蛋白血症的患者输注蛋白利于创面愈合。同时加强全身营养支持，积极预防下肢深静脉血栓形成。对于肛周感染患者，术后给予禁食禁水、静脉营养支持治疗。

（四）积极换药、密切监测

术后每日观察创面敷料，积极换药，换药时观察创面变化，及时去除坏死组织，必要时二次清创，使用VSD 治疗的患者注意观察敷料封闭是否良好，是否污染，用生理盐水对引流管保持持续冲洗期间要保证引流管通畅并保持负压状态，若因患者大便污染，及时更换VSD 敷料。一周左右去除创面表面VSD 敷料检查创面肉芽组织生长情况，据此决定更换VSD 敷料继续负压引流或停止负压引流清创缝合。

（五）多学科诊疗模式

成立多学科协作组，包括：感染科，重症医学科，整形外科，肛肠科，普外科，内分泌科，心血管内科，影像科等，根据患者病情变化，采取积极有效的多学科诊疗模式，其中，内分泌科、心血管内科、感染科、重症医学科保障患者围手术期全身支持，联合整形外科、肛肠科、普外科进行手术方案的选择及开展，对于需要二期皮瓣及皮片移植的患者，联合整形外科共同手术。

结 果

13 例患者治愈出院，治愈率86.67%，1 例患者死亡，1 例患者拒绝继续治疗自动出院。3 例患者行阴茎植皮术，8 例行阴囊成形术。1 例患者行阴囊切开引流术及右侧腰背部切开引流术（图1），术后右侧腰部创面愈合良好，普外科行 “右侧腰部II 期缝合术”，同时我科再次行 “阴囊清创术”，并逐渐拔除部分引流。

图1 A：右侧腰背部切开引流术后换药，B：阴囊切开引流、VSD 引流，C：VSD 引流后创面。

2 例患者行阴囊扩大清创术及睾丸切除术（图2），术后每日双氧水、生理盐水冲洗换药并逐步拔除引流。

图2 A：阴囊清创引流、睾丸切除术，B：清创术后换药创面

大部分患者出院后继续随访至少3 个月，创面愈合良好（图3）。

图3 病变愈合过程：A：发病时，B：清创后每日换药，C：初步愈合，D：完全愈合

接受阴茎或阴囊植皮的患者中有8 例植皮术后手术切口I 期愈合，余3 例患者植皮手术区域出现感染、坏死及渗液，经每日换药及冲洗消毒后达到II、III 期愈合。除去1 例死亡患者及1 例自动出院患者之外，所有患者的住院时长为10-56d，平均住院时长为27.6d。5 例接受VSD 治疗患者中1 例患者接受3 次VSD 治疗，3例接受1 次，1 例接受2 次，其住院时长为15-42d，平均住院时长为24d。10 例未接受VSD 治疗的患者，除去1例死亡患者及1 例自动出院患者之外其余8 例患者的住院时长为10-56d，平均住院时长为29.8d。死亡患者至我科就诊前因 “发热伴右腰背部疼痛” 于当地医院就诊，并诊断为 “急性阑尾炎”，予以抗炎等对症处理后症状加重，后转至我科就诊。患者入院后查体可见会阴部明显肿胀，阴囊皮肤破溃，睾丸外露，渗液明显。立即予以会阴部坏死组织清创及引流，每日伤口冲洗换药，患者病情未见明显改善，于入院两日后死亡。

讨 论

Fournier 坏疽最初是以法国皮肤病及性病专家Alfred Fournier 命名的，是一种起病急、进展快的坏死性筋膜炎，因此可迅速累及外生殖器、会阴部及肛周组织。其临床发病率较低，且多见于男性，也有极少数女性及儿童发病[5]。Fournier 坏疽常见的危险因素包括高血压、糖尿病、营养不良、年龄、饮酒、肥胖、恶性肿瘤等。另外患有肛周疾病人群，其发病率明显高于普通人群。全身健康状况较差人群，其Fournier 坏疽发病率较普通人群也有所升高，如慢性肾功能不全、慢性肝病及免疫系统疾病等[3]。合并流产、外阴切开、子宫切除术、外阴脓肿的女性患者，其Fournier 坏疽发病率也有所升高[6]。依据现有研究结果，Fournier 坏疽的临床死亡率仍然处于较高水平，约20-40%[7]。

Fournier 坏疽致病菌包括多种需氧菌和厌氧菌，如葡萄球菌、链球菌、肠球菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌以及专性厌氧菌，另外真菌也可导致该病的发生。其临床表现可分为局部症状和全身症状。局部症状常表现为病变部位发热、剧烈疼痛、肿胀、红斑和皮肤紧绷感。全身症状常表现为发热、呼吸急促、心动过速、全身炎症反应综合征[8]。若处理不及时或者治疗不得当，部分患者可进展为败血性休克并最终导致多器官衰竭。Fournier坏疽患者通常死于严重脓毒症及其并发症，包括代谢性酸中毒、急性肾衰、凝血功能障碍和糖尿病酮症酸中毒[9]。

Fournier 坏疽的临床诊断较为依赖影像学检查，包括X 线、超声、CT 和磁共振等技术。感染部位软组织肿胀是该病的早期临床表现之一，在X 线上可表现为覆盖在阴囊或会阴上的线状透光条纹，但是并非所有的患者都会出现该影像学表现。超声可用于鉴别Fournier坏疽与其他可引起相似临床表现的疾病，如睾丸炎、附睾炎、阴囊脓肿和嵌顿腹股沟疝等[10]，部分患者就诊时仅行超声检查提示气体回声应引起超声科及临床医生的足够重视。CT 对于疾病进展的评估和确诊都有很大的帮助，且CT 对于Fournier 坏疽的诊断效果优于X 线和超声[11]。Fournier 坏疽的典型CT 表现为不对称筋膜增厚、皮肤增厚、软组织和脂肪融合（图4）。磁共振成像(MRI)提供更好的软组织对比和分辨率，有其诊断优势。在本研究中对患者进行CT 检查，结果如图4 所示：腹壁，双侧精索双侧阴囊积液积气（图中箭头所指）。

图4 发病时CT 影像

MRI 较超声和CT 更精确地显示感染扩展到会阴、臀部、筋膜平面和腹壁，并能提供肛周瘘管和脓肿的更多细节[12]。当超声或CT 结果不明确或不确定时，可选择MRI 作为诊断方式。在晚期病例中，MRI 可以显示感染的原始部位，识别感染来源，有助于外科医生进行充分的手术清创，以获得更好的治疗效果，防止复发。

Fournier 坏疽的临床治疗可分为基础治疗、抗生素治疗、手术治疗和局部治疗。其中基础治疗包括早期及时彻底的清创引流，创面冲洗换药等，抗生素治疗一般应在早期联合使用广谱抗生素控制感染。手术治疗也应在病程早期进行，包括清创和引流，广泛切除坏死组织，部分病情严重患者还应进行睾丸切除术、结肠造口术和经皮耻骨上膀胱造口术。局部治疗一般是指局部使用相关药物促进伤口愈合，包括生理盐水冲洗创面，次氯酸盐或冻干胶原酶进行创面清创等。

VSD 技术促进患处愈合机制如下： 首先可通过负压吸引促进细胞分泌促进创面愈合的细胞因子，此外负压吸引从创面吸除渗出液，有利于维持创面液体平衡。其次负压吸引可清除创面坏死组织，减少创面细菌数量，减轻创面水肿，改善创面淋巴引流[13]。本中心采用该方案治疗的Fournier 坏疽患者的平均住院日明显短于未接受该治疗方法患者的平均住院日，与传统方法相比，VSD 在治疗Fournier 坏疽方面具有一定的优势，虽然VSD 装置价格较为昂贵，但是由于缩短住院时间，减少换药次数及材料，降低抗生素的使用频次及使用量等优点，医疗成本并未显著增加，封闭式负压吸引有利于提高Fournier 坏疽的治愈率。

本中心接受传统治疗方案的患者，其平均住院日为29.8 天，接受VSD 治疗的患者其平均住院日为24天，明显短于接受传统治疗方案的患者的平均住院日。在临床实施过程中，患者及患者家属对于VSD 技术的接受度较高，患者总体治疗费用较传统治疗方法无明显增加。本研究回顾性分析了在本中心接受治疗的15例Fournier 坏疽病例，通过比较不同的治疗方式的住院日及创面愈合情况，最终证实与传统治疗方案相比，VSD 技术在治疗Fournier 坏疽方面具有一定的优势。对于临床的治疗工作具有一定的指导和借鉴意义。但本研究仍然具有一些不足之处，纳入研究的样本量较小，随访时间较短，且为单中心研究，因此进一步扩大样本量，进行多中心研究是很有必要的。